林健達， 田 珂， 李 妍， 羅 聰， 樊俊赟， 秦再生

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院麻醉科，廣州 510515

·短篇論著·

加速康復外科理念下術(shù)前口服液體對胃癌患者全麻誘導的影響

林健達， 田 珂， 李 妍， 羅 聰， 樊俊赟， 秦再生*

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院麻醉科，廣州 510515

目的： 觀察加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念下術(shù)前12 h口服1 000 mL、術(shù)前2 h口服500 mL液體碳水化合物對胃癌手術(shù)患者全麻誘導期胃內(nèi)容物反流誤吸及其血流動力學的影響。方法： 選擇60例ASAⅠ～Ⅱ級、35～70歲擬行擇期腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，隨機分為兩組：常規(guī)禁飲組(G組)、術(shù)前口服液體碳水化合物組(E組)，每組30例。E組術(shù)前12 h口服1 000 mL、術(shù)前2 h口服500 mL液體碳水化合物。兩組患者均采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈靶控、順苯磺酸阿曲庫銨靜注全麻誘導。監(jiān)測其麻醉誘導前(T0)、喉鏡置入前(T1)及插管后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)、20 min(T6)的心率(HR)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、平均動脈壓(MAP)、心排血量(CO)、心排血指數(shù)(CI)及每搏量變異度(SVV)；同時觀察患者全麻誘導期胃內(nèi)容物反流誤吸情況及胃液殘留量。結(jié)果： 兩組T1時的HR、BIS、MAP、CO、CI均明顯低于T0時(P<0.05)。E組T2～T6時的SVV低于G組(P<0.05)，E組T1～T6時的MAP、CO、CI均高于G組(P<0.05)。兩組麻醉誘導過程均未發(fā)生反流誤吸，E組回抽胃液殘留量與G組差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論： ERAS理念下術(shù)前12 h口服1 000 mL、術(shù)前2 h口服500 mL液體碳水化合物能更好地維持擇期胃癌手術(shù)患者全麻誘導期血流動力學的穩(wěn)定，且不增加胃液殘留量及反流誤吸風險。

加速康復外科；術(shù)前口服液體；胃癌；血流動力學；每搏量變異度

對于胃癌手術(shù)患者，傳統(tǒng)的術(shù)前準備要求禁食禁水至少8 h，目的是減少全麻誘導期胃內(nèi)容物反流誤吸的風險，但顯然該措施可導致患者麻醉前有效循環(huán)血量相對不足，從而加劇全麻誘導期血流動力學的波動。術(shù)前口服液體作為加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的措施之一，已被國內(nèi)外研究證實其安全性。2017年ASA禁食指南推薦，擇期手術(shù)患者可在麻醉開始前2 h飲用清飲料[1]。但術(shù)前口服液體量沒有統(tǒng)一標準，在已往研究[2]的基礎(chǔ)上增加液體容量是否會增加全麻誘導反流誤吸的風險仍未知。目前國內(nèi)對于術(shù)前口服液體對全麻誘導期血容量影響的評估較少。因此，本研究探討胃癌患者術(shù)前12 h口服1 000 mL液體、術(shù)前2 h口服500 mL液體對全麻誘導期胃內(nèi)容物反流誤吸風險及血流動力學變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院普通外科收治的擇期在全身麻醉下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者60例，男性35例、女性25例，年齡35～70歲，ASAⅠ～Ⅱ級。排除合并糖尿病、未控制高血壓、消化道梗阻、食管裂孔疝、胃食管反流、困難氣道及焦慮癥狀的患者。隨機分為2組，每組各30例。術(shù)前口服液體碳水化合物組(E組)：ERAS理念下術(shù)前12 h口服1 000 mL、術(shù)前2 h口服500 mL液體碳水化合物；G組：術(shù)前禁食、禁水8 h。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 入室后行上肢靜脈穿刺置管，復方林格注射液(林格液)2 mL·kg-1·h-1維持靜脈通道。監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、無創(chuàng)血壓(NBP)、脈氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。局部麻醉后行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測動脈血壓(ABP)，連接心排監(jiān)測儀Vigileo(EV1000，愛德華公司，美國)監(jiān)測心排血量(CO)、心排血指數(shù)(CI)、每搏量變異度(SVV)等，并抽取動脈血行血氣分析。全身麻醉前準備好吸引器及吸痰管，采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼進行靜脈靶控誘導。丙泊酚起始血漿靶濃度為3 μg/mL，全麻過程中監(jiān)測BIS以調(diào)整丙泊酚濃度。患者意識消失后啟動瑞芬太尼，效應室濃度4～6 ng/mL，同時靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg。呼吸減弱時呼吸機輔助呼吸，肌松起效后在可視喉鏡引導下行氣管插管，用呼吸機控制呼吸，潮氣量(VT)為8 mL/kg，頻率為12次/min。根據(jù)患者的身高將鼻胃管放置在距鼻腔45～55 cm處，用通過移動鼻胃管調(diào)整深度和通過擠壓上腹部增加壓力等方法，使胃最大限度排空。

