盧華君，趙忠艷，林小春，李小莉，方玲娟，黃開宇

[溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（育英兒童醫(yī)院） 兒童消化科，浙江 溫州 325027]

紐扣電池所致兒童食管損傷的臨床特征及治療

盧華君，趙忠艷，林小春，李小莉，方玲娟，黃開宇

[溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（育英兒童醫(yī)院） 兒童消化科，浙江 溫州 325027]

目的 探討紐扣電池所致兒童食管損傷的臨床特征及治療方法，旨在提高兒童紐扣電池食管異物的診斷和治療水平。方法 回顧性分析15例紐扣電池食管異物患兒的臨床特征、治療方法及預(yù)后。結(jié)果 硬質(zhì)食管鏡取出紐扣電池12例，電子胃鏡下取出紐扣電池3例。12例患兒發(fā)生比較嚴(yán)重的食管損傷，10例患兒通過鼻飼、抗炎及支持治療得到完全恢復(fù)。2例術(shù)后發(fā)生食管穿孔，其中1例并發(fā)食管氣管瘺。結(jié)論 紐扣電池嵌頓在食管容易造成嚴(yán)重食管損傷，處理關(guān)鍵是盡快確診。一旦確診紐扣電池嵌頓在食管，必須將其取出。紐扣電池在X線片上有比較明顯的特征，胸片可作為誤吞紐扣電池診斷首選檢查。如能根據(jù)病情選擇合適的手術(shù)方式及恰當(dāng)?shù)男g(shù)后處理，多數(shù)預(yù)后良好，但要警惕食管穿孔及食管氣管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

兒童；食管異物；紐扣電池；治療

隨著紐扣電池在兒童玩具中的廣泛使用，紐扣電池所致食管異物在兒科也越來越常見。與其他類型的異物不同，紐扣電池為強(qiáng)堿性，腐蝕性極強(qiáng)，易引發(fā)嚴(yán)重食管損傷，如不能及時處理可能導(dǎo)致食管穿孔、食管氣管瘺甚至死亡等嚴(yán)重后果[1-2]。到目前為止國內(nèi)外關(guān)于紐扣電池食管異物的報道甚少，我國對其診斷和治療也無專業(yè)的指導(dǎo)意見。為提高對該病的認(rèn)識，將本院2012年9月-2016年9月收治的15例紐扣電池所致食管損傷患兒的臨床特征和治療方法進(jìn)行總結(jié)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年9月-2016年9月收治的15例紐扣電池食管異物患兒。所有患兒就診時均詳細(xì)詢問病史，并進(jìn)行了全面查體。

納入本次回顧性分析的患兒共15例。其中，男8例，女7例；平均年齡16個月，最小10個月，最大4歲。病程最短1 h，最長5 d，3例就診時病程小于2 h，12例病程在2 h以上。15例患兒中，9例有拒食、吞咽困難或自訴頸部、胸骨后不適伴吞咽痛，6例無任何不適及異常表現(xiàn)。10例患兒或家屬能比較準(zhǔn)確描述食管異物的類型、過程及發(fā)生時間，5例患兒及家屬就診時不能準(zhǔn)確描述。

1.2 影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡下取異物

所有患兒就診時均予胸片檢查。明確食管異物后先轉(zhuǎn)入兒童消化科電子胃鏡檢查，檢查后如發(fā)現(xiàn)條件允許，即行胃鏡下異物取出術(shù)。如果患兒不配合或檢查時發(fā)現(xiàn)食管黏膜受損嚴(yán)重則急診住院，全麻后在硬質(zhì)食管鏡直視下取異物。

1.3 術(shù)后治療方法

紐扣電池成功取出后根據(jù)病情嚴(yán)重程度分別予門診隨訪或住院治療。所有并發(fā)嚴(yán)重食管損傷患兒均予住院治療，術(shù)中予5%維生素C溶液及生理鹽水清洗創(chuàng)面，術(shù)后留置鼻胃管或鼻空腸管進(jìn)行鼻飼，短期使用小劑量地塞米松針0.1～0.3 mg/（kg·d）或甲強(qiáng)龍針0.5～1.0 mg/（kg·d）靜滴減輕局部水腫和炎癥反應(yīng)，同時使用奧美拉唑針0.8～1.0 mg/（kg·d）靜滴防止胃酸反流。治療1周后予復(fù)查胃鏡。

2 結(jié)果

2.1 胸部X線平片檢查結(jié)果

15例紐扣電池異物患兒中，異物位于食管上段11例，食管中段1例，食管下段3例。其中，13例患兒胸部X線平片檢查發(fā)現(xiàn)紐扣電池食管異物有獨(dú)特的外觀，表現(xiàn)為異物周邊呈雙密度指環(huán)樣結(jié)構(gòu)（圖1A），有2例患兒胸片沒有典型雙密度指環(huán)樣改變，類似錢幣類異物（圖1B）。

圖1 紐扣電池食管異物X線平片下所示Fig.1 Images of X-ray of button battery esophageal foreign body

