經(jīng)結(jié)腸鏡高頻電圈套器聯(lián)合尼龍繩套扎術(shù)與高頻電切術(shù)治療寬蒂息肉的術(shù)后血清指標(biāo)比較

畢小剛，沈鵬臻，周文雄，毛淑蘭

（四川省自貢市第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 自貢 643000）

經(jīng)結(jié)腸鏡高頻電圈套器聯(lián)合尼龍繩套扎術(shù)與高頻電切術(shù)治療寬蒂息肉的術(shù)后血清指標(biāo)比較

畢小剛，沈鵬臻，周文雄，毛淑蘭

（四川省自貢市第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 自貢 643000）

目的 對(duì)比經(jīng)結(jié)腸鏡高頻電圈套器聯(lián)合尼龍繩套扎術(shù)與高頻電切術(shù)治療寬蒂息肉的術(shù)后血清指標(biāo)。方法 收集2012年7月－2016年5月在該院接受治療的寬蒂息肉患者70例作為研究對(duì)象，回顧手術(shù)方式及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，入組患者被分為接受經(jīng)結(jié)腸鏡高頻電圈套器聯(lián)合尼龍繩套扎術(shù)治療的觀察組37例、接受高頻電切術(shù)治療的對(duì)照組33例。記錄兩組患者的出血相關(guān)指標(biāo)；手術(shù)前、術(shù)后1 h檢測(cè)血清應(yīng)激激素、急性時(shí)相蛋白含量。結(jié)果 觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后即刻血紅蛋白含量高于對(duì)照 組，術(shù)后早期出血、遲發(fā)性出血比例低于對(duì)照組（P ＜0.05）；術(shù)后1 h，觀察組血清應(yīng)激激素皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）、去甲腎上腺素（NE）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉樣蛋白A（SAA）和α1-抗胰蛋白酶（AAT）含量低于對(duì)照組（P ＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)結(jié)腸鏡高頻電圈套器聯(lián)合尼龍繩套扎術(shù)治療寬蒂息肉，可減少術(shù)中及術(shù)后出血，減輕機(jī)體應(yīng)激及炎癥反應(yīng)。

寬蒂息肉；尼龍繩套扎術(shù)；高頻電切術(shù)；應(yīng)激激素；急性時(shí)相蛋白

寬蒂息肉為蒂部直徑大于1.0 cm的息肉，切除過(guò)程中處理不當(dāng)可發(fā)生腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥，既往多選擇外科手術(shù)進(jìn)行切除。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的進(jìn)展，結(jié)腸鏡下寬蒂息肉切除已經(jīng)成功開(kāi)展[1-2]。高頻電切術(shù)是息肉切除的基本方法，但是在寬蒂息肉切除中單純應(yīng)用高頻電切術(shù)仍存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，做好切除前準(zhǔn)備是提高治療安全性的關(guān)鍵。尼龍繩套扎術(shù)是息肉切除的新方法，通過(guò)阻斷息肉的滋養(yǎng)血管避免電凝時(shí)息肉基底部出血，被認(rèn)為是寬蒂息肉治療的可靠輔助手段[3-4]。本研究將經(jīng)結(jié)腸鏡高頻電圈套器聯(lián)合尼龍繩套扎術(shù)和單純高頻電切術(shù)均應(yīng)用于本院結(jié)直腸寬蒂息肉患者的治療中，從出血情況及血清學(xué)指標(biāo)等方面對(duì)其療效進(jìn)行對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012年7月-2016年5月在本院接受治療的寬蒂息肉患者70例作為研究對(duì)象，患者本人簽署知情同意書(shū)?；仡櫴中g(shù)方式及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，入組患者被分為接受經(jīng)結(jié)腸鏡高頻電圈套器聯(lián)合尼龍繩套扎術(shù)治療的觀察組37例、接受高頻電切術(shù)治療的對(duì)照組33例。觀察組中，男20例，女17例，年齡34～70歲，平均（56.12±7.88）歲；對(duì)照組中，男17例，女16例，年齡33～72歲，平均（55.87±7.93）歲。兩組患者的性別、年齡分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①腸鏡下明確寬蒂息肉診斷；②出凝血功能正常；③既往無(wú)腸道手術(shù)史；④不伴有腸道炎癥性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腸道局部或者全身感染性疾病；②伴貧血；③伴惡性腫瘤性疾?。虎馨樾母文I中重度疾患；⑤中途退出治療或者檢查，臨床數(shù)據(jù)不完整。

