葉智穎　鄭海斌　阮連生

[摘要]目的了解腦卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的病原菌分布及其耐藥性，為臨床用藥提供參考依據(jù)。方法采用回顧性研究方法，收集本院698例SAP患者痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果共檢出病原菌740株，其中革蘭陰性菌502株，占67.84%，以肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌最為常見(jiàn)，且對(duì)常用的第三、第四代頭孢菌素類藥物和碳青酶烯類藥物耐藥率均超過(guò)30.00%，其中鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥率高達(dá)70.00%以上；革蘭陽(yáng)性菌205株，占27.70%，以金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌最為常見(jiàn)，對(duì)常用抗菌藥物耐藥率很高，但對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧的耐藥率均為0；真菌33株，占4.46%。結(jié)論SAP的病原菌以革蘭陰性菌為主，對(duì)常用抗菌藥物耐藥率高，臨床應(yīng)及時(shí)送檢痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞]腦卒中相關(guān)性肺炎；病原菌；耐藥率

中圖分類號(hào)：R378 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816x（2017）03-0237-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.29

腦卒中患者由于吞咽功能障礙、細(xì)胞免疫功能降低、咳嗽反射降低、神經(jīng)源性肺水腫及長(zhǎng)期臥床墜積等原因，極易引發(fā)肺部感染，據(jù)報(bào)道腦卒中急性期肺炎的發(fā)生率為7%～22%。引起肺炎的病原菌多為多重耐藥，給臨床治療帶來(lái)很大困難，掌握腦卒中患者肺部感染病原菌構(gòu)成和耐藥性對(duì)于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物有重要意義。本文回顧性分析我院698例腦卒中相關(guān)性肺炎（SAP）患者的痰培養(yǎng)的病原菌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：收集2013年1月1日至2015年12月31日在本院住院的SAP患者痰液標(biāo)本，采用一次性無(wú)菌痰樣本采集管、無(wú)菌集痰器、纖維支氣管鏡經(jīng)氣管插管或者氣管切開套管采集下呼吸道分泌物樣本，標(biāo)本采集后立即送檢。接種前先行細(xì)胞學(xué)篩選鏡檢，合格樣本的標(biāo)準(zhǔn)：（1）鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野；（2）白細(xì)胞≥25個(gè)/低倍視野。同一患者只統(tǒng)計(jì)一次。

1.2研究方法：病原菌分離和培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版操作，鑒定和藥敏試驗(yàn)采用Phoenix微生物全自動(dòng)鑒定和藥敏系統(tǒng)，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希氏菌ATCC25922、ATCC35218，肺炎克雷伯菌ATCC700603，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923、ATCC29213，糞腸球菌ATCC29212均購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。藥敏結(jié)果按（CISI）2013～2015年版標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)原理：采用Whonet 5.6軟件進(jìn)行耐藥率的分析，并采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1病原菌分布：共收集非重復(fù)臨床標(biāo)本698份，經(jīng)培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本622份，陽(yáng)性率89.11%，其中520份標(biāo)本培養(yǎng)出單一病原菌，86份標(biāo)本培養(yǎng)出兩種病原菌，16份標(biāo)本培養(yǎng)出三種病原菌，共分離非重復(fù)臨床菌株740株，其中革蘭陰性菌502株，占67.84%，以肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌最為常見(jiàn)；革蘭陽(yáng)性菌205株，占27.70%，以金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌最為常見(jiàn)。真菌33株，以白色念珠菌為主。病原菌分布見(jiàn)表1。

2.2藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果：主要革蘭陰性菌耐藥率見(jiàn)表2。主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥率見(jiàn)表3。

3討論

腦卒中患者機(jī)體抵抗力下降，容易引發(fā)各種感染。這類患者以中老年患者居多，他們存在不同程度的肺功能低下，更易發(fā)生肺部感染。有研究表明意識(shí)障礙者、吞咽障礙者、留置胃管者及合并糖尿病等其它基礎(chǔ)疾病者，肺部感染的發(fā)生率更高。革蘭陰性菌口咽部定植是醫(yī)院肺炎發(fā)病的重要條件，本研究顯示，SAP患者中革蘭陰性桿菌是主要致病菌，對(duì)常用抗菌藥物耐藥率很高，與文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)接近。

肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染的主要病原菌之一，隨著J3內(nèi)酰胺類抗菌藥物的廣泛使用及不斷翻新，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對(duì)此類藥物的耐藥率越來(lái)越高。本研究顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)第三、第四代頭孢類抗菌素頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟的耐藥率已達(dá)50%，對(duì)亞胺培南和美洛培南耐藥率接近40%；銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他定、頭孢吡肟、碳青霉烯類藥物耐藥率均為30%～40%，可能與廣泛使用頭孢菌素及碳青酶烯類藥物產(chǎn)生誘導(dǎo)耐藥有關(guān)。藥物外排泵是肺炎克雷伯菌產(chǎn)生耐藥的重要原因，在能量的支持下，外排泵可以將進(jìn)入細(xì)胞的藥物排出，從而減輕抗菌藥物對(duì)菌體的毒害作用。β內(nèi)酰胺酶是銅綠假單胞菌耐藥的主要原因之一，包括產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLS）、頭孢菌素酶（AMPC）和金屬β內(nèi)酰胺酶（MBL）等，編碼這些酶的基因常位于細(xì)菌質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子等可移動(dòng)元件，易造成耐藥基因在不同菌株間傳播，給感染性疾病的治療帶來(lái)更大挑戰(zhàn)。鮑氏不動(dòng)桿菌是廣泛存在于自然界、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚、呼吸道、消化和泌尿生殖道中的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，屬于條件致病菌。該菌具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播能力，多藥耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌呈世界性流行。本研究顯示除阿米卡星外，其余抗菌藥物耐藥率均在70%以上，多重耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制主要因?yàn)楫a(chǎn)生碳青霉烯酶尤其是B類金屬酶和D類酶。對(duì)于多重耐藥的鮑氏不動(dòng)桿菌的藥物治療，根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗菌藥物，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗菌藥物或氟喹諾酮類抗菌藥物等。

2013～2015年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：糞腸球菌和屎腸球菌中均有少數(shù)萬(wàn)古霉素及替考拉寧耐藥株。本次研究未檢出耐萬(wàn)古霉素和耐替考拉寧的糞腸球菌和屎腸球菌。金黃色葡萄球菌是醫(yī)院感染的重要致病菌之一，可引起多種化膿性感染及毒性綜合征等，本院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占52.0%，未檢出耐萬(wàn)古霉素、耐替考拉寧、耐利奈唑胺的金黃色葡萄球菌，與CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)接近。

綜上所述，本院SAP患者中革蘭陰性桿菌是主要致病菌，對(duì)常用抗菌藥物耐藥率很高，早期預(yù)防、及時(shí)診斷、盡早iE確選用抗菌藥物進(jìn)行治療，從而縮短病程、降低死亡率，是臨床醫(yī)師必須重視的課題之一。