鄭宏健　祝長(zhǎng)芝

[摘要]目的探討厄貝沙坦聯(lián)合胺碘酮對(duì)慢性心力衰竭（congestive hearts failure，CHF）的P波離散度與陣發(fā)性心房顫動(dòng)的影響。方法選取90例CHF患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各45例，兩組均給予CHF基礎(chǔ)用藥，對(duì)照組在其基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用胺碘酮治療，療程6個(gè)月，比較兩組治療前后P波離散度及陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)生情況。結(jié)果兩組治療后與治療前比較P波最大值及P波離散度降低，而觀察組治療后與對(duì)照組治療后比較上述指標(biāo)改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后與治療前比較左心室舒張期內(nèi)徑（LVDd）降低，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）升高，而觀察組更加顯著，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后與治療前比較心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)及心房顫動(dòng)發(fā)生率降低，而觀察組更加顯著，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論厄貝沙坦聯(lián)合胺碘酮治療CI-IF能夠降低P波離散度，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，降低陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)生頻率。

[關(guān)鍵詞]厄貝沙坦；胺碘酮；慢性心力衰竭；P波離散度；陣發(fā)性心房顫動(dòng)

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.7⁺5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816x（2017）03-0182-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.07

慢性心力衰竭（CHF）作為臨床上一類(lèi)發(fā)病率較高的心血管疾病，主要是由于心肌病變以及心排量無(wú)法達(dá)到機(jī)體代謝的正常需求，從而導(dǎo)致器官以及組織血液灌注不足。大量資料顯示，該病在發(fā)生發(fā)展期間多伴隨著不同程度的陣發(fā)性心房顫動(dòng)，進(jìn)一步加重心功能惡化，影響病情轉(zhuǎn)歸。胺碘酮作為一種Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，能夠明顯延長(zhǎng)心房的電位時(shí)間，但單獨(dú)使用的效果較差，多配合應(yīng)用厄貝沙坦能有效降低心房顫動(dòng)，改善電重構(gòu)，以發(fā)揮更高的療效[3l。我們?cè)贑HF的治療過(guò)程中聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮與厄貝沙坦，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選取我院2014年5月至2016年5月收治的90例CHF患者，均合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)，在過(guò)去1年內(nèi)至少發(fā)生5次以上，每次發(fā)作時(shí)間﹤48h，符合《心肌病診斷與治療建議》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，行動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心功能檢查后確診，排除了急性心肌梗死、肝腎功能障礙、甲狀腺功能異常、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及胺碘酮及厄貝沙坦服藥禁忌證者，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各45例。對(duì)照組中男25例，女20例，年齡50～71歲，平均（61.93±2.45）歲；病程為1～8年，平均（4.12±1.22）年；按照NYHA心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)7例。觀察組中男23例，女22例，年齡51～70歲，平均（62.52±2.95）歲；病程為2～7年，平均（4.29±1.33）年，按照NYHA心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)8例。兩組一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。全部患者均簽署了關(guān)于本次試驗(yàn)的知情同意書(shū)，試驗(yàn)符合醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2治療方法：兩組均給予CHF基礎(chǔ)用藥，即根據(jù)患者病情給予β受體阻滯劑、利尿劑等。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予厄貝沙坦（上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000546），每日150mg，連續(xù)使用1周后，用藥劑量減少至每日75mg。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用胺碘酮治療（賽諾菲安萬(wàn)特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H1993254），首周劑量為每日600mg，第2周劑量減少至每日400mg，第3周劑量減少至每日200mg。兩組均持續(xù)治療6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組治療前后P波離散度及陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)生情況。P波離散度測(cè)量方法為：全部患者維持竇性心律時(shí)給予12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查，將走紙速度設(shè)置在50mm/s，增益20mm/mV。指派專(zhuān)人給予超聲心動(dòng)圖檢查，記錄左心室舒張期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVDd）、室間隔厚度（interventricular septtm thickness diastolic，IVSTd）、左心室后壁厚度（1eft ventricular posterior wall thicknessat end-diastole，LVPWTd）和左心室射血分?jǐn)?shù)（1eft ven-tricular ejection fraction，LVEF），根據(jù)Devereux公式計(jì)算左心室重量指數(shù)（1eft ventricular mass index，LV-MI）。同時(shí)記錄兩組患者心房顫動(dòng)發(fā)生的次數(shù)及持續(xù)性心房顫動(dòng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 18.0版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后P波最大值及P波離散度比較：兩組治療前P波最大值及P波離散度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后與治療前比較P波最大值及P波離散度降低，觀察組治療后與對(duì)照組治療后改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后LVDd、LVEF及LVMI測(cè)值比較：兩組治療前比較LVDd、LVEF及LVMI測(cè)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后與治療前比較LVDd降低，LVEF升高，治療后觀察組與對(duì)照組比較改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后LVMI比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組治療前后陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)生情況比較：兩組治療前心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)以及心房顫動(dòng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后與治療前比較心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)以及心房顫動(dòng)發(fā)生率降低，觀察組改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