1.3 治療方式

1.3.1 觀察組 患者接受經(jīng)結(jié)腸鏡高頻電圈套器聯(lián)合尼龍繩套扎術(shù)治療。內(nèi)鏡（奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，型號(hào)CF-Q260AI）下發(fā)現(xiàn)寬蒂息肉后，進(jìn)行息肉基底部黏膜下注射，息肉充分抬舉并插入尼龍圈推送器、伸出尼龍圈并套住根部，明確圈套位置合適后逐步收緊圈套器，至結(jié)扎部位以上息肉發(fā)紺（提示息肉血流被阻斷），插入電圈套器、在尼龍線圈上方0.5 cm處套住息肉并啟動(dòng)電凝、切除息肉。息肉切除后觀察30～60 s，確定創(chuàng)面無(wú)新鮮出血后退出內(nèi)鏡，抓鉗回收息肉并送病理檢查。

1.3.2 對(duì)照組 患者接受高頻電切術(shù)治療。內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)寬蒂息肉后，進(jìn)行息肉基底部黏膜下注射，息肉充分抬舉，調(diào)節(jié)高頻發(fā)生器各參數(shù)，經(jīng)鉗道送入電圈套器，通電進(jìn)行切除。切除后操作同觀察組患者。兩組患者若息肉表面充血顯著、基底血管明顯，術(shù)前應(yīng)聯(lián)系手術(shù)室，若切除困難可轉(zhuǎn)為腹腔鏡治療，避免腸道大出血、腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 出血相關(guān)指標(biāo) 記錄兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后即刻血紅蛋白含量，觀察術(shù)后早期出血（術(shù)后24 h內(nèi)）、遲發(fā)性出血（術(shù)后24 h～30 d）發(fā)生比例。

1.4.2 血清學(xué)指標(biāo) 術(shù)前和術(shù)后1 h，抽取兩組患者空腹肘靜脈血1 ml，抗凝后室溫靜置過(guò)夜，4℃下低速離心取上清液，凍存于-80℃冰箱內(nèi)待測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)如下：①應(yīng)激激素：采用放射免疫法檢測(cè)血清應(yīng)激激素皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophin，ACTH）、血管緊張素Ⅱ（Angiotensin II，AT Ⅱ）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）含量，放射免疫試劑盒購(gòu)自美國(guó)Sigma公司，貨號(hào)分別為YE827、IQ093、JF632、MD648；②急性時(shí)相蛋白：采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清急性時(shí)相蛋白C反應(yīng)蛋白（C reaction protein，CRP）、淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）、α1-抗胰蛋白酶（α1-antitrypsin，AAT）含量。放射免疫試劑盒購(gòu)自美國(guó)Sigma公司，貨號(hào)分別為MD837、TS084、UR635。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

文中數(shù)據(jù)錄入軟件SPSS 15.0，由專人進(jìn)行統(tǒng)一計(jì)算，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，術(shù)后組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血相關(guān)指標(biāo)

觀察組的術(shù)中出血量（12.23±1.95）ml少于對(duì)照組（25.81±3.42）ml，術(shù)后即刻血紅蛋白含量（127.38±14.79）g/L高于對(duì)照組（114.75±13.05）g/L，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。觀察組無(wú)術(shù)后早期出血，遲發(fā)性出血1例，對(duì)照組術(shù)后早期出血2例，遲發(fā)性出血3例，觀察組比例低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 應(yīng)激激素

術(shù)前，兩組血清中應(yīng)激激素Cor、ACTH、ATⅡ、NE含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后1 h，兩組患者血清中應(yīng)激激素Cor、ACTH、ATⅡ和NE含量均高于術(shù)前，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后1 h，觀察組血清中應(yīng)激激素Cor、ACTH、ATⅡ和NE含量低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 急性時(shí)相蛋白

術(shù)前，兩組血清中急性時(shí)相蛋白CRP、SAA和AAT含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后1 h，兩組血清中急性時(shí)相蛋白CRP、SAA和AAT含量均高于術(shù)前，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后1 h，觀察組血清中急性時(shí)相蛋白CRP、SAA和AAT含量低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 治療后出血相關(guān)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of hemorrhage-related indexes after treatment

