郭艷杰　張東偉　李偉杰　劉麗媛

[摘要]目的 探討曲美他嗪或尼可地爾對PCI相關(guān)心肌損傷的保護(hù)作用。方法 選取行PCI的冠心病患者126例，在術(shù)前48h隨機(jī)分為曲美他嗪組、聯(lián)合用藥（曲美他嗪+尼可地爾）組、尼可地爾組和對照組，對照組接受他汀類藥物、氯吡格雷、β受體阻滯劑等常規(guī)治療，并行PCI治療。聯(lián)合用藥組在對照組方案的基礎(chǔ)上，于PCI術(shù)前48h開始口服曲美他嗪20mg，3次/日及尼可地爾5mg，3次/日。曲美他嗪組患者于術(shù)前48h口服曲美他嗪20mg，3次/日。尼可地爾組患者于術(shù)前48h口服尼可地爾5mg，3次/日。四組均服藥至術(shù)后24h。檢測各組PCI術(shù)前及術(shù)后12h、18h、24h的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）。結(jié)果對照組術(shù)后18h的CK-MB水平明顯高于術(shù)前（P<0.05）。聯(lián)合用藥組、曲美他嗪組和尼可地爾組PCI術(shù)后12h、18h、24h的cTnI水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；術(shù)后12h、18h及24h聯(lián)合用藥組與曲美他嗪組及尼可地爾組cTnI水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論曲美他嗪或尼可地爾對PCI心肌損傷都有一定的心肌保護(hù)作用，但聯(lián)用曲美他嗪和尼可地爾的效果與單獨使用曲美他嗪或尼可地爾時沒有顯著差異。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；曲美他嗪；尼可地爾；心肌保護(hù)；心肌損傷

中圖分類號：R814.4；R542.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-816X（2017）03-0179-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.06

冠心?。–oronary heart disease）是一種由冠狀動脈器質(zhì)性狹窄或阻塞導(dǎo)致供血不足而引起的心肌功能障礙或器質(zhì)性病變，是最常見的心臟疾病。目前治療冠心病最常用的方法是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（per-cutaneous coronary intervention，PCI），雖然隨著PCI技術(shù)不斷發(fā)展成熟，但是球囊擴(kuò)張、指引導(dǎo)絲、支架脫落等情況的發(fā)生仍會對PCI患者造成心肌損傷。尼可地爾是治療冠心病、心絞痛的常用藥物，能阻止細(xì)胞內(nèi)鈣離子游離，增加細(xì)胞膜對鉀離子的通透性，擴(kuò)張冠狀血管。曲美他嗪能降低血管阻力，增加冠狀動脈血流量及周圍循環(huán)血流量，促進(jìn)心肌代謝及心肌能量的產(chǎn)生，已有研究表明曲美他嗪能減少PCI造成的心肌損傷。本研究通過觀察預(yù)防性口服常規(guī)劑量曲美他嗪或尼可地爾對PCI相關(guān)心肌損傷的保護(hù)作用，比較兩藥單獨服用及聯(lián)合服用時對PCI患者的相關(guān)心肌損傷的保護(hù)作用。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2014年1月至2015年12月在我院心內(nèi)科行PCI的126例冠心病患者，男89例，女37例，年齡45～70歲，平均（55.36±10.22）歲。在術(shù)前48h隨機(jī)分為曲美他嗪組31例、聯(lián)合用藥（曲美他嗪+尼可地爾）組34例、尼可地爾組29例和對照組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PCI術(shù)前未服用曲美他嗪、尼可地爾；（2）PCI術(shù)前心肌酶和肌鈣蛋白為正常水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)中出現(xiàn)邊支閉塞。各組患者年齡、性別均無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究均獲得受試者知情同意，并獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法：對照組接受阿司匹林、他汀類藥物、氯吡格雷、β受體阻滯劑等常規(guī)治療，并行PCI治療。聯(lián)合用藥組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，于PCI術(shù)前48h開始口服曲美他嗪20mg，3次/日及尼可地爾5mg，3次/日。曲美他嗪組患者于術(shù)前48h口服曲美他嗪20mg，3次/日。尼可地爾患者于術(shù)前48h口服尼可地爾5眥，3次/日。四組均服藥至術(shù)后24h。檢測各組PCI術(shù)前及術(shù)后12h、18h、24h的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTnI）。另記錄PCI術(shù)中累及血管數(shù)、膨脹時間、支架數(shù)等相關(guān)情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 19.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采取獨立樣本檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采取x²檢驗，各組不同時間點的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1PCI治療相關(guān)情況比較：四組患者在PCI治療中累及血管、總膨脹時間、平均支架數(shù)等方面差異均不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2四組患者PCI前后CK-MB、cTnI水平變化比較：

