關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折的療效對(duì)比

李冬堯，張會(huì)久，胡雅光

（1.錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，遼寧 錦州 121000；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 骨科，遼寧 錦州 121000）

關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折的療效對(duì)比

李冬堯1，張會(huì)久2，胡雅光2

（1.錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，遼寧 錦州 121000；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 骨科，遼寧 錦州 121000）

目的 探討關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折的療效對(duì)比。方法 回顧性分析2014年7月-2016年7月該院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者60例的臨床資料，其中采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定手術(shù)方式30例（觀察組），采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)方式30例（對(duì)照組），分別記錄兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)角度及治療優(yōu)良率。結(jié)果 觀察組在手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上優(yōu)于對(duì)照組，觀察組在膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)角度及治療優(yōu)良率上優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 通過臨床觀察，關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定比傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定在治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折上獲得了更加滿意的手術(shù)療效，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

脛骨平臺(tái)骨折；關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)；臨床療效。

脛骨平臺(tái)是脛骨近端的干骺端及脛骨關(guān)節(jié)面，是承載著膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的重要結(jié)構(gòu)。脛骨平臺(tái)骨折時(shí)可有不同程度關(guān)節(jié)面塌陷和移位，并常伴隨韌帶及半月板的損傷，如未獲有效醫(yī)治，將影響膝關(guān)節(jié)的功能與穩(wěn)定，遠(yuǎn)期極易呈現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。目前的治療原則以手術(shù)為主，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是在C型臂機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，具備視野開闊、直視下復(fù)位便捷和內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)創(chuàng)傷大且存在操作盲區(qū)，關(guān)節(jié)內(nèi)許多精細(xì)結(jié)構(gòu)無法妥善操作，難以同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，關(guān)節(jié)面復(fù)位不理想，不利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。近年來，關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)適應(yīng)了當(dāng)代微創(chuàng)外科的發(fā)展方向，已逐步應(yīng)用于治療該類型的骨折[3]。有研究顯示，對(duì)于高能量創(chuàng)傷造成的復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，使用關(guān)節(jié)鏡處理起來相對(duì)困難，而對(duì)低能量創(chuàng)傷而言，兩種術(shù)式的治療效果有所不同。本研究回顧性分析2014年7月－2016年7月本院骨科收治的SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折患者60例的臨床情況，對(duì)兩種術(shù)式的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取錦州醫(yī)科大學(xué)附屬三院骨科2014年7月-2016年7月收治的脛骨平臺(tái)骨折患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在20～70歲之間，影像學(xué)檢查均為SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折；②受傷前傷肢膝關(guān)節(jié)功能正常，傷肢既往無外傷史及手術(shù)史；③閉合性骨折，受傷至手術(shù)的時(shí)間為1周以內(nèi)；④無嚴(yán)重的血管及神經(jīng)副損傷；⑤血、尿常規(guī)，肝、腎功能以及心電圖、胸片檢查結(jié)果正常，能耐受手術(shù)；⑥無其他影響術(shù)后康復(fù)的嚴(yán)重合并癥；⑦所有患者均知情同意并獲得有效隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折，骨折時(shí)間＞4周，或在外院已進(jìn)行特殊處理，如多次手法整復(fù)、外固定架等；②病理性骨折，如脛骨干骺端存在內(nèi)生或外生骨腫瘤等；③伴有患肢其他部位的骨折，如患肢多發(fā)骨折，不單一骨折，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)；④合并嚴(yán)重的副損傷，如腓總神經(jīng)損傷、周圍重要血管斷裂、膝關(guān)節(jié)囊破裂嚴(yán)重；⑤存在特別基礎(chǔ)疾病，如腦出血后遺癥（半身不遂）及小兒麻痹后遺癥；⑥不能配合診治者，如患有精神疾病或障礙等。