1.3 監(jiān)測指標 監(jiān)測患者麻醉誘導前(T0)、可視喉鏡置入前(T1)及氣管插管后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)、20 min(T6)的HR、BIS值、MAP、CO、CI、SVV。記錄麻醉誘導期間反流誤吸的患者例數(shù)及胃液殘留量。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級之間差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 各組患者基線資料的比較 N=30

2.2 反流誤吸及胃液殘留量 兩組患者在麻醉誘導期均未出現(xiàn)嘔吐誤吸，兩組胃液殘留量差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 兩組患者反流誤吸例數(shù)及胃液殘留量的比較 N=30

2.3 主要監(jiān)測指標 兩組T1～T6時HR、BIS、MAP、CO、CI均明顯低于T0時(P<0.05)。兩組間BIS差異無統(tǒng)計學意義。E組T2～T6時間點的SVV低于G組(P<0.05)，E組在T1～T6時間點MAP、CO、CI均高于G組(P<0.05，圖1)。

圖1 兩組患者各時點HR、BIS、MAP、CO、CI、SVV的比較

3 討 論

ERAS是經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實的圍術(shù)期康復優(yōu)化組合措施。ERAS通過減輕或阻斷患者對手術(shù)的應激反應，降低手術(shù)風險及并發(fā)癥發(fā)生率，從而加速患者的術(shù)后康復進程。胃癌手術(shù)前常規(guī)要求禁食、禁水8 h，主要目的是為了排空胃，以減少全麻誘導期反流誤吸的風險，但長時間的禁食禁水會增加患者圍術(shù)期應激反應，使患者處于脫水狀態(tài)，并且由于麻醉藥物有擴張血管作用，患者全麻誘導時常伴有血壓明顯波動。而圍術(shù)期低血壓與卒中、腎損傷、心肌缺血的發(fā)生率增加相關(guān)[3-5]。臨床上常規(guī)在誘導前開放靜脈快速補充一定量的液體；但短時間液體補充過多可導致胃腸道水腫、增加肺間質(zhì)的體液量，導致消化道、呼吸及循環(huán)并發(fā)癥[6]，不利于患者術(shù)后康復。已有循證醫(yī)學證據(jù)[7-9]表明，術(shù)前2 h飲水與手術(shù)前夜開始禁水的患者相比，胃液殘留量未明顯增加，胃液pH值未受到明顯影響，但術(shù)后康復更快。Wong等[10]研究表明，術(shù)前2 h口服300 mL液體并不增加反流誤吸風險，胃的排空在患者飲水300 mL時比其飲水50 mL時更快。Nygren等[2]研究表明，術(shù)前12 h口服800 mL、術(shù)前2～3 h口服400 mL液體碳水化合物，可以明顯減少術(shù)前焦慮、饑餓和口渴感，并且能改善術(shù)后胰島素抵抗及減輕代謝紊亂，從而減少圍術(shù)期并發(fā)癥及高血糖的發(fā)生。

容量監(jiān)測是圍術(shù)期麻醉管理的重要組成部分，可有效指導圍術(shù)期液體治療[11]。SVV作為功能性動態(tài)容量依賴性指標，其判斷血容量有93%～96%的特異度和79%～94%的敏感度[12]，可較為準確地反映用呼吸機機械通氣患者的循環(huán)前后負荷。因此，可以根據(jù)SVV變化指導液體治療[13-14]。一般認為，SVV超過13%表示容量不足，患者需進行液體治療，應將SVV控制在13%[15]。朱運河等[16]研究表明，術(shù)前2 h口服液體400 mL可以更好地維持胃腸道手術(shù)患者全麻誘導期血流動力學的穩(wěn)定。但該研究中對于血流動力學的監(jiān)測，采用的是無創(chuàng)胸阻抗法，而無創(chuàng)胸阻抗法用于監(jiān)測各項血流動力學指標不夠準確。因此本研究采用Vigileo心排監(jiān)測儀評估全麻誘導期血容量以及血流動力學變化。

