韓 洋，劉 亮，趙 峰，陳 潔

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，北京 101149）

?肌肉骨骼影像學(xué)?

肩袖全層撕裂不同亞型術(shù)前超聲診斷價值

韓 洋，劉 亮，趙 峰，陳 潔

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，北京 101149）

目的：探討高頻超聲對肩袖全層撕裂亞型診斷的術(shù)前應(yīng)用價值。方法：用過高頻超聲將岡上肌腱全層撕裂分為4型，并與肩關(guān)節(jié)鏡進行對比觀察，評價超聲診斷岡上肌腱撕裂分型的符合率，并探討其在臨床中的應(yīng)用價值。結(jié)果：本次研究中65例患者的71個肩關(guān)節(jié)中，超聲發(fā)現(xiàn)岡上肌腱全層撕裂65個，經(jīng)手術(shù)證實岡上肌腱全層撕裂67個，超聲低估撕裂程度3個，高估1個。在67個全層型撕裂中L型27個，全層U型17個（其中雙U+L型1個），巨大撕裂15個，新月型8個。超聲診斷岡上肌腱全層撕裂的敏感性為95.5%，特異性為75%，總符合率為94.4%。結(jié)論：高頻超聲可以很好的對肩袖全層撕裂進行術(shù)前分型，對手術(shù)方式的選擇具有很高的指導(dǎo)價值。

肩；撕裂傷；超聲檢查，多普勒，彩色

肩袖撕裂是成人肩痛的常見病因，其中以岡上肌腱撕裂最為常見。隨著微創(chuàng)骨科的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)前精確診斷肩袖撕裂的亞型關(guān)系到關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)方式的選擇[1-2]，對改良手術(shù)方式有一定的指導(dǎo)意義，成為骨關(guān)節(jié)科迫切的需求[3-6]。高頻超聲在肩關(guān)節(jié)岡上肌腱撕裂的診斷上，也越發(fā)表現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢[7]。本次研究的目的，就是探討高頻超聲對肩袖全層撕裂亞型診斷的術(shù)前應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

自2013年1月—2015年12月我院臨床診斷肩袖全層撕裂的患者65例，男34例，女31例，年齡25～81 歲，平均（57.9±16.7）歲。所有病例術(shù)前均經(jīng)肩關(guān)節(jié)超聲檢查，并行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對照，患者均因肩部疼痛、活動受限就診，NEER征陽性。

1.2 儀器選取

選取日立Preirus彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.0～12.0 MHz。使用儀器內(nèi)置淺表器官條件，直接接觸掃查?；颊呷∽唬珀P(guān)節(jié)掃查采用Teefey等制定的檢查規(guī)范，檢查包括肩峰下滑囊、肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌及肱二頭肌長頭肌腱及盂唇的掃查。

1.3 觀測指標

1.3.1 超聲檢查

對岡上肌腱的撕裂形態(tài)進行多角度詳細觀察，參照Burkhart等[7-11]根據(jù)撕裂形狀將全層撕裂分為4 型，即“新月”型、“U”型、“L”型和巨大回縮型。

超聲分類如下：Ⅰ：新月型撕裂：超聲短軸往往全層撕裂僅0.5～2 cm，長軸回縮較短。Ⅱ：L型和反L型撕裂：高頻超聲常常表現(xiàn)為肩袖短軸岡上肌腱后緣或前緣（近肱二頭肌長頭腱處為前緣）附著點處的缺失，長軸時對應(yīng)的后緣或前緣處“鳥嘴”結(jié)構(gòu)消失，對應(yīng)的后緣、前緣的長軸及短軸掃查基本正常。Ⅲ：U型撕裂：高頻超聲常常表現(xiàn)為岡上肌腱中段附著點處的缺失，岡上肌腱前緣及后緣大致正常，長軸掃查肌腱撕裂往往回縮至關(guān)節(jié)盂邊緣。Ⅳ：全層巨大撕裂，肩袖短軸切面岡上肌腱位置大于5 cm的全層缺失，三角肌直接貼于肱骨大結(jié)節(jié)表面或中間隔著肩縫三角肌下滑囊或血腫，岡上肌腱攣縮關(guān)節(jié)盂或肩鎖關(guān)節(jié)水平。常常伴有肩關(guān)節(jié)多處積液。1.3.2 關(guān)節(jié)鏡檢查

