馮瑋　王凱　蔣峻

[摘要]目的比較磁導(dǎo)航系統(tǒng)（magnetic navigation system，MNS）知道下導(dǎo)管消融治療右心室流出道室性期前收縮（premature ventricular complexes，PVCs）的有效性與安全性及其優(yōu)勢。方法將心內(nèi)科住院治療的27例右心室流出道室性期前收縮的患者隨機(jī)分為磁導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)下消融組（13例）和常規(guī)消融對照組（14例）。記錄并分析兩組的手術(shù)成功率，手術(shù)并發(fā)癥率，隨訪復(fù)發(fā)率（隨訪8～12個(gè)月），手術(shù)操作時(shí)間，X線曝光時(shí)間，總皮膚x線暴露劑量。結(jié)果磁導(dǎo)航組13例患者均一次消融成功，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)，磁導(dǎo)航消融組平均手術(shù)時(shí)間為（106.25±33.45）分鐘，X線曝光時(shí)間（1.86±2.81）分鐘，總皮膚X線暴露劑量（213.69±276.44）mCy，常規(guī)消融組平均手術(shù)時(shí)間為（99.44±36.96）分鐘，X線曝光時(shí)間（3.51±2.68）分鐘，總皮膚x線暴露劑量（289.58±296.50）mGy。結(jié)論磁導(dǎo)航技術(shù)指導(dǎo)下的消融治療與常規(guī)消融治療均有極高的手術(shù)成功率，較少的手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率。磁導(dǎo)航技術(shù)指導(dǎo)下的消融能減少X線曝光時(shí)間和總皮膚x線暴露劑量。

[關(guān)鍵詞]磁導(dǎo)航系統(tǒng)；右心室流出道；室性期前收縮；射頻消融

中圖分類號：R541.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號：1009-816C（2017）03-0198-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.13

室性期前收縮是臨床上較為常見的心律失常之一，其中以起源于右心室流出道的最為常見，占總發(fā)生量的85%以上。其發(fā)生主要由于心室內(nèi)存在異常起搏點(diǎn)，該起搏點(diǎn)在竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)前激動(dòng)，引起心室全部或部分除極。室性期前收縮發(fā)病范圍廣泛，即可見于正常人群，也可見于有心臟病患者，且發(fā)生時(shí)癥狀多樣化，輕者可無明顯臨床癥狀，或僅出現(xiàn)心悸等不適感，嚴(yán)重者有黑甚至?xí)炟食霈F(xiàn)。磁導(dǎo)航系統(tǒng)（magnetic navigation system，MNS）是項(xiàng)先進(jìn)電生理輔助操作技術(shù)，被認(rèn)為是近年來心律失常介入治療領(lǐng)域的革命性進(jìn)展之一。因其消融導(dǎo)管可以進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動(dòng)以完成準(zhǔn)確的標(biāo)測，能降低消融對流出道、瓣膜等的損傷，故從理論上講起源于流出道的室性期前收縮更適合使用磁導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行消融。本研究旨在比較磁導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)下導(dǎo)管消融治療右心室流出道室性期前收縮與傳統(tǒng)常規(guī)導(dǎo)管消融方法的優(yōu)劣。

1資料和方法

1.1臨床資料：2013年10月至2014年7月因室性期前收縮在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科住院患者中，隨機(jī)選取符合以下條件的擬行射頻消融術(shù)的27例患者：（1）室性期前收縮病史達(dá)到3年以上。（2）兩種以上口服藥物治療效果不理想。（3）體表心電圖為典型的單形性室性期前收縮（左束支阻滯型，V₁和V₂導(dǎo)聯(lián)呈QS或rs型；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈高大直立R波、RR、Rr形態(tài)，aVL和aVR導(dǎo)聯(lián)呈QS型）。（4）動(dòng)態(tài)心電圖提示室性期前收縮大于10000次/24小時(shí)。（5）簽署知情同意，愿意接受射頻消融手術(shù)，無手術(shù)禁忌證，術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，并按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)消融組（14例）及磁導(dǎo)航消融組（13例）。研究方案獲得浙江大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2標(biāo)測：所有入選病例在進(jìn)行射頻消融術(shù)前均需進(jìn)行標(biāo)測。在局部麻醉下穿刺右側(cè)股靜脈，不常規(guī)放置標(biāo)測、起搏電極于冠狀靜脈竇、右心室、His束，采用單根導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)測，尋找最早的心室激動(dòng)點(diǎn)（心內(nèi)電圖較體表V₁導(dǎo)聯(lián)QRS波提前20～40ms）作為消融靶點(diǎn)。

1.3導(dǎo)管消融術(shù)：

1.3.1手法消融：推送導(dǎo)管至消融靶點(diǎn)附近，采用溫控法，預(yù)設(shè)30w，600C消融，放電10～15s后，若出現(xiàn)同一形態(tài)的室性期前收縮增多，甚至偵測到室性心動(dòng)過速，隨后室性期前收縮逐漸減少或消失則視為有效，鞏固放電30～60s。消融終點(diǎn)：靜脈滴注異丙腎上腺素提高心率至基礎(chǔ)值的30%左右，30min后仍不能誘發(fā)與術(shù)前同起源的室性期前收縮。

