趙霞 杜健鵬 任海明 趙愛民

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養(yǎng)心湯對急性心肌梗死PCI術后炎癥反應及血管內(nèi)皮功能的影響

趙霞 杜健鵬 任海明 趙愛民

目的 探討?zhàn)B心湯對急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)術后炎癥反應及血管內(nèi)皮功能的影響。方法 將72例在北京市石景山醫(yī)院心內(nèi)科擇期行PCI的急性心肌梗死患者分為研究組和對照組，每組36例。對照組術后給予常規(guī)西醫(yī)對癥治療，研究組在對照組基礎上，給予養(yǎng)心湯。對比兩組治療前后炎癥反應及血管內(nèi)皮功能變化情況，記錄兩組主要心臟不良事件的發(fā)生情況。結果 兩組治療后內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(flow-mediated dilatation,FMD)、非內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(nitroglycerin-mediated dilation,NMD)均顯著升高(P<0.05)；研究組治療后FMD、NMD顯著高于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療后超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-a)、白介素6(IL-6)均顯著降低(P<0.05)；研究組治療后hs-CRP、TNF-α、IL-6顯著低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組主要心臟不良事件發(fā)生率(8.33%)顯著低于對照組(30.56%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.675，P<0.05)。結論 養(yǎng)心湯能顯著減輕急性心肌梗死患者PCI術后炎癥反應，改善血管內(nèi)皮功能。

養(yǎng)心湯； 急性心肌梗死； PCI； 炎癥反應； 血管內(nèi)皮功能

急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床治療急性心肌梗死最有效的方法之一，得到了廣大醫(yī)患的認可。但患者PCI術后會造成局部炎癥因子的釋放，損傷血管內(nèi)皮功能，可導致心臟不良事件的發(fā)生[1]。PCI術后出現(xiàn)再狹窄的發(fā)生率可達到50%。有研究結果證實，炎癥介質(zhì)的釋放與浸潤、內(nèi)皮功能損傷是導致急性心肌梗死PCI術后預后不良的主要因素[2]。如何抑制術后炎癥反應，減輕內(nèi)皮功能的損傷，對提高臨床療效具有重要臨床意義。隨著中醫(yī)藥在心血管疾病研究的深入，其臨床優(yōu)勢逐漸受到廣泛醫(yī)師的認可[3-4]。本研究在對36例急性心肌梗死患者PCI術后進行在對癥治療基礎上，采用養(yǎng)心湯治療，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015年6月～2016年5月在北京市石景山醫(yī)院心內(nèi)科擇期行PCI的急性心肌梗死患者72例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各36例。研究組男21例，女15例，年齡49～81歲，平均(57.64±4.19)歲，病程4～31小時，平均(19.27±2.15)小時，梗死部位包括前間壁5例，前壁18例，下壁6例，下壁及后壁7例；靶血管病變長度(25.09±7.62) mm，病變數(shù)單支17例，雙支13例，三支及以上6例；其中伴有高血壓21例，糖尿病18例，吸煙13例。對照組男23例，女13例，年齡47～80歲，平均(57.19±4.31)歲，病程3～30小時，平均(19.30±2.26)小時，梗死部位包括前間壁6例，前壁17例，下壁8例，下壁及后壁5例；靶血管病變長度(24.87±7.57) mm，病變數(shù)單支19例，雙支11例，三支及以上5例；其中伴有高血壓20例，糖尿病16例，吸煙11例。兩組男女比、年齡、病程、梗死部位、靶血管病變長度、伴有癥對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中相關診斷標準[5]，胸部劇烈疼痛持續(xù)超過30分鐘，舌下含服硝酸甘油未緩解；心電圖結果顯示，相鄰2個及以上的導聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；心肌損傷標志物(CK、CK-MB、cTNT、cTNI、肌紅蛋白)升高正常最高值的2倍。

中醫(yī)診斷標準：符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中相關診斷標準，主癥：胸痛、胸悶持續(xù)不緩解；次癥：心悸、頭暈、乏力、喘促、自汗、氣短、舌淡黯、苔白，脈細澀無力。