表2 治療前后血清應(yīng)激激素含量比較 （±s）Table 2 Comparison of serum stress hormone levels before and after treatment （±s）

表2 治療前后血清應(yīng)激激素含量比較 （±s）Table 2 Comparison of serum stress hormone levels before and after treatment （±s）

注：?與對(duì)照組術(shù)后比較，P ＜0.05

組別 Cor/（ng/ml） ACTH/（pg/ml） AT Ⅱ/（ng/ml） NE/（ng/ml）觀察組（n =37）術(shù)前 94.62±10.88 27.38±2.99 34.28±4.07 0.21±0.03術(shù)后 122.37±15.09? 35.91±4.76? 42.76±4.88? 0.42±0.05*t值 7.29 7.94 6.63 10.39 P值 0.004 0.002 0.010 0.000對(duì)照組（n =33）術(shù)前 93.78±10.75 27.41±3.04 34.19±3.97 0.23±0.03術(shù)后 145.18±18.94 43.76±5.25 50.82±5.63 0.56±0.07 t值 9.28 8.80 9.11 12.49 P值 0.000 0.001 0.000 0.000

表3 治療前后血清急性時(shí)相蛋白含量比較 （mg/L，±s）Table 3 Comparison of serum acute phase protein levels before and after treatment （mg/L，±s）

表3 治療前后血清急性時(shí)相蛋白含量比較 （mg/L，±s）Table 3 Comparison of serum acute phase protein levels before and after treatment （mg/L，±s）

注：?與對(duì)照組術(shù)后比較，P ＜0.05

組別 CRP SAA AAT觀察組（n =37）術(shù)前 4.82±0.59 7.05±0.84 1 240.74±153.85術(shù)后 7.19±0.85? 13.61±1.73?1 893.25±200.61?t值 8.93 9.28 6.79 P值 0.000 0.000 0.012對(duì)照組（n =33）術(shù)前 4.79±0.54 7.09±0.83 1 254.28±150.99術(shù)后 13.66±1.75 20.85±3.41 3 412.74±400.65 t值 15.25 13.49 18.70 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

高頻電切術(shù)是臨床治療結(jié)直腸息肉的最常見(jiàn)方法，但術(shù)后早期出血、延遲性出血風(fēng)險(xiǎn)均較高，還有一定腸穿孔概率。寬蒂息肉是息肉蒂直徑＞1.0 cm的特殊類型息肉，其黏膜下滋養(yǎng)血管豐富、切除過(guò)程中操作不當(dāng)可直接導(dǎo)致創(chuàng)面大出血，故對(duì)此類切除難度較高的息肉應(yīng)增加輔助性手術(shù)措施，在確保息肉完整切除的同時(shí)增加手術(shù)安全性[5-6]。尼龍繩套扎術(shù)是利用尼龍繩結(jié)扎息肉根部，阻斷滋養(yǎng)血管對(duì)息肉的血液供應(yīng)；同時(shí)尼龍繩圈在電凝時(shí)起到一定阻隔作用，可避免高頻電刀切除過(guò)深，減少腸穿孔概率[7]。

為了證明經(jīng)結(jié)腸鏡高頻電圈套器聯(lián)合尼龍繩套扎術(shù)在寬蒂息肉切除中的可行性，本研究將不同手術(shù)方案應(yīng)用于本院寬蒂息肉患者的治療中，首先記錄兩組出血情況，與對(duì)照組相比，觀察組的術(shù)中出血量較少、術(shù)后即刻血紅蛋白含量較高，術(shù)后早期出血、遲發(fā)性出血比例均低于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，尼龍繩套扎術(shù)加入后可減少息肉切除中的出血量，同時(shí)降低術(shù)后創(chuàng)面再次出血的概率，可能與其未過(guò)度破壞息肉基底面及黏膜下滋養(yǎng)血管、尼龍圈套器發(fā)揮進(jìn)一步加固創(chuàng)面的作用等相關(guān)。