觀察組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定手術(shù)方式，對(duì)照組采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)方式。如表1所示，其中觀察組（30例）：男13例，女17例；左11例，右19例；平均年齡（39.33±10.75） 歲；受傷緣由：交通事故傷14例，高處墜落傷8例，摔傷3例，重物砸傷3例，其余2例；受傷至手術(shù)時(shí)間平均（3.97±1.07） d；骨折Schatzker分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例；合并半月板損傷11例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例，前交叉韌帶損傷3例，后交叉韌帶損傷1例。對(duì)照組（30例）：男16例，女14例；左17 例，右 13 例；平均年齡（42.35±8.21） 歲；受傷緣由：交通事故傷13例，高處墜落傷6例，摔傷7例，重物砸傷2例，其余2例；受傷至手術(shù)時(shí)間平均（3.76±1.09）d；骨折Schatzker分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型14例，Ⅲ型12例，Ⅳ型1例；合并半月板損傷9例，前交叉韌帶損傷4例。兩組患者性別、年齡、傷肢和受傷緣由等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

住院后嚴(yán)禁煙酒，完善入院常規(guī)檢查。傷肢均使用下肢支具外固定，口服止痛藥物，對(duì)于肢體腫脹明顯者，給予甘露醇靜點(diǎn)脫水、局部冰敷消腫，待腫脹基本消退，皮膚皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性后手術(shù)[4]。行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、三維重建CT及膝關(guān)節(jié)磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，以便對(duì)平臺(tái)損傷情況及軟組織損傷程度有進(jìn)一步充分而詳細(xì)的了解，從而有助于術(shù)式的選擇。術(shù)前影像學(xué)資料見圖1。檢查下肢的運(yùn)動(dòng)感覺功能及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，必要時(shí)給予肌電圖及血管超聲檢查，明確有無神經(jīng)及血管副損傷。術(shù)前30 min靜點(diǎn)抗生素。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料Fig.1 Preoperative imaging

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉生效后，患者取仰臥位，患肢上止血帶，常規(guī)碘酊、酒精消毒，鋪無菌巾，貼無菌手術(shù)膜，驅(qū)血后氣囊壓力60 kPa下施術(shù)。常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)入路，縱行切開皮膚0.6 cm，置入關(guān)節(jié)鏡，行關(guān)節(jié)鏡檢，按照髁間窩、叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板、髕上囊順序進(jìn)行探查。反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔淤血及游離碎小骨塊，以刨削器切除增生滑膜，有限清理，以籃鉗咬掉損傷浮動(dòng)之半月板，射頻汽化修整半月板表面（處理原則：白區(qū)損傷者盡可能部分切除修整，紅區(qū)或紅白區(qū)縫合或不處理，待骨折完全愈合后，根據(jù)患者自身膝關(guān)節(jié)絞索情況，決定是否行二期手術(shù)）。根據(jù)交叉韌帶損傷情況決定行一期修復(fù)或二期重建（交叉韌帶為止點(diǎn)撕脫，帶有可固定骨塊者，一期行韌帶止點(diǎn)重建手術(shù)；交叉韌帶完全斷裂，無任何附著者，則二期行自體肌腱重建手術(shù)）。側(cè)副韌帶損傷者給予錨釘固定，一期縫合。再對(duì)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面及骨折塊移位情況進(jìn)行評(píng)估。不同類型的骨折采取不同的內(nèi)固定方式：Ⅰ型骨折，先于關(guān)節(jié)鏡下以大復(fù)位鉗復(fù)位骨折端，確保關(guān)節(jié)面平整，再取脛骨平臺(tái)外側(cè)，距關(guān)節(jié)面下約2.0～3.0 cm，水平打入3枚克氏針臨時(shí)固定，C型臂透視下見骨折端對(duì)位良好，臨時(shí)固定之克氏針位置佳，經(jīng)皮通過克氏針使用空心鉆鉆孔，順次擰入3枚長(zhǎng)度直徑適中帶墊片的空心釘；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，骨折本身已造成關(guān)節(jié)面不同程度的塌陷，首先于關(guān)節(jié)鏡下使用探鉤在塌陷之關(guān)節(jié)面下進(jìn)行撬撥復(fù)位，再于距塌陷之關(guān)節(jié)面下約3.0 cm處弧形切開皮膚長(zhǎng)約2.0 cm切口，通過該切口利用前交叉韌帶脛骨定位器，向已塌陷的關(guān)節(jié)面下方鉆入克氏針，根據(jù)塌陷面積可于不同方向分別鉆入2或3枚，沿克氏針使用0.6～0.8 cm空心鉆鉆開已塌陷之脛骨平臺(tái)下方骨質(zhì)，在鉆入克氏針處開出一大小約1.0 cm×1.0 cm皮質(zhì)骨窗，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用實(shí)心圓柱鐵棒將關(guān)節(jié)面塌陷的部位向上頂起，復(fù)位關(guān)節(jié)面，脛骨隧道形成的空腔處填滿人工骨進(jìn)行植骨，再以大復(fù)位鉗復(fù)位劈裂之骨塊，克氏針臨時(shí)固定，C型臂透視見骨折端對(duì)位良好，關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)平整，位置滿意，再根據(jù)骨折類型不同，決定采用單側(cè)或雙側(cè)鎖定鋼板行經(jīng)皮內(nèi)固定[5]。