2.2.1四組患者PCI術(shù)后12h、18h、24h的CK-MB水平均較術(shù)前增高，但各個時間點CK-MB水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組術(shù)后18h的CK-MB水平明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2.2對照組術(shù)后12h、18h、24h的cTnI水平與術(shù)前比較，均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；曲美他嗪組術(shù)前和術(shù)后12h、18h、24h的cTnI水平與尼可地爾組cTnI水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合用藥組、曲美他嗪組和尼可地爾組PCI術(shù)后12h、18h、24h的cTnI水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；術(shù)后12h、18h及24h聯(lián)合用藥組與曲美他嗪組及尼可地爾組cTnI水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

3討論

PCI是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)等方法疏通狹窄的冠狀動脈管腔，從而解除動脈狹窄，改善心肌供血的治療方法，是目前臨床上治療冠心病的有效手段，在應(yīng)用以來顯著降低了患者的死亡率。雖然PCI治療常伴隨有并發(fā)癥，但是其發(fā)生率在治療手段和儀器設(shè)備不斷改進(jìn)之后呈逐年下降的趨勢，然而PCI治療仍然會導(dǎo)致一定程度的心肌損傷，其表現(xiàn)為CK-MB、cTnI等的升高。PCI術(shù)后造成的心肌損傷一般被認(rèn)為與下面幾個原因相關(guān)：被血栓閉塞一段時間的血管再開時，發(fā)生了缺血再灌注損傷；支架導(dǎo)入或釋放時，會短暫阻塞冠狀動脈以至于造成血流不暢；支架導(dǎo)入時，球囊擴(kuò)張血管壓力過大或者持續(xù)時間過久，造成心肌細(xì)胞損傷；冠狀動脈內(nèi)存在較為嚴(yán)重的血栓栓塞，導(dǎo)致血栓出現(xiàn)支架內(nèi)，此外，PCI造成的損傷部位常見于冠狀動脈血管遠(yuǎn)端閉塞及側(cè)分支血管閉塞，CK-MB，cTnI等水平一般在植入后6h上升，并在18h時達(dá)到峰值。為了改善這PCI導(dǎo)致的心肌損傷問題，臨床研究人員發(fā)現(xiàn)了曲美他嗪具有一定的心肌保護(hù)作用，這一保護(hù)作用被認(rèn)為與改善心肌細(xì)胞能量代謝、減少梗死發(fā)生后的血液再灌注損傷等機(jī)制有關(guān)，對于尼可地爾的研究雖然不多，但是有研究人員認(rèn)為尼可地爾可以通過抑制鈣離子超載、抑制血小板聚集等作用保護(hù)PCI患者的心肌細(xì)胞。此前的相關(guān)研究基本上都選擇了注射劑型來進(jìn)行實驗，本研究中進(jìn)行了較少有報道的常規(guī)劑量口服給藥方式的研究，此外，本研究發(fā)現(xiàn)，患者于PCI術(shù)前按常規(guī)劑量口服曲美他嗪或者尼可地爾均有防止心肌損傷的作用，這兩種藥物的效果在本實驗的觀察中未顯示出有統(tǒng)計學(xué)意義，并且單獨使用這兩種藥物中的任意一種與兩者連用的心肌保護(hù)效果沒有顯著差異，同時使用這兩種藥物并未對PCI患者的心肌細(xì)胞形成更有效的保護(hù)。在本研究中，對照組術(shù)后18h的CK-MB水平明顯高于術(shù)前；聯(lián)合用藥組、曲美他嗪組和尼可地爾組PCI術(shù)后12h、18h、24h的cTnI水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后CK-MB和cTnI水平在18h時達(dá)到峰值，與文獻(xiàn)研究一致，而且對照組在植入后的CK-MB和cTnI水平均高于植入前。可以看出單獨口服曲美他嗪也有一定的效果，我們認(rèn)為這些效果主要是由于尼可地爾抑制了細(xì)胞內(nèi)TNF-α，IL-6等炎癥因子的表達(dá)，曲美他嗪能夠減少心肌細(xì)胞受損時的中性粒細(xì)胞聚集，也對炎癥的發(fā)生起了一定的抑制作用。這兩種藥物抑制炎癥發(fā)生的作用應(yīng)該是其能夠減少PCI術(shù)后心肌損傷的原因之一，具體的機(jī)制我們?nèi)詴^續(xù)探究。

綜上所述，尼可地爾和曲美他嗪作為兩種能夠有效治療冠心病，并且在PCI患者的恢復(fù)中發(fā)揮心肌保護(hù)作用的藥物，聯(lián)用與單獨使用無統(tǒng)計學(xué)差異。關(guān)于二者聯(lián)用是否有其交叉機(jī)制，仍需后續(xù)研究驗證。此外，尼可地爾和曲美他嗪對于PCI術(shù)后的炎癥抑制作用，也值得臨床人員做進(jìn)一步的探討。