侯文杰，徐建英，王芳，周影，陳友國(guó)

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215006）

子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者術(shù)后自然妊娠率的影響因素分析

侯文杰，徐建英，王芳，周影，陳友國(guó)

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215006）

目的 觀(guān)察子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）合并不孕癥患者接受開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)治療后的妊娠情況，并分析各種因素對(duì)術(shù)后自然妊娠率的影響。方法選取2011年1月-2014年1月因不孕并且有生育要求而就診于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院的女性患者的臨床資料，以確診為EMT的138例患者為研究對(duì)象。統(tǒng)計(jì)分析患者一般臨床資料及手術(shù)情況，分析術(shù)后自然妊娠率及相關(guān)影響因素。結(jié)果完成隨訪(fǎng)的138例患者中，45例患者自然妊娠，總體受孕率為32.61%，多因素Logistic回歸分析提示影響EMT患者術(shù)后自然妊娠率的相關(guān)因素為：年齡、不孕類(lèi)型、臨床病理類(lèi)型、修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（r-AFS）、術(shù)前抗穆勒氏管激素（AMH）和是否術(shù)后促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRH-a）治療，各因素間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論手術(shù)可提高EMT不孕癥患者的術(shù)后自然妊娠率，是治療EMT不孕癥的有效手段，并且術(shù)后6～12個(gè)月自然妊娠率最大，是妊娠的最佳時(shí)機(jī)，此后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，妊娠率不斷下降?；颊吣挲g、不孕類(lèi)別、臨床病理類(lèi)型、r-AFS分期、術(shù)前AMH水平及術(shù)后是否使用GnRH-a是影響EMT不孕癥患者術(shù)后自然妊娠率的重要因素。

子宮內(nèi)膜異位癥；不孕癥；手術(shù)治療；自然妊娠

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMT）對(duì)廣大婦女的生活質(zhì)量、健康和家庭造成了嚴(yán)重傷害。15%～30%的育齡婦女（約2.7億）正在受到子宮內(nèi)膜異位癥的困擾[1]。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展，診斷技術(shù)的提高，EMT的發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì)，30%～40%的EMT患者存在不孕[2-3]。本研究分析子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者接受開(kāi)腹及腹腔鏡保守治療后的妊娠情況，同時(shí)研究患者年齡、子宮內(nèi)膜異位癥的臨床類(lèi)型、分期、子宮內(nèi)膜異位囊腫大小、手術(shù)方式及術(shù)后輔助治療等因素對(duì)術(shù)后妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月-2014年1月因不孕且有生育要求而就診于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院的女性患者的臨床資料，以確診為子宮內(nèi)膜異位癥的138例患者為研究對(duì)象。所有患者在術(shù)前進(jìn)行全面評(píng)估，排除其他原因所致不孕，并在術(shù)中證實(shí)存在子宮內(nèi)膜異位癥，且根據(jù)修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（revised American fertility society，r-AFS）分期[4]。所有標(biāo)本經(jīng)病理科醫(yī)師作出標(biāo)本為異位內(nèi)膜組織的診斷。術(shù)后隨訪(fǎng)24個(gè)月，采用門(mén)診復(fù)查，電話(huà)聯(lián)系方式。97例患者使用促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（gonadotrophin releasing hormone analogue，GnRH-a）治療，隨訪(fǎng)周期由停藥時(shí)開(kāi)始計(jì)算。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)麻醉 采用全身麻醉，患者取頭低臀高截石位，以臍輪上緣或下緣為穿刺點(diǎn)，自氣腹針充入二氧化碳CO2氣體于腹腔內(nèi)，壓力控制在14 mmHg，置入腹腔鏡，在腹腔鏡指引下以麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為穿刺點(diǎn)分別穿刺，置入手術(shù)器械。依次探查盆腹腔內(nèi)子宮、輸卵管、卵巢、腹膜、道格拉斯窩及膀胱直腸凹及腸管等處是否存在異位病灶，重點(diǎn)查看盆腔臟器有無(wú)粘連及包裹，解剖結(jié)構(gòu)是否正常。如術(shù)中肉眼見(jiàn)到卵巢異位囊腫，卵巢或腹膜等處黑色或紫藍(lán)色結(jié)節(jié)病灶即可初步診斷為EMT。術(shù)中首先行盆腔粘連松解術(shù)，盡量恢復(fù)盆腔器官的生理解剖學(xué)位置。在囊壁剝離時(shí)，注意保護(hù)正常卵巢組織，尤其重視保護(hù)卵巢門(mén)處正常組織。先剪開(kāi)卵巢皮質(zhì)，自囊壁與卵巢皮質(zhì)交界開(kāi)始將囊壁與卵巢皮質(zhì)分離。對(duì)無(wú)法去除的病灶可適度燒灼，以期達(dá)到減少病灶、減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。囊腫剝離后，行卵巢重建術(shù)?；颊咄瑫r(shí)行腹腔鏡下輸卵管美蘭通液術(shù)，若輸卵管欠通暢，則根據(jù)腹腔鏡下觀(guān)察情況適當(dāng)進(jìn)行輸卵管成形術(shù)。術(shù)畢予大量生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，直至灌洗液清亮為止。