2.2 電子胃鏡及硬質(zhì)食管鏡檢查結(jié)果

15例患兒中，12例患兒電子胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)局部黏膜粘連、損毀嚴(yán)重，視野模糊（圖2A），在手術(shù)室全麻后使用硬質(zhì)食管鏡直視下成功取出紐扣電池，予5%維生素C溶液及生理鹽水清洗創(chuàng)面后胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)局部黏膜潰瘍、凹陷（圖2B），術(shù)后檢查紐扣電池均已破損。有3例2 h內(nèi)就診患兒電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管黏膜僅局部充血、水腫，胃鏡下均成功取出且電池結(jié)構(gòu)尚完整。

圖2 內(nèi)鏡下所示Fig.2 Images of endoscope

2.3 治療及預(yù)后結(jié)果

12例食管嚴(yán)重?fù)p傷患兒均住院治療，其中10例治療1周后予復(fù)查電子胃鏡潰瘍基本愈合且無疤痕收縮及狹窄情況（圖3）。其中有2例術(shù)后發(fā)生食管穿孔，1例在胸外科予食管修補(bǔ)術(shù)后治愈出院；另外1例并發(fā)食管氣管瘺，反復(fù)發(fā)生肺部感染，后行胃造瘺及食管曠置術(shù)，仍然在隨訪中。3例未發(fā)生食管黏膜嚴(yán)重?fù)p害患兒，取出紐扣電池后門診隨訪未發(fā)生其他并發(fā)癥。

圖3 復(fù)查電子胃鏡下所示Fig.3 Images of electronic gastroscope

3 討論

兒童由于好奇心強(qiáng)，喜歡將小物件含于口中，容易誤吞嵌入食管導(dǎo)致食管異物。由于食管與人體主要大血管和重要臟器心臟和氣管相鄰，食管異物可能導(dǎo)致危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來紐扣電池導(dǎo)致兒童食管異物越來越多[3-4]。與其他類型的食管異物相比較，紐扣電池食道異物對食管的損傷更嚴(yán)重，更容易并發(fā)食管潰瘍、食管穿孔、食管氣管瘺和縱隔膿腫等，少數(shù)甚至危及生命[3]。國外有學(xué)者統(tǒng)計[3，5]，誤吞紐扣電池的發(fā)病率約為6/1 000 000～15/1 000 000，主要是兒童，發(fā)病高峰年齡為6個月～3歲，其中有1/1 000左右病例最后導(dǎo)致死亡。

紐扣電池食管異物的特殊性主要與其成分有關(guān)[6-7]。紐扣電池具有重金屬性、強(qiáng)堿性（pH=13.5）、強(qiáng)腐蝕性以及有電壓帶電等特點(diǎn)，當(dāng)其嵌頓于食管時，將會對食管造成局部壓迫，同時電池放電引起的組織液化壞死、電流燒灼傷。更加嚴(yán)重的是，食管為電池形成一個有效的放電環(huán)境，容易導(dǎo)致電池內(nèi)的有害物質(zhì)從電池內(nèi)溢出，從而導(dǎo)致電池內(nèi)的重金屬進(jìn)入食管相關(guān)組織內(nèi)，尤其是電池內(nèi)含有大量的氧化汞，從而造成組織受到嚴(yán)重傷害。當(dāng)紐扣電池外殼破損后，電池內(nèi)氧化汞和銀等漏出，與食管黏膜的蛋白質(zhì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)引起組織損傷[8]。鈕扣電池嵌頓于食管后如果發(fā)生電解液泄漏，即使紐扣電池已經(jīng)取出也可能導(dǎo)致食管黏膜繼續(xù)出現(xiàn)損傷。王潔等[9]通過家兔模擬紐扣電池食管異物發(fā)現(xiàn)，鈕扣電池在食管中殘留時間長短及電壓高低與食管的損傷程度成正相關(guān)。LITOVITZ等[10-11]報道，當(dāng)紐扣電池在實(shí)驗動物食管內(nèi)停留1 h，其將對食管造成燙傷，如果其在食管內(nèi)停留超過4 h，將對食管黏膜層造成嚴(yán)重壞死。BAEZA等[6]報道，1例5歲患兒嵌頓鈕扣電池僅5 h便發(fā)生了食管穿孔。因此，如果懷疑兒童誤吞紐扣電池，必須盡快確診并將其取出。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)紐扣電池破損漏出電解液，需要警惕后續(xù)損傷及并發(fā)癥出現(xiàn)。