1.3.2 對(duì)照組 麻醉方法及患者體位同觀察組。于脛骨近端前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)做長(zhǎng)弧形繞髕切口長(zhǎng)約18.0 cm，逐層分離皮下與筋膜。內(nèi)側(cè)入路將股直肌與股內(nèi)側(cè)肌之間隙分開，沿股直肌腱、髕骨及髕韌帶內(nèi)側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊，屈曲膝關(guān)節(jié)，將髕骨外翻，顯露關(guān)節(jié)腔；外側(cè)入路則沿切口方向直接切開關(guān)節(jié)囊，將髕骨內(nèi)翻，顯露關(guān)節(jié)腔。掀開半月板及關(guān)節(jié)囊暴露脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，復(fù)位前反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，直視下以平臺(tái)塌陷及骨折探鉤探查關(guān)節(jié)面移位及塌陷情況，采取牽引、探鉤撬撥及使用大復(fù)位鉗擠壓等將骨折端復(fù)位，存在平臺(tái)塌陷者采取上述相同方式進(jìn)行植骨復(fù)位，復(fù)位后以克氏針臨時(shí)固定，C型臂透視見骨折端對(duì)位良好，關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)平整，位置滿意，再根據(jù)骨折類型不同，選擇合適內(nèi)側(cè)或外側(cè)鎖定鋼板進(jìn)行固定。合并半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷者，治療原則同觀察組。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位并用大棉墊加壓包扎，根據(jù)術(shù)中骨折復(fù)位固定與周圍軟組織損傷情況綜合考慮，決定術(shù)后是否給予患肢石膏或支具外固定。患肢抬高，置于抬高墊，以利于血液回流，減輕水腫，密切觀察末梢血運(yùn)及皮膚感覺。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置引流管，24～48 h后予以拔出。常規(guī)補(bǔ)液，靜點(diǎn)復(fù)方骨鈦?zhàn)⑸湟捍龠M(jìn)骨折愈合、改善骨質(zhì)疏松，靜點(diǎn)抗生素預(yù)防感染3～5 d，不應(yīng)用止血藥，以免形成血栓，術(shù)后8 h開始皮下注射低分子肝素預(yù)防血栓。術(shù)后第1天開始主動(dòng)踝泵及股四頭肌收縮鍛煉。拔除引流管后開始應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)（continuous passive motion，CPM），被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)行功能鍛煉，根據(jù)損傷情況不同，酌情調(diào)整CPM角度，功能鍛煉后患膝冰敷消腫。術(shù)后定期拍片復(fù)查，觀察骨折愈合情況。術(shù)后3周開始拄拐不負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況決定是否完全負(fù)重，并使用Lysholm評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 手術(shù)指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和術(shù)后引流量。