1.2.2 EMT的診斷 所有標(biāo)本經(jīng)福爾馬林溶液固定（10%）后，經(jīng)過(guò)石蠟包埋，切片，蘇木精-伊紅染色法染色，再由本院2位病理科醫(yī)師作出病理診斷為出血性囊腫，少量找到異位內(nèi)膜，臨床確診為EMT。

1.2.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察患者相關(guān)指標(biāo)：①一般資料；②術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果包括：B超、糖類(lèi)抗原125及抗穆勒氏管激素（anti-mullerian hormone，AMH）等；③手術(shù)情況：是否存在盆腔粘連，是否存在異位病灶及其分布情況，是否存在子宮內(nèi)膜異位囊腫及其發(fā)生側(cè)別、直徑；④其他相關(guān)因素：術(shù)后是否接受聯(lián)合藥物治療、是否接受助孕治療；⑤術(shù)后開(kāi)始妊娠時(shí)間、妊娠結(jié)局等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，多因素分析用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后總?cè)焉锴闆r

完成隨訪(fǎng)的138例患者中，45例患者自然受孕，總體受孕率為32.61%，術(shù)后6、12、18和24個(gè)月的累計(jì)妊娠率分別為 5.80%（8/138），19.57%（27/138），26.09%（36/138），32.61%（45/138），經(jīng) χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.591，P=0.002），術(shù)后 6～12個(gè)月自然妊娠概率最高。

2.2 術(shù)后自然妊娠相關(guān)因素的單因素分析

統(tǒng)計(jì)分析不同因素造成患者術(shù)后自然妊娠率差異，結(jié)果提示：年齡、術(shù)前不孕年限、不孕類(lèi)型、臨床病理類(lèi)型、r-AFS分期、術(shù)前AMH和術(shù)后輔助治療各因素間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 多因素非條件Logisitic回歸分析

以EMT患者術(shù)后自然妊娠率為因變量，年齡、不孕年限、不孕類(lèi)型、臨床病理類(lèi)型、r-AFS分期、術(shù)前AMH及術(shù)后藥物治療等因素為自變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic逐步回歸分析（引入水準(zhǔn)為0.05，排除水準(zhǔn)為0.10），結(jié)果顯示，年齡、臨床病理類(lèi)型和r-AFS分期為影響因素，而不孕類(lèi)型、術(shù)前AMH和術(shù)后使用GnRH-a為促進(jìn)因素。提示年齡越大，術(shù)后自然妊娠可能性越低。而繼發(fā)不孕、單純卵巢EMT囊腫、低r-AFS分期，術(shù)前AMH正常及術(shù)后使用GnRH-a治療的EMT不孕患者均具有較高的術(shù) 后自然妊娠概率。見(jiàn)表2。