1.3.2磁導(dǎo)航消融法：采用強(qiáng)生公司的NiobeⅣ磁導(dǎo)航系統(tǒng)，及3.5mm水灌注溫控磁頭導(dǎo)管（商品名：NAVISTAR RMT THERMOCOOL）消融，通過消融靶點(diǎn)心內(nèi)電圖結(jié)合x線透視，并利用磁場來引導(dǎo)導(dǎo)管行進(jìn)的方向，操作方法與手術(shù)消融相似，只是導(dǎo)管定位和消融由磁導(dǎo)航系統(tǒng)完成。

1.4觀察指標(biāo)：（1）手術(shù)成功率及并發(fā)癥率；（2）隨訪復(fù)發(fā)率（隨訪8-12個(gè)月）；（3）手術(shù)操作時(shí)間；（4）X線曝光時(shí)間；（5）總皮膚X線暴露劑量；（6羥濟(jì)效益。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 24.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者在性別，年齡上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），兩組患者全部手術(shù)均一次成功，無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)隨訪8～12個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。兩組患者術(shù)前標(biāo)測，均為右心室流出道期前收縮，消融靶點(diǎn)共標(biāo)測出30個(gè)。起源于右心室流出道間隔部23例（85.20%），起源于右心室流出道游離壁4例（14.80%）。其中有2例患者消融靶點(diǎn)>2個(gè)。就手術(shù)時(shí)間方面，磁導(dǎo)航消融組平均手術(shù)時(shí)間為（106.25±33.45）分鐘，較常規(guī)消融組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），x線曝光時(shí)間（1.86±2.81）分鐘，較常規(guī)消融組縮短（P<0.05），總皮膚X線暴露劑量（213.69±276.44）mGy，較常規(guī)消融組減少（P<0.05）。從經(jīng)濟(jì)花費(fèi)來看，磁導(dǎo)航組患者的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)顯著增加（P<0.05），見表1。

3討論

磁導(dǎo)航系統(tǒng)是由永磁體、計(jì)算機(jī)輔助三維成像、導(dǎo)航操作系統(tǒng)、x線血管造影機(jī)、電生理消融設(shè)備、推進(jìn)系統(tǒng)、專用磁導(dǎo)管等組成。兩塊永磁體分別置于透視床兩側(cè)，磁體材料為銣-鐵-硼復(fù)合物，能在患者胸腔內(nèi)15cm的范圍內(nèi)產(chǎn)生一個(gè)相對恒定的磁場（0.08T-0.10T）；消融導(dǎo)管頭端包有3塊磁性金屬，當(dāng)兩塊永磁體的相對位置發(fā)生改變而引起磁場綜合向量的變化，消融導(dǎo)管頭端會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)角度及方向的彎曲和進(jìn)退，導(dǎo)管尾部連接有推進(jìn)器系統(tǒng)。和傳統(tǒng)的手工消融相比，磁導(dǎo)航技術(shù)能控制消融導(dǎo)管進(jìn)行精確到1mm的移動(dòng)及1°的精度偏轉(zhuǎn)和彎曲，同時(shí)術(shù)者可脫去鉛衣，在控制室內(nèi)完成標(biāo)測及消融，手術(shù)操作精確、安全，x線曝光時(shí)間短，目前已有較多研究關(guān)注到磁導(dǎo)航在消融快速性心律失常方面的應(yīng)用。就理論上而言，磁導(dǎo)航技術(shù)在消融流出道室性期前收縮方面優(yōu)勢明顯，這主要由于以下兩個(gè)方面：其一，流出道內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)相對簡單，無腱索、肌間溝等妨礙磁導(dǎo)航系統(tǒng)活動(dòng)的心肌組織；其二，磁導(dǎo)航系統(tǒng)柔軟的導(dǎo)管頭更容易貼靠在腔室內(nèi)壁，一定程度上增加了手術(shù)的成功率。

本文對于右心室流出道期前收縮，磁導(dǎo)航技術(shù)能安全、有效的進(jìn)行標(biāo)測和消融，與常規(guī)消融組比較，手術(shù)成功率及手術(shù)并發(fā)癥方面無差異。從術(shù)后隨訪結(jié)果看，兩組亦無差異。磁導(dǎo)航組在X線曝光時(shí)間上較常規(guī)消融組縮短，總皮膚X線暴露劑量較常規(guī)消融組減少，能減少不必要的射線暴露。但由于安置磁導(dǎo)航相關(guān)設(shè)備需要一定的時(shí)間，故在手術(shù)時(shí)間上，磁導(dǎo)航組較常規(guī)消融組沒有優(yōu)勢。此外，由于磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管的價(jià)格要高于普通溫控導(dǎo)管，一定程度上增加了患者的費(fèi)用。因此，在未來的推廣過程中還有許多實(shí)際問題需要解決。