1.5.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 觀察兩組切口愈合、感染情況，下肢深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征發(fā)生情況，記錄創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬和骨折畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5.3 治療效果 術(shù)后12個(gè)月測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)角度、術(shù)后定期拍片復(fù)查所見情況及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]是根據(jù)Lysholm評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，共有“跛行、腫脹、支持、上樓、絞索、下蹲、不穩(wěn)定、疼痛”8個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分值越高患者的肢體功能恢復(fù)越好。90分以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，59分以下為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及術(shù)后引流量等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染跡象，所有切口甲級(jí)愈合，亦無下肢深靜脈血栓形成及骨筋膜室綜合征發(fā)生。兩組患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合，觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%要明顯低于對(duì)照組的36.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表 3。

2.3 兩組患者治療效果比較

兩組患者術(shù)后均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間8～15個(gè)月，平均12個(gè)月，所有骨折均達(dá)到骨性愈合。兩組患者在骨折愈合及完全負(fù)重時(shí)間上并無明顯差異，但觀察組在膝關(guān)節(jié)治療優(yōu)良率及膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)角度等方面均優(yōu)于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表 4。

2.4 典型病例

患者 男，54歲，車禍致左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，合并外側(cè)半月板后角、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)式，內(nèi)側(cè)副韌帶行錨釘修補(bǔ)，效果良好。見圖2和3。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery index between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery index between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 切口長(zhǎng)度/cm 術(shù)后引流量/ml觀察組（n =30） 85.94±9.14 10.08±1.13 141.52±8.13對(duì)照組（n =30） 124.13±8.78 18.00±1.50 179.37±9.49 t值 -16.50 -23.08 -16.58 P值 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