表1 術(shù)后自然妊娠相關(guān)因素的單因素分析

表2 EMT術(shù)后妊娠率多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

EMT嚴(yán)重影響女性的生命健康和生活質(zhì)量，具類(lèi)似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力[5]。手術(shù)是EMT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)和治療內(nèi)異癥合并不孕的重要手段之一[6]。在本研究中，138例患者術(shù)后24個(gè)月內(nèi)共45例患者自然受孕，且該45例自然受孕的患者均接受過(guò)3～6個(gè)周期不等的GnRH-a類(lèi)藥物治療，總體妊娠率為32.61%，并且術(shù)后6～12個(gè)月自然妊娠概率最高，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐步下降，提示手術(shù)治療只能暫時(shí)改善患者的盆腔狀況，隨著內(nèi)異灶的復(fù)發(fā)、盆腔內(nèi)環(huán)境再度惡化等，妊娠幾率將不斷降低[7]。因此筆者建議對(duì)于EMT患者術(shù)后第1年內(nèi)應(yīng)給予其自然妊娠的機(jī)會(huì)，如果術(shù)后1年后仍未受孕，應(yīng)盡快采取人類(lèi)輔助生殖技術(shù)提高妊娠率。

既往r-AFS分期對(duì)于合并不孕的EMT患者預(yù)后評(píng)估的文獻(xiàn)報(bào)道較少[8]。本研究中單因素分析結(jié)果顯示不同r-AFS分期患者術(shù)后自然妊娠率明顯不同，分期高的患者術(shù)后自然妊娠率明顯低于分期低的患者；多因素非條件Logistic回歸分析的結(jié)果顯示r-AFS分期是EMT不孕癥患者術(shù)后自然妊娠率主要影響因素，提示r-AFS評(píng)分越高，分期越高，EMT不孕癥患者術(shù)后自然妊娠率越低可見(jiàn)r-AFS分期的高低在EMT不孕癥患者術(shù)后自然妊娠率方面有重要作用，因此，對(duì)EMT疾病應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，預(yù)防疾病的進(jìn)一步發(fā)展。

AMH在女性體僅由卵巢中早期生長(zhǎng)卵泡的顆粒細(xì)胞分泌的，被認(rèn)為與卵巢儲(chǔ)備功能高度相關(guān)[9]。AMH是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的良好指標(biāo)。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)前AMH正常的EMT患者術(shù)后自然妊娠率明顯高于術(shù)前AMH低水平患者，并且通過(guò)多因素Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前AMH是EMT不孕癥患者術(shù)后自然妊娠的促進(jìn)因素。既往研究證實(shí)，異位的內(nèi)膜組織具有侵襲性生長(zhǎng)，浸潤(rùn)等生物學(xué)特性，會(huì)導(dǎo)致正常的卵巢組織的破壞，進(jìn)一步影響卵巢儲(chǔ)備功能，導(dǎo)致功能性卵巢組織的減少[10-11]。由此可見(jiàn)，對(duì)于術(shù)前AMH低水平患者，手術(shù)時(shí)務(wù)必細(xì)致進(jìn)行分離，盡量保護(hù)正常卵巢皮質(zhì)，避免大面積卵巢組織剝離，同時(shí)避免大功率、大面積的電凝電灼卵巢組織，以最大限度的保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能，以提高術(shù)后自然妊娠率。

目前，手術(shù)后輔助藥物治療己經(jīng)成為EMT治療的常規(guī)，本研究結(jié)果提示術(shù)后使用GnRH-a組患者術(shù)后自然妊娠率明顯高于未使用GnRH-a組患者，且多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示使用GnRH-a為EMT不孕癥患者術(shù)后自然妊娠率的促進(jìn)因素。黃鳳英等[12]的研究提示GnRH-a可明顯抑制子宮內(nèi)膜異位癥患者異位及在位子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的生長(zhǎng)。JIN等[13]的研究結(jié)果與本文的結(jié)果類(lèi)似，他認(rèn)為EMT患者腹腔鏡手術(shù)后，推薦患者應(yīng)用≥4個(gè)周期的藥物治療（GnRH-a），待患者恢復(fù)正常月經(jīng)周期后指導(dǎo)患者積極受孕，若患者通過(guò)積極的受孕1年后仍未受孕時(shí)，此時(shí)需要建議患者盡快使用輔助生殖技術(shù)治療，以提高受孕幾率。在后續(xù)研究中，筆者將進(jìn)一步分析術(shù)后是否使用GnRH-a及不同使用周期對(duì)于不同r-AFS分期患者術(shù)后妊娠率的影響差異。

[1]BOLARINDE O,WILLIAM L L.Endometriosis and infertility[J].Women's Health Medicine,2005,2(1):15-17.

