周淵，鄧述愷

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 瀘州 646000）

肺周圍型病灶應(yīng)用EBUS-TBLB、CT引導(dǎo)肺活檢的對比研究

周淵，鄧述愷

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 瀘州 646000）

目的 探究常規(guī)CT引導(dǎo)、強化CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢，以及支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)經(jīng)支氣管鏡肺穿刺活檢（EBUS-TBLB）在肺周圍型病變的診斷價值。方法選取2012年1月-2014年1月該院452例肺周圍型病灶患者的臨床資料。根據(jù)肺活檢方法不同，分為常規(guī)CT引導(dǎo)組180例、強化CT引導(dǎo)組132例、EBUSTBLB組140例，比較3種活檢方法取材滿意率、肺癌確診率、并發(fā)癥發(fā)生率、敏感性、特異性、準確性及相關(guān)影響因素。結(jié)果EBUS-TBLB組和強化CT引導(dǎo)組在氣胸發(fā)生率、咯血或咯血增大率方面低于常規(guī)CT引導(dǎo)組（P＜0.05），并且EBUS-TBLB組氣胸發(fā)生率低于強化CT引導(dǎo)組（P＜0.05）；3種穿刺活檢方法敏感性、特異性、準確性均較高。影響因素分析：在常規(guī)CT引導(dǎo)組，病灶大小與氣胸發(fā)生率及咳血或咳血增大率相關(guān)（P＜0.05），在常規(guī)CT和強化CT引導(dǎo)組，病灶和胸壁的距離與氣胸發(fā)生率相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論常規(guī)CT引導(dǎo)、強化CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺及EBUS-TBLB均可作為肺周圍型病變的診斷手段，其中EBUS-TBLB損傷小、安全性高。

肺周圍型病變；CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺；支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)經(jīng)支氣管鏡肺穿刺活檢；診斷價值

周圍型肺癌病灶范圍較小，距離主支氣管較遠，直接支氣管鏡檢查往往難以發(fā)現(xiàn)病灶，而開胸或胸腔鏡肺活檢創(chuàng)傷大、風(fēng)險高[1]。CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺能獲取病灶組織標本，是周圍型肺癌的重要檢查手段，但易導(dǎo)致氣胸、咯血，或使原有咯血癥狀加重[2-3]。近年來，支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)經(jīng)支氣管鏡肺穿刺活檢（endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy，EBUS-TBLB）技術(shù)逐漸成熟，并發(fā)癥發(fā)生率低[4-5]，但技術(shù)操作難度較高。本研究旨在觀察CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺與EBUS-TBLB在診斷肺周圍型病變的應(yīng)用對比，以期為臨床選擇合適的活檢方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2014年1月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科452例肺周圍型病灶患者。其中，男性251例，女性201例；年齡43～78歲，平均（58.36±7.24）歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，慢性阻塞性肺疾病52例；經(jīng)胸部CT檢查可見肺周圍孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，病灶部位：右肺上葉170例，右肺下葉113例，左肺上葉69例，左肺下葉100例。根據(jù)肺活檢方法不同，分為常規(guī)CT引導(dǎo)組（常規(guī)CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺）180例，強化CT引導(dǎo)組（強化CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺）132例，EBUS-TBLB組140例（超聲引導(dǎo)經(jīng)支氣管鏡肺活檢）。所有患者有詳細臨床資料，肺部病變符合肺周圍型病變的界定標準，氣管鏡下未發(fā)現(xiàn)病變，所有患者經(jīng)手術(shù)病理或臨床綜合分析及臨床隨訪診斷明確。本研究報請醫(yī)院倫理委員會批準，告知研究事項后患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢 檢查前禁食、水12 h，常規(guī)進行X線胸片、三維CT明確病變?nèi)〔牟课缓痛┐虝r的體位，教會患者進行恰當(dāng)?shù)暮粑\動以配合穿刺。對病灶再次進行CT掃描（日本東芝CT定位顯像機），并確定穿刺針（意大利HS Hospital Service SPA公司Precisa穿刺活檢針16G×15 cm）的深度、角度、與肺臟和病灶的相對位置。明確皮膚穿刺點，指導(dǎo)患者取仰臥、側(cè)臥、俯臥位，以滿足穿刺體位的需求。常規(guī)碘伏消毒、5%利多卡因局部浸潤麻醉后，于患者屏氣時迅速進針至病灶中心。再次掃描確定穿刺針的位置，注意避開肺血管，切取病變標本，將其浸入4%甲醛溶液中固定后送病理學(xué)檢查。