表4 兩組患者治療效果的比較Table 4 Comparison of treatment effect between the two groups

圖2 關(guān)節(jié)鏡下所見Fig.2 Images of arthroscopy

圖3 X線片所示Fig.3 Images of X-ray

3 討論

脛骨平臺(tái)承載著膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷，其骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并伴隨關(guān)節(jié)面不同程度的塌陷及破碎，是臨床上較為常見的一種骨折類型，可見于多種外傷，其中交通事故傷與高處墜落傷多是受傷的主要緣由。其損傷機(jī)制十分復(fù)雜，系縱向軸向應(yīng)力、水平側(cè)方應(yīng)力或兩者混合應(yīng)力所致，對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性及形態(tài)影響較大，醫(yī)治不妥會(huì)給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。調(diào)查顯示即便獲得較滿意的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，但會(huì)大幅降低運(yùn)動(dòng)水準(zhǔn)，這對(duì)運(yùn)動(dòng)員更意味著職業(yè)生涯的結(jié)束[7]。一般受傷的患者是以骨折部位疼痛、關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)功能障礙為主要表現(xiàn)[8]，但關(guān)節(jié)內(nèi)骨折往往合并其周圍軟組織不同程度的損傷。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]，大約有50.0%的患者會(huì)出現(xiàn)半月板及韌帶損傷，這是受傷時(shí)膝關(guān)節(jié)所處位置所決定的，而這些診斷的明確需要臨床查體與膝關(guān)節(jié)MRI檢查相結(jié)合，但在受傷后骨折不穩(wěn)及患者因自身疼痛不能完全配合查體等情況下存在可疑陽(yáng)性體征，MRI亦不能完全確診。同時(shí)，此類骨折造成的關(guān)節(jié)面不平整及周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，如未及時(shí)有效行手術(shù)治療，勢(shì)必會(huì)逐步出現(xiàn)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬和不穩(wěn)等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，影響膝關(guān)節(jié)功能，最終發(fā)展為膝關(guān)節(jié)功能殘障。因此，早期的手術(shù)治療是十分必要的[11-12]。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)適應(yīng)證尚未定論，不同學(xué)者的諸多研究報(bào)道各有千秋。2015年，CUéLLAR等[13]提出，當(dāng)關(guān)節(jié)面塌陷或移位超過10 mm，即具有手術(shù)指征，目前這一觀點(diǎn)被國(guó)內(nèi)外多方專家與學(xué)者所認(rèn)可。脛骨平臺(tái)骨折治療的最終目標(biāo)是獲得下肢正常的生物力線、平整的關(guān)節(jié)面、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、功能范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)、避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和延緩?fù)诵行怨顷P(guān)節(jié)炎的發(fā)生。有研究報(bào)道[14-15]，脛骨平臺(tái)骨折的治療原則：①脛骨關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位；②堅(jiān)強(qiáng)且位置良好的內(nèi)固定；③塌陷骨折復(fù)位后充分有效植骨；④下肢恢復(fù)正常生物學(xué)力線；⑤對(duì)周圍軟組織的保護(hù)及愈合；⑥早期不負(fù)重功能鍛煉。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式手術(shù)入路切口較長(zhǎng)，并且大面積剝離牽拉骨折端周圍軟組織，廣泛剝離骨膜，切開關(guān)節(jié)囊，明顯加重關(guān)節(jié)附件及周圍軟組織的損傷程度，破壞骨折部位的血運(yùn)，增加手術(shù)創(chuàng)傷及感染風(fēng)險(xiǎn)，影響骨折愈合的生理過程[16]。術(shù)后骨折部位周圍大量瘢痕形成，加重關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶及軟組織的粘連，同時(shí)患者本身因切口疼痛與心理上的恐懼，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)呈不同程度的受限，影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，延長(zhǎng)了關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間[17]。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折造成的脛骨關(guān)節(jié)面塌陷，術(shù)中需要在外側(cè)皮質(zhì)開窗進(jìn)行頂棒復(fù)位，為了監(jiān)測(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位是否平整，需要打開關(guān)節(jié)囊直視下進(jìn)行復(fù)位，并且在開窗位置的選擇上因塌陷的脛骨關(guān)節(jié)面部位不同可能不準(zhǔn)確，需多次定位，從而過多損傷關(guān)節(jié)軟骨，容易繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，也容易導(dǎo)致塌陷關(guān)節(jié)面復(fù)位效果不佳。在處理關(guān)節(jié)附件損傷時(shí)，傳統(tǒng)手術(shù)方法存在觀察與操作盲點(diǎn)（如半月板后角不能完全探及），如未行有效處理，日后會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞索等情況，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道[18]，關(guān)節(jié)軟骨不可再生，長(zhǎng)時(shí)間裸露在空氣里會(huì)使軟骨基質(zhì)中水分蒸發(fā)，膠原纖維斷裂，蛋白多糖流失，正?？蚣芙Y(jié)構(gòu)被破壞，加速自身的退化，導(dǎo)致繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的提前發(fā)生。既往手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，更關(guān)注的是內(nèi)固定的位置與可靠，以及脛骨關(guān)節(jié)面的平整性，往往忽略了周圍軟組織的損傷程度，對(duì)實(shí)際損傷評(píng)估不足，術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)外組織破壞較多，術(shù)后導(dǎo)致軟組織壞死、感染、關(guān)節(jié)僵硬和內(nèi)固定失效等多方面并發(fā)癥的出現(xiàn)[19]。由于術(shù)前甚至術(shù)后對(duì)關(guān)節(jié)損傷程度評(píng)估不夠準(zhǔn)確充分，導(dǎo)致在做病情交待時(shí)不夠完善，尤其是對(duì)交通事故傷這一類的患者，很可能會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

