陳玲

[摘要] 目的 觀察補陽還五湯對腦卒中后膝反張中長期的療效。 方法 將60例經(jīng)中醫(yī)辨證屬氣虛絡(luò)瘀證的腦卒中后膝反張患者，按照用藥時間分成2個月組（A組）、4個月組（B組）、6個月組（C組），每組20例。在均施行神經(jīng)內(nèi)科治療和運動療法的基礎(chǔ)上，按照各組相應(yīng)的治療時間予補陽還五湯，各組記錄并觀察指標(biāo)至第6個月。療效觀察指標(biāo)：①膝關(guān)節(jié)最大伸直度測定；②改良Fugl-Meyer評定（FMA）下肢運動功能。 結(jié)果 第4個月及第6個月三組間觀察指標(biāo)有顯著差異（P<0.05），第6個月C組的效果優(yōu)于B組和A組（P<0.05）。 結(jié)論 長期應(yīng)用補陽還五湯不僅能改善腦卒中后膝反張的情況，而且能更好地維持中短期的治療效果，為指導(dǎo)臨床康復(fù)提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 補陽還五湯；腦卒中；膝反張；中長期療效；中醫(yī)康復(fù)

[中圖分類號] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）16-0106-03

[Abstract] Objective To observe the long-term effect of Buyang Huanwu decoction on genu recurvatum after stroke. Methods 60 patients with genu recurvatum after stroke who belonged to Qi deficiency and Blood stasis type by Chinese medicine dialectical were divided into two-month group（group A）， 4-month group（group B） and 6-month group（group C） according to the time of treatment， with 20 patients in each group. The patients of the three groups were given Buyang Huanwu decoction according to the corresponding treatment time of each group， based on the implementation of neurological treatment and exercise therapy. The indicators of the three group were recorded and observed to the sixth month. The indicators of the efficacy were observed as follows： ①determination of the knee max straightening angle；②improved Fugl-Meyer assessment（FMA） for lower limb motor function. Results There was significant difference among the three groups at fourth month and sixth month（P<0.05）. The effect of group C was better than that of group B and group A at sixth month（P<0.05）. Conclusion The long-term application of Buyang Huanwu decoction can not only improve the genu recurvatum after stroke， but also can maintain the short and medium term treatment effect well， which provides the reference for guiding clinical rehabilitation.

[Key words] Buyang Huanwu decoction； Stroke； Genu recurvatum； Medium and long term effect； Chinese medicine rehabilitation

研究發(fā)現(xiàn)約有40%～60%的腦卒中患者在行走時存在膝過伸[1]，其康復(fù)效果影響患者后期步行功能的穩(wěn)定性，也決定著患者的跌倒風(fēng)險。因此，針對腦卒中患者膝反張的問題進(jìn)行康復(fù)也是目前研究的焦點之一。因其中長期的康復(fù)治療觀察鮮有報道，補陽還五湯可增加人體腦組織的局部血流量，抑制血小板聚集，減輕氧化應(yīng)激損傷。因此，本研究觀察補陽還五湯對腦卒中后膝反張中長期的療效，為指導(dǎo)臨床康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月～2016年6月我院康復(fù)科經(jīng)中醫(yī)辨證屬氣虛絡(luò)瘀證的腦卒中后膝反張患者[2]60例，按治療時間分成2個月組（A組）、4個月組（B組）、6個月組（C組），每組20例。其中，男42例，女18例，平均年齡（61.2±8.1）歲。腦梗死58例，腦出血2例，右側(cè)偏癱38例，左側(cè)偏癱22例，平均病程（14.9±6.0）周。三組在年齡、性別、病程等方面比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)學(xué)：60例腦卒中患者臨床均確診為腦出血或腦梗死，均經(jīng)CT或MRI檢查，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷要點中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②中醫(yī)學(xué)：符合新世紀(jì)第二版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)診斷依據(jù)，且屬恢復(fù)期辨證分型屬氣虛絡(luò)瘀證[2]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)[4]

①單側(cè)肢體偏癱并可站立的首次發(fā)病或既往有發(fā)病但無后遺癥者；②能夠理解治療師的基本指令，無嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和感覺性失語；③同意簽署知情同意書并能長期配合治療者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)[4]

①嚴(yán)重的心、腦、腎疾病和重度營養(yǎng)不良；②惡性腫瘤及惡性進(jìn)行性高血壓者；③有嚴(yán)重影響下肢感覺、運動的其他疾??；④嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙；⑤既往癡呆病史。

1.5材料

1.5.1 藥物及煎服方法 補陽還五湯[5]組成：黃芪60 g，赤芍20 g，川芎12 g，歸尾12 g，桃仁12 g，紅花10 g，地龍15 g。分批購于沈陽天益堂藥房，經(jīng)水煮3次，過濾后裝瓶冷藏。每日1劑，入院第2天開始給藥，每日1次，A組給藥2個月，B組給藥4個月，C組給藥6個月，各組均每個月停服1周。

1.5.2 康復(fù)器材 以我院現(xiàn)有設(shè)備為主，包括運動療法床、平行杠、矯姿鏡、康復(fù)用上下階梯、減重儀和慢速跑臺等。

1.6 方法

所有符合要求的入選患者在第1周進(jìn)行初期評估，其后每個月進(jìn)行中期評估。各組均施行康復(fù)訓(xùn)練6個月，由運動療法師進(jìn)行指導(dǎo)，每次40 min，每日1次，每周5次。下肢綜合訓(xùn)練，主要包括：①等長收縮訓(xùn)練配合強化分離運動[6]；②選擇性股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練，配合其他常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，增強腦卒中膝反張患者伸膝0°～15°時的控制能力[7]；③仰臥位、立位的穩(wěn)定性逆轉(zhuǎn)和節(jié)律性穩(wěn)定訓(xùn)練[8]；④膝關(guān)節(jié)彈力繃帶包扎。