1.2.2 強化CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢 穿刺操作前靜脈注射增強造影劑，行肺增強CT檢查，通過對病灶進行強化顯像，準確判斷病灶及肺血管的位置。在增強CT掃描下，避開病變壞死組織及肺血管進行穿刺活檢。其余操作同常規(guī)CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺。

1.2.3 支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)經(jīng)支氣管鏡肺穿刺活檢檢查前禁食＞8 h，行胸部CT檢查明確病變部位。使用BF-P260F型可彎曲氣管鏡（日本Olympus公司），將支氣管內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound，EBUS）探頭置入鞘管并用固定裝置將其固定?；颊咂脚P，連接心電監(jiān)護儀，用2%利多卡因5 ml霧化吸入全身麻醉，將支氣管鏡經(jīng)鼻孔插入，并根據(jù)CT檢查結(jié)果逐漸移至病灶部位支氣管，明確支氣管活檢孔道入口。隨后插入引導(dǎo)鞘管包裹的超聲小探頭，根據(jù)EBUS探頭成像結(jié)果確認到達肺外周病灶后，標記超聲進入深度，移除探頭，套管保留在原位，送入活檢鉗和細胞刷，根據(jù)超聲標記的深度，活檢取出組織后固定、送檢。

1.3 診斷標準

1.3.1 穿刺活檢結(jié)果 如穿刺活檢組織病理切片或穿刺液涂片找的惡性腫瘤細胞，則定義為穿刺活檢結(jié)果陽性；反之，則定義為陰性。

1.3.2 患者最終確診結(jié)果 符合下列條件之一者可最終確診為惡性腫瘤，定義為最終診斷陽性：①開胸或胸腔鏡手術(shù)病理組織學(xué)結(jié)果診斷為惡性腫瘤；②臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查綜合分析，以及臨床隨訪均支持惡性腫瘤。臨床隨訪支持惡性腫瘤指：隨訪過程中發(fā)現(xiàn)腫塊進行性增大或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，且排除其他器官原發(fā)惡性腫瘤存在；或隨訪過程中發(fā)現(xiàn)抗腫瘤藥物或放療效果顯著，治療后腫塊顯著縮小甚至消失；或隨訪過程中發(fā)現(xiàn)其他器官或部位腫瘤，活檢證實為其轉(zhuǎn)移灶。符合下列條件之一者可最終確診為良性腫瘤，定義為最終診斷陰性：①開胸或胸腔鏡手術(shù)病理組織學(xué)結(jié)果診斷為良性腫瘤；②臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查綜合分析，以及臨床隨訪均支持良性腫瘤。臨床隨訪支持良性腫瘤指：隨訪過程中發(fā)現(xiàn)腫塊未經(jīng)治療病灶顯著縮小甚至消失；或隨訪過程中發(fā)現(xiàn)抗菌藥物或抗結(jié)核藥物效果顯著，治療后腫塊顯著縮小甚至消失；或隨訪時間＞1年，腫塊穩(wěn)定無明顯變化。

1.4 觀察指標

觀察指標包括取材滿意率、肺癌確診率、氣胸、咯血或咯血增大率,以及3種檢測方法的敏感性、特異性和準確性。取材滿意率指穿刺活檢取得的組織學(xué)標本量足以滿足病理學(xué)分析的需要。敏感性=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。準確性=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用方差分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，進一步兩兩比較的檢驗水準α=0.017，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

3組患者在性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、病灶分布、病灶大小、病灶距胸壁位置等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組患者穿刺檢查結(jié)果及取材滿意率、肺癌確診率比較