陣發(fā)性心房顫動(dòng)作為較常見(jiàn)的心律失常，可明顯降低心室的充盈度，從而減少心臟的射血量，當(dāng)CHF合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)可進(jìn)一步加重病情，經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，持續(xù)性心房顫動(dòng)的發(fā)生發(fā)展可受到CHF所致的廣泛心肌間質(zhì)纖維化影響，且CI-IF病情的輕重可受到心臟功能、心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)以及發(fā)作持續(xù)時(shí)間所影響，原因是當(dāng)CI-IF進(jìn)展時(shí)可帶來(lái)心臟結(jié)構(gòu)以及電活動(dòng)方面的異常改變，包括心房不應(yīng)期縮短、左心室功能減退等，反過(guò)來(lái)增加心房顫動(dòng)發(fā)生次數(shù)。因此，對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)采取積極有效的預(yù)防及控制措施可作為治療CHF的關(guān)鍵。P波離散度能夠準(zhǔn)確地反映出心電圖各導(dǎo)聯(lián)之間P波時(shí)限的變異程度，同時(shí)也能夠體現(xiàn)出心房的負(fù)極的非均質(zhì)性，具有較高的敏感度及特異度。有研究報(bào)道指出，陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者與正常人相比發(fā)作次數(shù)會(huì)明顯增加，利用P波離散度進(jìn)行檢測(cè)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率也高達(dá)85%以上，證實(shí)了該指標(biāo)的可靠性。

厄貝沙坦作為一類(lèi)應(yīng)用較為廣泛的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，其主要作用是通過(guò)對(duì)蛋白產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，對(duì)磷脂酶C進(jìn)行激活，從而引起心肌電的重構(gòu)，在改善CHF心室重塑方面具有重要的意義。CHF患者的腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)存在過(guò)度激活，表現(xiàn)為血管緊張素水平異常升高，并對(duì)纖維細(xì)胞的增生產(chǎn)生介導(dǎo)刺激的作用，使得膠原酶的活性明顯降低，從而引起心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)。另外，血管緊張素還可對(duì)鳥(niǎo)苷酸結(jié)合的調(diào)節(jié)蛋白產(chǎn)生激活作用，增加內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放鈣的量，從而進(jìn)一步加重心肌重構(gòu)。此時(shí)厄貝沙坦則顯著除了良好的改善心室重塑以及電重構(gòu)的作用。胺碘酮作為一種Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，能夠明顯延長(zhǎng)心房以及心室肌的動(dòng)作電位時(shí)間及有效期，在降低竇房結(jié)頻率方面具有重要的作用，二者聯(lián)合應(yīng)用能夠進(jìn)一步減少陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)作，緩解癥狀與體征。

本次研究結(jié)果顯示，兩組治療后與治療前比較P波最大值及P波離散度降低，LVDd降低，LVEF升高，心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)以及心房顫動(dòng)發(fā)生率降低，而觀察組改善更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示厄貝沙坦聯(lián)合胺碘酮治療CHF能夠有效降低P波離散度，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，能夠明顯降低心房顫動(dòng)的發(fā)生頻率，改善臨床癥狀及體征，與張承中研究報(bào)道基本一致。綜上所述，厄貝沙坦聯(lián)合胺碘酮治療CHF的效果顯著，但由于本次試驗(yàn)樣本量有限，有待進(jìn)一步深入分析以得出更加精確的結(jié)論。