1.3 納入和排除標準

納入標準：(1)符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標準；(2)年齡≥47歲；(3)冠狀動脈造影術確診為單支或多支血管閉塞，PCI術后成功置入內(nèi)支架，術后冠狀的造影證實為TIMI 3級。

排除標準：(1)術后出現(xiàn)心律失常、心肌損傷、心絞痛、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥者；(2)肝腎功能、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴重病變者；(3)發(fā)熱病變、慢性炎癥、創(chuàng)傷等明確感染證據(jù)患者；(3)依從性差或精神異常者。

1.4 治療方法

全部患者按照常規(guī)方法進行PCI，根據(jù)靶血管的狹窄程度，選擇支架的類型及規(guī)格。手術成功的標準為：靶血管開通，無狹窄殘留，動脈血流分級達到III級。本研究所選患者均手術成功，未出現(xiàn)需緊急外科搭橋的患者。

對照組：PCI術后采用常規(guī)西醫(yī)對癥治療，包括硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管轉換酶抑制劑、抗血小板藥物、阿托伐他汀、單分子肝素等。

研究組：在對照組基礎上，給予養(yǎng)心湯，方中組成黃芪30 g、白芍15 g、川芎15 g、人參12 g、桂枝12 g、當歸15 g、白術12 g、生姜6 g、黃連9 g、瓜蔞9 g、丹參15 g、三七6 g、大棗6 g、延胡索15 g、薤白9 g。水煎服，每日1劑，取汁300 mL，分早晚兩次溫服。

兩組均治療6個月后統(tǒng)計療效。

1.5 觀察指標

于PCI術后1天及術后6個月，采用彩色多普勒超聲儀(GE Vivi7型)采集患者右上肢肱動脈超聲圖像，停止服用血管擴張藥物24小時以上，平臥位靜息10分鐘，檢測獲得肱動脈基礎內(nèi)徑(D0)，然后進行反應性充血實驗，于靶動脈遠端放置血壓計袖帶，并加壓至300 mmHg，保持4分鐘后放氣，記錄60～90秒肱動脈反應性充血的內(nèi)徑(D1)，靜息10分鐘后，給予患者舌下含服硝酸甘油0.5 mg，3～4分鐘后檢測獲得肱動脈內(nèi)徑(D2)，然后計算內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(flow-mediated dilatation,FMD)=(D1-D0)/D0×100%；非內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(nitroglycerin-mediated dilation,NMD)=(D2-D0)/D0×100%。將血壓計采集患者靜脈血3～5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平變化，試劑盒由美國貝克曼公司生產(chǎn)。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能變化

兩組治療前FMD、NMD對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后FMD、NMD均顯著升高(P<0.05)；研究組治療后FMD、NMD顯著高于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后炎癥因子對比

兩組治療前hs-CRP、TNF-a、IL-6對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后hs-CRP、TNF-α、IL-6均顯著降低(P<0.05)；研究組治療后hs-CRP、TNF-α、IL-6顯著低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后FMD、NMD比較

注： 與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

表2 兩組治療前后hs-CRP、TNF-α、IL-6對比

注： 與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.3 兩組主要心臟不良事件對比

研究組主要心臟不良事件發(fā)生率(8.33%)顯著低于對照組(30.56%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.675，P<0.05)。見表3。