[2]SUSANNAH H,SANJAY V.ENDO metriosis[J].Obstetrics,Gynaecology&Reproductive Medicine,2015,25(5):133-141.

[3]O.EMILIO F V,JAIME A.Endometriosis e infertilidad[J].Revista Médica Clínica Las Condes,2010,21(3):403-408.

[4]FRANCESCA R,SAAD A.Endometriosis[J].Obstetrics,Gynaecology&Reproductive Medicine,2011,21(4):112-117.

[5]PETERSON C M,JOHNSTONE E B,HAMMOUD A O,et al.Risk factors associated with endometriosis:importance of study population for characterizing disease in the ENDO study[J].Am J Obstet Gynecol,2013,208(6):451.

[6]PAUL P G,JEEVANARJ K.Laparoscopic Management of Endometriosis[J].Apollo Medicine,2010,7(2):117-120.

[7]LAURA B,EDGARDO S,PAOLO V,et al.The impact of IVF procedures on endometriosis recurrence[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,148(1):49-52.

[8]PEDRO N B,BUENAVENTURA C,ROSA T,et al.Endometriosis-associated infertility:surgery and IVF,a comprehensive therapeutic approach[J].Reprod Biomed Online,2010,21(2):179-185.

[9]HIRSCH M,DUFFY J M,KUSZNIR J O,et al.Variation in outcome reporting in endometriosis trials:a systematic review[J].Am J Obstet Gynecol,2016,214(4):452-464.

[10]CARVALHO L F,BELOW A,ABR?O M S,et al.Minimal and mild endometriosisc＇ negatively impact on pregnancy outcome[J].Revista da Associa ?o Médica Brasileira(English Edition),2012,58(5):607-614.

[11]SMORGICK N,AS-SANIE S,MARSH C A,et al.Advanced stage endometriosis in adolescents and young women[J].J Pediatr Adolesc Gynecol,2014,27(6):320-323.

[12]黃鳳英,王煥平,劉秋紅,等.GnRHa對(duì)離體培養(yǎng)異位、在位內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)抑制及分泌VEGF的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(1):79-93.

[13]JIN X,RUIZ BEGUERIE J.Laparoscopic surgery for subfertility related to endometriosis:a meta-analysis[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2014,53(3):303-308.

（李科 編輯）

Natural pregnancy rate after operation and its influence factors in infertile patients with endometriosis

Wen-jie Hou,Jian-ying Xu,Fang Wang,Ying Zhou,You-guo Chen
(Department of Gynecology and Obstetrics,the First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou,Jiangsu 215006,China)

ObjectiveTo analyze natural pregnancy rate and its influence factors in post-operative infertile patients with endometriosis.MethodsA retrospective analysis was carried out from January 2011 to January 2014 in 138 infertile patients diagnosed with endometriosis.All of them underwent surgeries in the First Affiliated Hospital of Soochow University.The patients were followed up by telephone and outpatient interview.The clinical data and operation of the patients were statistically studied,and the natural pregnancy rate and related factors were analyzed.ResultsTotally 45 patients gained natural pregnancy (32.61%).Multivariate logistic regression analysis showed that influence factors of natural pregnancy rate were age,type of infertility,pathological type,r-AFS staging,preoperative AMH and whether receiving postoperative GnRH-a treatment or not(P＜0.05).ConclusionsSurgery can significantly improve natural pregnancy rate in infertile patients with endometriosis and it is an effective method for treatment of infertility caused by endometriosis.

endometriosis;infertility;surgery;natural pregnancy

R711.71

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.12.023

1005-8982（2017）12-0112-04

2016-06-07

陳友國(guó)，E-mail：20094532015@suda.edu.cn；Tel：0512-67972032