常規(guī)CT引導(dǎo)組、強化CT引導(dǎo)組、EBUS-TBLB組的取材滿意率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.802，P=0.670）。常規(guī)CT引導(dǎo)組確診肺癌153例（85.00%），其中腺癌93例，鱗癌36例，鱗腺混合癌12例，小細胞肺癌12例；強化CT引導(dǎo)組確診肺癌109例（82.58%），其中腺癌80例，鱗癌16例，鱗腺混合癌4例，小細胞肺癌9例；EBUS-TBLB組確診肺癌111例（79.29%），其中腺癌90例，鱗癌16例，鱗腺混合癌4例，小細胞肺癌1例；3種穿刺活檢方法在肺癌確診率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.783，P=0.410）。見表 2。

2.3 3組患者氣胸、咯血量或咯血量增大率比較

3種穿刺活檢方法在氣胸發(fā)生率、咯血或咯血增大率方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=52.849和51.606，P=0.000），其中兩兩比較，EBUS-TBLB 組氣胸發(fā)生率低于常規(guī)CT引導(dǎo)組和強化CT引導(dǎo)組（χ2=42.840和 7.287，P=0.000和 0.007）；強化 CT引導(dǎo)組在氣胸發(fā)生率、咯血或咯血增大率方面低于常規(guī) CT引導(dǎo)組（χ2=19.158和 25.030，P=0.000）；在咯血或咯血增大率方面，EBUS-TBLB組低于常規(guī)CT引導(dǎo)組（χ2=37.905，P=0.000），EBUS-TBLB 組與強化CT引導(dǎo)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.450，P=0.229）。見表 2。

表1 3組患者一般資料比較

2.4 3種穿刺方法的敏感性、特異性及準確性

常規(guī)CT引導(dǎo)組、強化CT引導(dǎo)組及EBUS-TBLB組診斷肺周圍型病變的敏感性分別為93.87%、92.37%和90.98%，特異性均為100.00%，準確性為94.44%、93.18%和92.14%，3組方法的敏感性、特異性及準確性均較高。見表3。

表2 3種檢查方法取材滿意率、肺癌確診率、氣胸、咯血或咯血增大率比較 %

表3 3組檢測的敏感性、特異性及準確性比較

2.5 病灶大小及位置對3種穿刺方法取材滿意率、肺癌確診率及并發(fā)癥發(fā)生率的影響

2.5.1 肺部腫瘤直徑＜3 cm亞組與≥3 cm亞組常規(guī)CT引導(dǎo)組患者中，肺部腫瘤直徑＜3 cm亞組與≥3 cm亞組的取材滿意率及肺癌確診率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.02）；肺部腫瘤直徑＜3 cm亞組的氣胸發(fā)生率與肺部腫瘤直徑≥3 cm亞組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），肺部腫瘤直徑＜3 cm亞組的氣胸發(fā)生率高于肺部腫瘤直徑≥3 cm亞組；肺部腫瘤直徑＜3 cm亞組的咯血或者咳血增大率與肺部腫瘤直徑≥3 cm亞組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），肺部腫瘤直徑＜3 cm亞組的咯血或者咳血增大率低于肺部腫瘤直徑≥3cm亞組。強化CT引導(dǎo)組和EBUS-TBLB組患者中，肺部腫瘤直徑＜3 cm亞組與≥3 cm亞組的取材滿意率、肺癌確診率、氣胸發(fā)生率及咯血或者咳血增大率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.02）。見表 4～6。

2.5.2 病灶距離胸壁＜2 cm亞組和≥2 cm亞組常規(guī)CT引導(dǎo)組和強化CT引導(dǎo)組患者中，病灶距離胸壁＜2 cm亞組與≥2 cm亞組的取材滿意率、肺癌確診率及咳血或咳血增大率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；病灶距離胸壁≥2 cm亞組的氣胸發(fā)生率與病灶距離胸壁＜2 cm亞組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），病灶距離胸壁≥2 cm亞組的氣胸發(fā)生率高于病灶距離胸壁＜2 cm亞組。EBUS-TBLB組患者中，病灶距離胸壁＜2cm亞組與≥2 cm亞組的取材滿意率、肺癌確診率、氣胸發(fā)生率及咯血或者咳血增大率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表7～9。