補陽還五湯按照2個月（A組）、4個月（B組）、6個月（C組）的時間給藥口服，每日1劑，各組均每個月停服1周。

1.7 康復(fù)效果評定

康復(fù)效果評定前，各組的評定內(nèi)容和結(jié)果有可比性。入選患者第1周進(jìn)行初期評估，治療期間，每個月進(jìn)行1次中期評價，調(diào)整和修訂現(xiàn)有的康復(fù)治療計劃，治療期結(jié)束后進(jìn)行末期評估。

評估依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)最大伸直度測量[9-10]：患者側(cè)位放射線片，股骨大轉(zhuǎn)子與外踝之間連線經(jīng)過Ludlof三角形前方者，測出股骨長軸與脛骨長軸所行成的角度（大于5°判定為膝反張）。改良FMA評定下肢運動功能：依據(jù)量表逐項進(jìn)行并記錄。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，多組間計量資料比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

C組在第6個月時，總體康復(fù)治療效果（各組膝關(guān)節(jié)最大伸直度比較、各組FMA評定）較A組和B組顯著（P<0.05），見表1、2。說明長期應(yīng)用補陽還五湯不僅能改善腦卒中后膝反張的情況，而且能更好地維持中短期的治療效果，為指導(dǎo)臨床康復(fù)提供參考依據(jù)。

3討論

膝反張在腦卒中偏癱患者的康復(fù)中很常見，對患者的日常生活質(zhì)量影響很大。清代醫(yī)家王清任的補陽還五湯對腦血管病所致的偏癱及后遺癥具有很好的療效?，F(xiàn)代藥理研究表明該方中君藥黃芪含有的成分可以對腦卒中后遺癥起到治療和緩解的作用?，F(xiàn)代康復(fù)研究文獻(xiàn)中，針對腦卒中后偏癱和偏癱后膝反張等方面的康復(fù)研究很多，康復(fù)手段也不少，但針對膝反張康復(fù)中長期療效的觀察鮮有報道。因此，本研究觀察補陽還五湯對腦卒中后膝反張中長期的療效，希望為臨床康復(fù)提供參考依據(jù)。

目前研究認(rèn)為，膝反張的發(fā)生主要與本體感覺障礙、股四頭肌肌無力或痙攣、小腿三頭肌痙攣、初次負(fù)重站立時間過早、站立時間減少導(dǎo)致膝反張相關(guān)[11]；同時也認(rèn)為，盡早采取有效的康復(fù)措施可降低膝反張的發(fā)生率[12，13]。補陽還五湯君藥黃芪具有補氣升陽、大補脾胃元氣的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，方藥中黃芪具有抗缺氧化作用和神經(jīng)保護作用。動物試驗表明，其通過抗氧化作用直接保護神經(jīng)元細(xì)胞，可促進(jìn)體外培養(yǎng)的神經(jīng)干細(xì)胞增殖和分化[14]，同時對腦卒中這種長期缺乏運動、衰老等因素有關(guān)導(dǎo)致的肌肉力量減弱療效比較顯著。其作用機制與黃芪有效成分中的黃芪多糖增強肌肉中骨骼肌細(xì)胞對其游離脂肪酸的攝取和利用、促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞的生長和代謝有關(guān)[15]。且黃芪的水煎液可以有效地抗運動性疲勞，因此可較好地改善人體肌肉的持續(xù)性運動功能。使用含有黃芪的中醫(yī)中藥方劑結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的康復(fù)治療手段解決偏癱患者后期康復(fù)中所遇到的各種問題在文獻(xiàn)的報道中也很常見。

雖然目前研究很多，但是針對膝反張康復(fù)中長期療效的觀察還鮮有報道，可能與康復(fù)治療過程的長期性及腦卒中偏癱患者的依從性、經(jīng)濟能力等因素有關(guān)。我們在實際的臨床工作中，經(jīng)常遇到中斷現(xiàn)有的康復(fù)治療后又再次繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)的患者，當(dāng)這部分人群回歸后，經(jīng)重新評估發(fā)現(xiàn)，原有康復(fù)效果沒有得到很好的保持，有的甚至有明顯退步。為觀察補陽還五湯對腦卒中后膝反張中長期的療效，也為給臨床康復(fù)提供參考依據(jù)，本文選取我院康復(fù)科收治的可以長期堅持康復(fù)治療、依從性較好、可以簽署知情同意書、可以較好地配合本研究的患者，觀察補陽還五湯對腦卒中后膝反張中長期的療效。通過研究發(fā)現(xiàn)，同給藥2個月和給藥4個月組相比較，堅持服用藥物6個月，既很好地改善腦卒中偏癱患者的膝反張情況，又很好地維持早期服用藥物帶來的療效。因此，我們認(rèn)為，長期應(yīng)用補陽還五湯不僅能改善腦卒中后膝反張的情況，而且能更好地維持中短期的治療效果，為指導(dǎo)臨床康復(fù)提供了參考依據(jù)。

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（收稿日期：2017-03-21）