息肉切除本身造成的創(chuàng)傷較小，但是創(chuàng)面出血、腸穿孔等可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，大量應(yīng)激激素的釋放使患者血壓上升、息肉創(chuàng)面出血量持續(xù)增多，兩者形成惡性循環(huán)，故機(jī)體術(shù)后早期應(yīng)激激素的含量可以間接反映手術(shù)創(chuàng)傷程度及后期出血可能性[8-9]。Cor、ACTH、ATⅡ和NE均是臨床公認(rèn)的應(yīng)激相關(guān)激素，其中Cor、ACTH是反映下丘腦-腦垂體-腎上腺皮質(zhì)的敏感指標(biāo)，ATⅡ、NE含量則可體現(xiàn)腎上腺髓質(zhì)功能[10-11]。本研究檢測(cè)上述應(yīng)激激素含量并發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后1 h血清中Cor、ACTH、ATⅡ和NE含量較低，說(shuō)明息肉切除過(guò)程對(duì)患者造成的應(yīng)激損傷較輕，同時(shí)經(jīng)結(jié)腸鏡高頻電圈套器聯(lián)合尼龍繩套扎術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)可能較低，這與上文中觀察組出血量較少、術(shù)后出血事件發(fā)生率較低相呼應(yīng)，證實(shí)了聯(lián)合手術(shù)的可靠性。

急性時(shí)相蛋白是機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷、炎癥和感染等情況下，血漿濃度發(fā)生顯著改變的一類蛋白質(zhì)，包括CRP、SAA和AAT等，是機(jī)體防御機(jī)制的一部分，上述指標(biāo)的含量隨創(chuàng)傷或者炎癥程度的變化而改變，是判斷機(jī)體損傷嚴(yán)重程度及疾病轉(zhuǎn)歸的可靠指標(biāo)[12]。本研究對(duì)比兩組手術(shù)前后的血清急性時(shí)相蛋白含量發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組血清CRP、SAA和AAT含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1 h與對(duì)照組相比，觀察組血清CRP、SAA和AAT含量較低，說(shuō)明聯(lián)合手術(shù)治療可減少對(duì)機(jī)體的損傷程度，也間接指出了本研究術(shù)后出血較少的內(nèi)在原因。

綜上所述，經(jīng)結(jié)腸鏡高頻電圈套器聯(lián)合尼龍繩套扎術(shù)治療寬蒂息肉，可減少術(shù)中及術(shù)后出血，減輕機(jī)體應(yīng)激及損傷反應(yīng)，值得在日后臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

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（曾文軍 編輯）

Comparison of postoperative serum indexes of colorectal polyps treated by colonoscopy, high frequency snare combined with nylon cord ligation and high frequency electric resection

Xiao-gang Bi, Peng-zhen Shen, Wen-xiong Zhou, Shu-lan Mao
(Department of Gastroenterology, the Fourth People’s Hospital, Zigong, Sichuan 643000, China)

Objective To compare the serum index after colonoscopy high-frequency electric snare combined with nylon cord ligation and high-frequency electric resection in treating broad pedicle polyps. Methods 70 cases of broad pedicle polyps patients from July 2012 to May 2016 were chosen as research object. The operation methods and laboratory examination results of all the patients were reviewed. All patients were divided into observation group (n = 37) and control group (n = 33). Patients in observation group were treated by colonoscopy high-frequency electric snare combined with nylon loop ligation, while patients in control group were treated by high-frequency electric resection only. The blood loss and related indexes of the two groups were recorded. Before and after operation, stress hormones and acute phase proteins in serum was determined. Results Intraoperative blood loss of observation group was less than that in control group, postoperative hemoglobin levels was higher than that in control group, postoperative early bleeding rate, postoperative delayed bleeding rate of observation group were lower thanthat in control group (P ＜ 0.05); 1 hour after surgery, Cor, ACTH, AT II, NE, CRP, SAA, AAT in serum were lower than those in control group (P ＜ 0.05). Conclusion Through colonoscopy high-frequency electric snare combined with nylon cord ligation can reduce bleeding during and after surgery, relieve stress and infl ammation.

broad pedicle polyps; nylon cord ligation; high-frequency electric resection; stress hormone; acute phase protein

R574.62；R574.63

A

2017-01-09

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.016

1007-1989（2017）06-0077-05

收稿日期：2016-12-30

許亞平，Email：xyp1201@163.com；Tel：13952840523