表4 病灶大小對常規(guī)CT引導(dǎo)組患者取材滿意率、肺癌確診率及并發(fā)癥發(fā)生率的影響 例（%）

表5 病灶大小對強化CT引導(dǎo)組患者取材滿意率、肺癌確診率及并發(fā)癥發(fā)生率的影響 例（%）

表6 病灶大小對EBUS-TBLB組患者取材滿意率、肺癌確診率及并發(fā)癥發(fā)生率的影響 例（%）

表7 病灶位置對常規(guī)CT引導(dǎo)組患者取材滿意率、肺癌確診率及并發(fā)癥發(fā)生率的影響 例（%）

表8 病灶位置對強化CT引導(dǎo)組患者取材滿意率、肺癌確診率及并發(fā)癥發(fā)生率的影響 例（%）

表9 病灶位置對EBUS-TBLB組患者取材滿意率、肺癌確診率及并發(fā)癥發(fā)生率的影響 例（%）

3 討論

肺癌是我國城鎮(zhèn)發(fā)病率最高的一種惡性腫瘤，隨著工業(yè)發(fā)展，肺癌發(fā)病人數(shù)呈逐年上升的趨勢。肺癌早期癥狀和呼吸道其他疾病相似，極易發(fā)生誤診和漏診，一旦出現(xiàn)典型癥狀，則一般到晚期，錯過手術(shù)治療的黃金時期[6]，因此肺癌的病死率極高。因此早期診斷、早期治療是改善患者預(yù)后的主要方法。病理檢查結(jié)果是診斷肺癌的金標準，但病變組織標本獲取的準確率直接影響診斷結(jié)果的判斷[7]。

在肺癌檢查中，痰查脫落細胞操作簡單，無創(chuàng)傷，費用低廉，是診斷肺癌最常規(guī)的病理學(xué)方法。但脫落細胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)與新鮮組織有很大差異，且痰標本中取得的脫落細胞數(shù)量非常少，痰中瘤細胞的檢出率＜10%，診斷肺癌的敏感性低、特異性差[8]。支氣管鏡檢查也是診斷肺癌的常規(guī)手段，對段支氣管以上的肺癌檢出率較高。周圍型肺癌大多位于肺臟的周邊，支氣管鏡檢查難以取得病理組織標本，低取材成功率和確診率不利于肺癌的診斷和治療[9]。

影像學(xué)輔助下經(jīng)皮穿刺肺活檢時可以動態(tài)地觀察病灶及與正常肺組織、心臟和血管等結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，動態(tài)明確活檢針的進針方向和深度；整個操作在局部麻醉下完成，患者依從性好，能提高活檢的準確性和安全性[10]。經(jīng)超聲引導(dǎo)下支氣管鏡肺活檢術(shù)檢查時使用徑向超聲探頭，能到達支氣管末端及周圍肺組織，可清晰顯示管腔外病變，病變部位定位準確，活檢成功率高；檢查在超聲直視下進行，病變部位與周圍組織、結(jié)構(gòu)的界限清晰，不僅能提高取材成功率，還能預(yù)防及減少肺活檢后氣胸、咯血的發(fā)生[11]。

王煥勤等[12]報道，30例經(jīng)超聲引導(dǎo)支氣管鏡肺活檢術(shù)的患者惡性病變檢查診斷22例，均未發(fā)生氣胸、大咯血等并發(fā)癥。本研究中，筆者對3種穿刺方法進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，3種穿刺活檢方法在取材滿意率、肺癌確診率等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，3種穿刺活檢方法的診斷準確率、敏感性、特異性均較高，但經(jīng)超聲引導(dǎo)支氣管鏡肺活檢術(shù)的氣胸發(fā)生率低于常規(guī)CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺和強化CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺，國內(nèi)外學(xué)者也有類似的文獻報道[13-14]。有研究顯示，強化CT經(jīng)皮肺穿刺可以發(fā)現(xiàn)并避開血運豐富區(qū)、液化壞死組織，比常規(guī)CT經(jīng)皮肺穿刺取出成功率高，并發(fā)癥率發(fā)生率低[15]，強化CT比常規(guī)CT有助于發(fā)現(xiàn)較少見的血管源性病變?nèi)鐒屿o脈畸形，從而避免誤穿血管源性病變造成病灶大出血危及患者生命。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，強化CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺雖然在取材成功率、肺癌確診率方面與常規(guī)CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺比較，無明顯優(yōu)勢，但強化CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺組在氣胸發(fā)生率、咯血或咯血增大率方面低于常規(guī)CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺組。以上結(jié)果說明從穿刺安全性方面考慮，經(jīng)超聲引導(dǎo)支氣管鏡肺活檢優(yōu)于強化CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺，強化CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺優(yōu)于常規(guī)CT經(jīng)皮肺穿刺。