本研究結(jié)果顯示，兩組T1～T6時的HR、MAP、CO、CI均明顯低于T0時，反映了全麻藥物的心肌抑制以及外周血管擴張作用。E組T2～T6時的SVV低于G組(P<0.05)，在T1～T6時MAP、CO、CI高于G組(P<0.05)，說明E組患者有效循環(huán)容量高于G組，麻醉誘導期血流動力學更穩(wěn)定。目前，臨床上常用SVV評估容量，E組患者除了T1時SVV超過10%，其他時間點均在10%以下，說明術(shù)前口服液體可增加全麻誘導期胃癌患者的有效循環(huán)血量，誘導前沒有必要再輸注更多液體。誘導前快速輸注液體不但不能減輕血壓下降的程度，反而增加組織水腫，加重心臟負擔。此外，本研究中兩組患者麻醉誘導期均未出現(xiàn)反流誤吸，抽吸出的胃液殘留量差異無統(tǒng)計學意義，說明擇期胃癌手術(shù)患者(排除存在嘔吐誤吸高危因素的患者)術(shù)前12 h口服1 000 mL、術(shù)前2 h口服500 mL液體碳水化合物并不增加全麻誘導期胃殘留液容量及反流誤吸風險。對于術(shù)前口服液體碳水化合物的容量，目前沒有明確標準，一般為術(shù)前2 h口服400 mL液體。本研究術(shù)前口服液體碳水化合物的容量明顯高于一般水平。

綜上所述，ERAS理念下術(shù)前12 h口服1 000 mL、術(shù)前2 h口服500 mL液體碳水化合物能更好地維持擇期胃癌手術(shù)患者全麻誘導期血流動力學的穩(wěn)定,且不增加胃液殘留量及反流誤吸風險。但是，本研究僅采用留置胃管抽吸胃液，可能有部分患者胃液未能排空，如采用超聲測量胃竇部橫截面積計算胃液量，可相對減小胃液測量誤差。此外，本研究樣本量較少，也可能導致結(jié)論存在偏倚，需增加樣本量進一步證實。

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[本文編輯] 姬靜芳

Effect of preoperative oral rehydration on general anesthesia induction in patients undergoing gastric cancer surgery based on enhanced recovery after surgery

LIN Jian-da, TIAN Ke, LI Yan, LUO Cong, FAN Jun-yun, QIN Zai-sheng*

Department of Anesthesiology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, Guangdong, China

Objective： To observe the effect of oral liquid carbohydrates (1,000 mL of liquid carbohydrates 12h before operation, and 500 mL of liquid carbohydrates 2h before operation) based on enhanced recovery after surgery (ERAS) on gastric contents reflux aspiration and hemodynamics during general anesthesia induction in patients undergoing gastric cancer surgery. Methods： 60 patients with ASA grade Ⅰ to Ⅱ and 35-70 years old who underwent laparoscopic radical gastrectomy were randomly divided into two groups: routine fasting group (group G), and preoperative oral liquid carbohydrate group (group E), with 30 cases in each group. Patients in group E took 1 000 mL of liquid carbohydrates 12 h before operation, and 500 mL of liquid carbohydrates 2 h before operation. Both groups of patients were given propofol combined with remifentanil target controlled intravenous and injection of cisatracurium in anesthesia induction. HR, BIS, MAP, CO, CI, and SVV were recorded before induction (T0), just before intubation (T1), 1 min (T2), 3 min (T3), 5 min (T4), 10 min (T5), and 20 min (T6) after induction. Gastric contents reflux aspiration during general anesthesia induction and gastric residual liquid capacity were also observed. Results： HR, BIS, MAP, CO, CI of both groups at T1were significantly lower than those at T0(P<0.05). SVV of group E at T2-T6were lower than those of group G (P<0.05), and MAP, CO, and CI of group E at T1-T6were higher than those of group G (P<0.05). There was no regurgitation aspiration in both groups during anesthesia induction. There was no significant difference between the two groups in gastric residual liquid capacity. Conclusions： Preoperative oral rehydration (1 000 mL of liquid carbohydrates 12 h before operation, and 500 mL of liquid carbohydrates 2 h before operation) based on ERAS can better maintain hemodynamic stability during induction of general anesthesia in patients undergoing elective gastric cancer surgery, without increasing the gastric residual liquid capacity and the risk of reflux aspiration.

enhanced recovery after surgery; preoperative oral rehydration; gastric cancer; hemodynamics; stroke volume variation

2017-03-26 [接受日期] 2017-04-12

廣東省科技廳科技計劃基金(2014A020212170). Supported by Science and Technology Planning Project of Guangdong Province (2014A020212170).

林健達，碩士生，主治醫(yī)師. E-mail：adajilly@163.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 020-61641446，E-mail：qzsmzk@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170250

R 735.2

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