表3 主要心臟不良事件對比

3 討論

急性心肌梗死屬于中醫(yī)真心痛、胸痹的范疇，屬本虛標實證，主要病理基礎為脈絡瘀阻及絀急。PCI作為最有效的治療手段，能直達病所，使血管閉塞再開通，有效緩解心痛、胸悶等癥狀，發(fā)揮了中醫(yī)破血化瘀通絡的功效，但僅發(fā)揮治標之功，本虛之證依然存在，加之重病損傷正氣，手術創(chuàng)傷損傷機體，瘀血、痰濁、瘀毒進一步造成正氣不展[7]。中醫(yī)治療原則為溫陽通痹可祛邪，活血化瘀可泄毒。在中醫(yī)理論指導下，根據(jù)急性心肌梗死PCI術后患者的病理特點，采用養(yǎng)心湯治療，方中黃芪能補氣培元，扶正固本；桂枝能助陽化氣，溫經(jīng)通痹；芍藥能營血養(yǎng)血，緩中止痛，斂陰收汗[8]；當歸能溫心助血，潤腸通便；川芎能活血化瘀，行氣止痛；丹參能化瘀止痛、清心養(yǎng)血；三七能散瘀止痛消腫；延胡索能活血理氣，散瘀止痛；人參能大補元氣，補脾益肺，復脈固脫，生津止渴[9]；瓜蔞能清熱散結；黃連能清熱燥濕解毒；生姜能疏風祛邪；大棗能養(yǎng)血益氣；諸藥合用，共奏補氣活血，溫經(jīng)通痹，化瘀泄毒之功[10]。現(xiàn)代藥理研究結果表明，黃芪多糖能有效抑制中性粒細胞的趨化及滾動作用，減輕炎癥介質(zhì)的釋放及浸潤，進一步損傷血管內(nèi)皮細胞。桂枝能有效提高動脈血流量，改善心功能，降低室顫的發(fā)生[11]。白芍能舒張血管，降低血栓，還具有一定的抗血小板聚集、抗血栓作用；生姜能抑制花生四烯酸分泌PGS、TXB2，降低過氧化物的生成，顯著抑制血小板聚集；當歸能促使再灌注損傷的心肌細胞增殖；川芎嗪能抑制心肌細胞增殖，減輕內(nèi)皮素收縮血管作用；川芎能增加血管血流量，改善心功能，提高心肌收縮功能；丹參能擴張血管，增強纖溶酶活性，改善血液流變學指標和微循環(huán)[12]；三七皂苷能顯著抑制患者PCI術后血液組織型纖溶酶原激活物抑制物的活性，提高組織型纖溶酶原激活劑的活性，降低新血管的形成；人參皂苷能抗心律失常，糾正心動過速，對心肌具有一定的保護作用；瓜蔞能擴張血管，提高血流量；薤白能增強腺苷酸環(huán)化酶活性，抗血小板聚集。黃連能減輕自由基產(chǎn)生，降低心肌細胞損傷[13]。

炎癥反應參與急性心肌梗死的發(fā)生與發(fā)展，PCI術后再灌溉損傷會造成血管內(nèi)皮組織進一步損傷，促使平滑肌細胞增殖，增強脂質(zhì)過氧化反應，引起血管內(nèi)皮功能降低[14]。TNF-α、IL-6是主要的炎癥因子，TNF-α是介導炎癥反應的主要因子，高水平時能進一步促進炎癥反應的發(fā)生。IL-6可直接作用于內(nèi)皮組織細胞，造成內(nèi)皮功能受損。hs-CRP是評估炎癥反應的非特異性指標，其水平與炎癥反應的程度呈正相關[15]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后hs-CRP、TNF-α、IL-6的水平顯著下降，而研究組的下降程度顯著優(yōu)于對照組。結果表明，養(yǎng)心湯可有效降低患者PCI術后的炎癥因子，減輕炎癥反應，有助于改善患者預后。FMD、NMD是目前用于評價血管內(nèi)皮功能的指標，對心血管疾病的進展及預后具有獨立預測價值[16]。本研究結果顯示，兩組治療后FMD、NMD的水平均顯著提高，結果表明，急性心肌梗死患者PCI術后經(jīng)積極對癥治療后，血管內(nèi)皮功能得到了顯著改善。而研究組治療后NMD、FMD的升高水平顯著高于對照組。結果提示，在常規(guī)對癥治療基礎上，給予中醫(yī)養(yǎng)心湯治療，內(nèi)皮功能得到了進一步改善，其中的重要的作用機制與養(yǎng)心湯能顯著降低患者血清炎癥因子水平有關[17]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，研究組主要心臟不良事件發(fā)生率顯著低于對照組。結果表明，減輕急性心肌梗死患者PCI術后炎癥反應，改善血管內(nèi)皮功能，有助于降低主要心臟不良事件的發(fā)生，改善患者預后。

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(本文編輯： 禹佳)

100043 北京，首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院心內(nèi)科(趙霞、任海明)，中醫(yī)科(趙愛民)；中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院心內(nèi)科(杜健鵬)

趙霞(1970- )，女，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：心血管疾病診療。E-mail：zhaox70@126.com

R542.2

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.029

2017-04-03)