誤吞異物史對食管異物的診斷非常關(guān)鍵，但由于兒童往往病史不清，不能確切描述時間及異物性質(zhì)或家屬缺乏足夠重視。兒童誤吞紐扣電池常不能及時就診，大多來就診時往往已錯過最佳治療時機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。一旦懷疑兒童誤吞紐扣電池等異物時，首選胸部正位片檢查。既可以明確有無金屬異物，也可以判斷異物位置及性質(zhì)。本次回顧的15例紐扣電池食管異物患兒，13例患兒胸部X線平片檢查發(fā)現(xiàn)紐扣電池食管異物有一個獨(dú)特的外觀，表現(xiàn)為異物周邊呈雙密度指環(huán)樣結(jié)構(gòu)。這是由于紐扣電池外周雙邊緣結(jié)構(gòu)，使得前后位的視圖表現(xiàn)于陽極和陰極之間的分離視圖，而錢幣類異物則沒有雙密度改變。2例影像改變?nèi)珏X幣類異物，這可能與紐扣電池較小或由于角度關(guān)系，沒有發(fā)現(xiàn)典型雙密度指環(huán)樣改變，造成異物性質(zhì)不能確定。因此，診斷有疑問時應(yīng)及時行電子胃鏡檢查。當(dāng)沒有條件進(jìn)行胃鏡檢查時，有必要在不同的角度重復(fù)檢查X線平片以達(dá)到一個正確的診斷。

治療紐扣電池食管異物時，選擇合理的手術(shù)方式及恰當(dāng)?shù)男g(shù)后處理對預(yù)后有重要作用[12-14]。如果紐扣電池嵌頓食管時間較短或食管黏膜受損不嚴(yán)重，在患兒能配合情況下可以嘗試在門診電子胃鏡下取出紐扣電池。如果患兒紐扣電池嵌頓時間較長，檢查時發(fā)現(xiàn)食管黏膜損害嚴(yán)重、粘連，建議在手術(shù)室全麻下使用硬質(zhì)食管鏡直視下取出。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)電池破損電解液漏出，應(yīng)給予一定的術(shù)中處理及術(shù)后治療以防止更嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。高社干等[15]報道，經(jīng)胃鏡沖洗治療食管異物損傷能顯著改善預(yù)后。筆者采用術(shù)中予維生素C溶液和生理鹽水清洗創(chuàng)面以減少殘余堿性電解液對食管的進(jìn)一步損傷。術(shù)后留置鼻胃管或鼻空腸管進(jìn)行鼻飼，短期使用小劑量地塞米松針或甲強(qiáng)龍針減輕局部水腫和炎癥反應(yīng)，同時使用質(zhì)子泵抑制劑防止胃酸反流。10例治療1周后予復(fù)查電子胃鏡提示食管潰瘍完全愈合。2例術(shù)后發(fā)生食管穿孔，1例在胸外科予食管修補(bǔ)術(shù)后治愈出院；另外1例并發(fā)食管氣管瘺，反復(fù)發(fā)生肺部感染，需要進(jìn)行胃造瘺及食管曠置術(shù)。有3例2 h內(nèi)就診患兒電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管黏膜僅局部充血、水腫，胃鏡下均成功取出紐扣電池且無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，紐扣電池所致食管異物容易造成嚴(yán)重食管損傷，及時正確診斷和盡快取出是治療關(guān)鍵。一旦懷疑應(yīng)立即予胸部X線攝片或胃鏡檢查；如果確診食管存在紐扣電池嵌頓，應(yīng)當(dāng)盡快將其取出。跟據(jù)兒童年齡、誤吞紐扣電池病程長短、異物周圍黏膜炎癥反應(yīng)程度和停留的部位，選擇合適的治療方式，術(shù)后給予恰當(dāng)處理，大多數(shù)預(yù)后良好，但要警惕食管穿孔及食管氣管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

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（吳靜 編輯）

Clinical characteristics and treatment of esophageal injury caused by button battery in children

Hua-jun Lu, Zhong-yan Zhao, Xiao-chun Lin, Xiao-li Li, Ling-juan Fang, Kai-yu Huang
[Department of Pediatric Gastroenterology, the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University (Yuying Children Hospital), Wenzhou, Zhejiang 325027, China]

Objective To study the clinical characteristics and treatment of esophageal injury caused by button battery foreign bodies in children, then improve the diagnosis and management level of this hazardous problem of children. Methods 15 patients with esophageal injury caused by button battery foreign bodies were retrospectively analyzed the clinical characteristics, treatment and prognosis. Results 12 button battery foreign bodies were removed successfully with rigid esophagoscope, 3 with electronic gastroscope. 12 cases occurred serious esophageal lesions, 10 patients were fully recovered after nasal feeding, anti-infl ammatory and supporting therapy. Serious complication such as esophageal perforation occurred in 2 cases, one of them occurred tracheoesophageal fistula. Conclusion Button battery embedded in the esophagus is easy to cause serious esophagus injury, early detection is the key of the management, and its prompt removal is mandatory. Button battery have a distinctive appearance on radiography, chest radiographs can be used as the fi rst choice of diagnosis. The reasonable treatment can obtain better curative results and avoid serious complications according to the course of the disease and esophageal damage degree. Physicians must recognize the hazardous potential and serious implications such as esophageal perforation and tracheo-esophageal fi stula.

children; esophageal foreign bodies; button battery; treatment

R768.32

B

2016-11-16

黃開宇，E-mail：hky3027256@163.com

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.020

1007-1989（2017）06-0098-04