進一步研究筆者發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺組患者，病灶大小與氣胸發(fā)生率及咳血或咳血增大率密切相關(guān)，肺部腫瘤直徑＜3 cm亞組氣胸發(fā)生率高于肺部腫瘤直徑≥3 cm亞組，肺部腫瘤直徑＜3 cm亞組，咯血或者咳血增大率低于肺部腫瘤直徑≥3 cm亞組，但在強化CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺組患者，病灶大小與氣胸發(fā)生率及咳血或咳血增大率無相關(guān)性，可能是因為強化CT引導(dǎo)下穿刺可以避開病變壞死組織及肺血管進行，減少穿刺次數(shù)，降低氣胸發(fā)生率及咳血或咳血增大率。分析病灶與胸壁的距離對3組穿刺活檢方法的影響筆者發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺組和強化CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺組患者中，氣胸的發(fā)生率均與病灶至胸壁的距離密切相關(guān)，距離胸壁較近的病灶，CT引導(dǎo)下穿刺氣胸的發(fā)生率較低，筆者的研究結(jié)果與國內(nèi)外其他研究結(jié)果一致[15]。

綜述所述，常規(guī)CT引導(dǎo)、強化CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺，以及超聲引導(dǎo)經(jīng)支氣管鏡肺活檢均可作為肺周圍型病變的診斷手段，其中超聲引導(dǎo)經(jīng)支氣管鏡肺活檢損傷小、安全性高。然而在實際臨床應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合患者的具體情況、病變的位置、病灶的大小，以及操作者對3種穿刺方法掌握的熟練程度作出最佳選擇，以提高診斷的陽性率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（童穎丹 編輯）

Comparison of endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy and CT-guided percutaneous lung biopsy of peripheral pulmonary lesions

Yuan Zhou,Shu-kai Deng
(Department of Respiratory Medicine,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou,Sichuan 646000,China)

ObjectiveTo study diagnostic value of CT-guided and enhanced CT-guided percutaneous lung biopsy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy(EBUS-TBLB)in patients with pulmonary peripheral lesions.MethodsIn this study 452 patients suspected as pulmonary peripheral lesions from January 2012 to January 2014 were divided into conventional CT-guided group(180 cases),enhanced CT-guided group(132 cases)and EBUS-TBLB group (140 cases).Tissue-obtaining accuracy rate,accuracy rate of lung cancer diagnosis,incidences of complications,sensitivity,accuracy and specificity were compared among the three biopsy methods.ResultsThe incidences of pneumothorax and hemoptysis or the increasing rate of hemoptysis in the EBUS-TBLB and enhanced CT-guided groups were significantly lower than those in the conventional CT-guided group (P＜0.05).The incidence of pneumothorax in the EBUS-TBLB group was significantly lower than that in the enhanced CT-guided group (P＜0.05).The sensitivity,specificity and accuracy of the three detection methods were high.The lesion diameter was in close correlations with pneumothorax incidence,and hemoptysis or hemoptysis increasing rate in the conventional CT-guided group (P＜0.05),and there was a close correlation between pneumothorax incidence and the lesion location in the conventional CT-guided and the enhanced CT-guided groups(P＜0.05).ConclusionsConventional CT-guided and enhanced CT-guidedpercutaneous lung biopsy and EBUS-TBLB can be used as diagnostic methods of pulmonary peripheral lesions,among them EBUS-TBLB has the advantages of little injury and high safety.

pulmonary peripheral lesion;CT-guided percutaneous lung biopsy;endobronchial ultrasoundguided transbronchial lung biopsy;diagnostic value

R563

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.12.022

1005-8982（2017）12-0106-06

2016-08-29

鄧述愷，E-mail：zy_1959@126.com