在肩關(guān)節(jié)鏡下詳細觀察、記錄肌腱撕裂位置、撕裂類型、部分撕裂累及面、完全撕裂累及肌腱數(shù)，以5 mm探針為標尺測量實體撕裂尺寸，詳細記錄完全撕裂寬度和冠狀面回縮度等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本次研究中65例患者的71個肩關(guān)節(jié)中，超聲發(fā)現(xiàn)岡上肌腱全層撕裂65個，經(jīng)手術(shù)證實岡上肌腱全層撕裂67個，超聲低估撕裂程度3個，高估1個。在67個全層型撕裂中L型27個，全層U型17個（其中雙U+L型1個），巨大撕裂15個，新月型8個，超聲與關(guān)節(jié)鏡對照詳見表1。

超聲診斷岡上肌腱撕裂的敏感性為95.5%（64/67），特異性為 75%（3/4），總符合率為 94.4%（67/71）。

圖1 圖1a：反L型撕裂，可見自岡上肌腱前緣全層撕裂。圖1b：反L型撕裂關(guān)節(jié)鏡所見。 圖2 圖2a：U型撕裂，可見岡上肌腱腱體中心部全層撕裂，前緣及后緣連續(xù)性完好。圖2b：U型撕裂關(guān)節(jié)鏡所見。 圖3 圖3a：岡上肌腱巨大撕裂。圖3b：大結(jié)節(jié)附著處完全裸露，肌腱攣縮關(guān)節(jié)盂水平。Figure 1. Figure 1a：Anti L tear,tear from the anterior margin of the whole layer of supraspinatus tendon.Figure 1b：Anti L tear,arthroscopy. Figure 2.Figure 2a：U type tear,tear on the central part of the supraspinatus tendon,anterior and posterior margin continuity is good.Figure 2b：U type tear,arthroscopy. Figure 3. Figure 3a：Huge tear of supraspinatus tendon.Figure 3b：Completely naked nodules tendon contracture on glenoid level.

表1 岡上肌腱全層撕裂亞型超聲與關(guān)節(jié)鏡對照分析（個）

3 討論

肩袖撕裂是成人肩痛的常見原因，其中以岡上肌腱撕裂發(fā)生率最高，約占90%[12]，這與岡上肌腱所處的狹小位置和承擔(dān)了肩袖的絕大多數(shù)功能和其血供特點都密切相關(guān)。通常認為是內(nèi)在的和外在的因素相結(jié)合的結(jié)果，內(nèi)在因素包括退行性改變、高血壓、糖尿病和組織膠原纖維異常等，公認的外在因素包括肩峰下撞擊拉伸過載、重復(fù)使用，另外喙肩韌帶的走行和肩峰的形狀也是導(dǎo)致其損傷的重要因素[13]。

岡上肌腱撕裂的亞型分類對外科關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的進一步發(fā)展非常有幫助，精確的術(shù)前診斷可以影響關(guān)節(jié)的入路選擇，預(yù)測術(shù)后恢復(fù)，術(shù)前設(shè)計手術(shù)方案，如新月型張力較低，術(shù)后良好，岡上肌腱巨大回縮型撕裂往往骨關(guān)節(jié)醫(yī)生要根據(jù)病變時間預(yù)測回縮肌腱的萎縮程度及脂肪化，提高手術(shù)的成功率[12]。