隨著各類先進(jìn)的器械與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值受到了醫(yī)生與患者的廣泛認(rèn)可。隨著微創(chuàng)有限切開內(nèi)固定技術(shù)在臨床治療上的不斷發(fā)展，目前對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的治療理念在關(guān)注內(nèi)固定的位置與可靠和脛骨關(guān)節(jié)面的平整性的同時(shí)，也將周圍軟組織損傷的保護(hù)與修復(fù)作為重點(diǎn)，演變?yōu)樯飳W(xué)固定模式[20-21]，關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用順應(yīng)了這一發(fā)展要求。關(guān)節(jié)鏡輔助下行微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小是其最突出的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)創(chuàng)傷的大小也決定了患者術(shù)后能否早期活動(dòng)，而早期的功能鍛煉對(duì)于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也是至關(guān)重要的。關(guān)節(jié)鏡本身只需要小切口，不需要切開關(guān)節(jié)囊，即可處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織的損傷，大幅度減少了手術(shù)本身對(duì)關(guān)節(jié)周圍組織所造成的創(chuàng)傷，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)的環(huán)境干擾較小，有利于創(chuàng)傷的修復(fù)，降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率和關(guān)節(jié)內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[22]。同時(shí)也縮短了固定骨折所需的切口，盡可能少地剝離骨折周圍組織，不破壞骨骼滋養(yǎng)動(dòng)脈系統(tǒng)和骨膜血運(yùn)，對(duì)骨折處的血運(yùn)干擾較小，局部血液供給充足，確保骨折愈合必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，降低了關(guān)節(jié)外感染的風(fēng)險(xiǎn)[23-25]。對(duì)于骨折手術(shù)而言，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)的牽拉，會(huì)導(dǎo)致肌肉、韌帶等軟組織損傷的加重，增加術(shù)區(qū)感染與皮膚壞死的概率，影響切口的愈合，導(dǎo)致周圍瘢痕組織明顯增生，繼發(fā)關(guān)節(jié)僵硬的概率有所增加。有研究表明[26-27]，脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬的概率高，術(shù)后康復(fù)效果較差，關(guān)節(jié)鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)大幅度縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病率。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)還在于術(shù)者的視野更加清晰、寬闊，更加充分地了解骨折損傷程度、脛骨關(guān)節(jié)面塌陷情況以及關(guān)節(jié)內(nèi)附件損傷情況，從而作出有效的判斷，防止漏診。術(shù)中徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)凝血塊、脫落滑膜及細(xì)碎游離骨塊，防止遠(yuǎn)期形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，同時(shí)處理?yè)p傷之半月板及韌帶，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，監(jiān)測(cè)固定螺釘是否打入關(guān)節(jié)腔，對(duì)脛骨外側(cè)皮質(zhì)開窗的定位更加準(zhǔn)確，避免遺漏部分關(guān)節(jié)面死角的塌陷，適當(dāng)打磨平臺(tái)之毛糙，使得關(guān)節(jié)面復(fù)位更加精確、平整，大幅度提高脛骨關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位率，降低近遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，確保手術(shù)療效。

綜上所述，通過臨床觀察，關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定比傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定在治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折上獲得了更加滿意的手術(shù)療效，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（彭薇 編輯）

Comparison of arthroscopic assisted percutaneous plate osteosynthesis and conventional open reduction and plate internal f xation for tibial plateau fractures of Schatzker Ⅰ ～ Ⅳ

Dong-yao Li1, Hui-jiu Zhang2, Ya-guang Hu2
(1.Department of Graduate School, Jinzhou Medical University, Jinzhou, Liaoning 121000, China;2.Department of Orthopedics, the Third Affi liated Hospital of Jinzhou Medical University,Jinzhou, Liaoning 121000, China)

Objective To compare the efficacy of arthroscopic assisted percutaneous plate osteosynthesis and conventional open reduction and plate internal fixation in treatment of tibial plateau fractures of SchatzkerⅠ～Ⅳ. Methods Clinical data of 60 patients with tibial plateau fractures from July 2014 to July 2016 was retrospectively analyzed. All the patients were divided into observation group (30 cases) and control group (30 cases). Patients in observation group underwent arthroscopic assisted percutaneous internal fi xation surgery, while patients in control group underwent conventional open reduction and plate internal fi xation. Then record the operation index, the incidence of postoperative complications, maximum active angle of knee joint and the excellent rate of treatment. Results The operation index, postoperative complication rate, maximum active angle of knee joint and the treatment excellence rate in observation group was superior to control group. Conclusion With better clinical value, arthroscopic assisted percutaneous plate fi xation was more satisfactory than conventional open reduction and plate internal fi xation in treatment of tibial plateau fractures of Schatzker Ⅰ ～ Ⅳ .

tibial plateau fracture; arthroscopy; minimally invasive; clinical effect

??

A

2016-12-30

張會(huì)久，E-mail：zhanghuijiu1963@163.com；Tel： 13941646968

李冬堯，曾在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科實(shí)習(xí)

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.013

1007-1989（2017）06-0058-08