高頻超聲對岡上肌腱撕裂的診斷價值已經(jīng)得到廣泛認識。但是對于部分型撕裂容易漏診，究其原因可能是撕裂面積較小，而撕裂后的出血填充了撕裂部分，導(dǎo)致肩峰下滑囊塌陷并不明顯，僅表現(xiàn)為回聲不均，在二維圖像上表現(xiàn)的特異性不夠。而對于全層撕裂，診斷價值很高。但對于全層撕裂各亞型的報道尚不多，本組研究基于全層撕裂的超聲診斷基礎(chǔ)之上探索了不同亞型全層撕裂的超聲診斷。

在肩袖全層撕裂亞型的診斷中，以反L及U型撕裂最為常見，但也最易混淆，區(qū)分二者需觀察短軸時撕裂部位與肱二頭肌長頭腱側(cè)緊鄰且長軸缺損位置，U型短軸時前緣和后緣連續(xù)性好，中心部缺損，L型撕裂往往位于撕裂部位的后緣，但由于岡上肌腱后緣與岡下肌腱分界不清，需長軸和短軸反復(fù)確認。本組中有1例雙U型+L型的復(fù)雜撕裂，關(guān)節(jié)鏡術(shù)前超聲考慮為U型，由于還有1例術(shù)后臨床醫(yī)生手術(shù)志記錄為梯形，實際上從形態(tài)上可以歸為L型撕裂的一種亞型。新月型撕裂，呈現(xiàn)大結(jié)節(jié)附著處鷹嘴樣結(jié)構(gòu)消失，肌腱輕度攣縮，長軸時呈現(xiàn)“海豚頭”樣改變。

肩袖全層撕裂不僅形狀重要，肌腱的攣縮部分也十分重要，因為攣縮的部位與手術(shù)的難度密切相關(guān)，當(dāng)岡上肌腱攣縮至肩鎖關(guān)節(jié)水平，復(fù)位至大結(jié)節(jié)難度較大。此外超聲還可以觀察撕裂攣縮的肌腱的回聲，如果回聲較強，可能預(yù)示著撕裂的肌肉萎縮和脂肪化，失去手術(shù)的時機。此外全層撕裂往往伴有肱二頭肌長頭腱的腱鞘增厚和關(guān)節(jié)間隙的積液。

高頻超聲對岡上肌腱損傷非常敏感，通過對圖像的認識及經(jīng)驗的積累，可以對肩袖全層撕裂亞型進行較為準確的判斷，為肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)前診斷和手術(shù)方式的選擇提供可靠依據(jù)，具有很高的應(yīng)用價值。

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Diagnostic value of ultrasonography in different subtypes of rotator cuff tear

HAN Yang,LIU Liang,ZHAO Feng,CHEN Jie
(Beijing Luhe Hospital,Capital Medical University,Beijing 101149,China)

Objective:To explore the diagnostic value of high frequency ultrasound in the different subtypes classification of the rotator cuff tear.Methods:The full-thickness tear of supraspinatus tendon is divided into 4 types by using high frequency ultrasound.By comparing with the shoulder arthroscopy,we explore its application value in clinical practice.Results:Of 71 shoulder cases in 65 patients,67 full-thickness tear of the supraspinatus tendon were confirmed by operation,and three were underestimated and one was overestimated by ultrasound.Of 67 full-thickness,27 L-type,17 U type(double U+L type 1),15 giant tear and 8 crescent shaped types were comfired.The sensitivity and specificity of ultrasonography in the diagnosis of the whole layer tear of the tendon were 95.5%and 75%,and the total coincidence rate was 94.4%.Conclusion:High frequency ultrasound can be very good for classification of the rotator cuff tear.It is highly valuable for clinical treatment and surgical options.

Shoulder;Lacerations;Ultrasonography,Doppler,color

R686.1；R445.1

A

1008-1062（2017）02-0130-03

2016-05-09

韓洋（1978-），男，吉林長春人，主治醫(yī)師。 E-mail：384104518@qq.com

陳潔，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院超聲科，101149。E-mail：23778505@qq.com