孫肖爽， 張 偉， 余 莉， 閆 東

神經(jīng)精神性狼瘡合并橋腦、延髓、頸髓縱向長(zhǎng)節(jié)段病變1例報(bào)告

孫肖爽， 張 偉， 余 莉， 閆 東

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)累及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)被稱為神經(jīng)精神性狼瘡(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus,NPSLE)或狼瘡腦病。NPSLE約有10%累及到脊髓[1]，可分為橫慣性脊髓炎和縱向性脊髓炎兩種類型，累及縱向長(zhǎng)節(jié)段頸髓的NPSLE近年報(bào)道較多,累及延髓的截至目前國(guó)內(nèi)僅有數(shù)篇文獻(xiàn)報(bào)道[2～4]，同時(shí)累及橋腦、延髓、頸髓縱向長(zhǎng)節(jié)段的國(guó)內(nèi)未見報(bào)道?，F(xiàn)將我院診治的1例合并橋腦、延髓、頸髓縱向長(zhǎng)節(jié)段病變的NPSLE患者的臨床資料報(bào)道分析如下。

1 臨床資料

患者，女，47歲，因頭暈、右側(cè)肢體活動(dòng)不靈、吞咽困難2 d于2016年11月22日入院?；颊咦栽V于21日晨起時(shí)頭暈、右側(cè)肢體活動(dòng)不靈、走路不穩(wěn)、飲水嗆咳、吞咽困難，伴惡心、嘔吐、口角歪斜，右側(cè)肢體有過(guò)電樣感覺(jué)，無(wú)抽搐，為明確診治入我院。既往史：7 y前因經(jīng)血過(guò)多發(fā)現(xiàn)血小板少，未明確診斷，間斷口服強(qiáng)的松。5 y前(2011年4月)因面部紅斑、發(fā)熱2 m，雙下肢及眼瞼水腫5 d，少尿3 d,住某三甲醫(yī)院，自述雙側(cè)膝關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)疼痛，眼干、口干明顯，經(jīng)期量多，入院時(shí)血壓：150/90 mmHg，面部可見蝶形紅斑，雙側(cè)眼瞼水腫，口唇蒼白，雙手腫脹，雙下肢輕度水腫。診斷為SLE、狼瘡性腎炎、慢性腎功能不全-代償期、繼發(fā)性貧血、繼發(fā)性高血壓、繼發(fā)性干燥綜合征，經(jīng)甲潑尼龍1.0沖擊4 d后改強(qiáng)的松60 mg口服，逐漸減量維持治療。3 m前(2016年8月)因月經(jīng)過(guò)多、牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)于某三甲醫(yī)院住院，診斷為免疫性血小板減少癥、SLE，甲潑尼龍沖擊治療效果不佳，加用特比澳后血小板恢復(fù)正常，出院時(shí)強(qiáng)的松60 mg口服，逐漸減量。近7 y經(jīng)常頭痛，無(wú)精神癥狀、抽搐病史。生育3子，否認(rèn)流產(chǎn)史。入院查體：血壓117/86 mmHg，神清，構(gòu)音障礙。雙眼球可見左向1°水平眼震，向右注視可見順時(shí)針旋轉(zhuǎn)眼震。右側(cè)額紋淺，右眼瞼閉合力弱，右側(cè)鼻唇溝淺。右側(cè)軟腭抬舉力弱，雙側(cè)咽反射減弱。右肢體肌力4級(jí)，左肢體肌力5級(jí)。右側(cè)肢體、面部痛覺(jué)過(guò)敏，右下肢深感覺(jué)消失。左側(cè)膝腱反射、右側(cè)跟腱反射減弱。雙側(cè)Babinski征、Chaddock征陽(yáng)性。直腸膀胱括約肌功能正常。右眼球結(jié)膜出血，周身皮膚可見散在出血點(diǎn)。輔助檢查：2011年4月檢查結(jié)果：血常規(guī)：白細(xì)胞2.9×109/L，紅細(xì)胞3.29×1012/L，血紅蛋白97.00 g/L，血小板40×109/L；肌酐 116.4 μmol/L(正常范圍44.0～106)；尿常規(guī)：微白蛋白>0.15 g/L，潛血()，蛋白質(zhì)()；血沉45 mm/min；類風(fēng)濕因子35.5 IU/ml(正常范圍0.0～30.0)，抗O、CRP、免疫球蛋白：正常；補(bǔ)體C3 30.40 mg/dl、C4 3.84 mg/dl，均減低；抗核抗體譜：抗nRNP/Sm抗體()，抗Sm抗體()，抗SSA/Ro60抗體()，抗SSA/Ro52抗體()，抗核小體(ANuA)抗體(+)，核糖體P蛋白抗體()，抗雙鏈-DNA抗體：陰性；ANA：核均質(zhì)型1∶100陽(yáng)性，核顆粒型1∶1000陽(yáng)性，胞漿顆粒型1∶1000陽(yáng)性；ANCA：核周型-ANCA陽(yáng)性；心電圖大致正常；心臟彩超：正常；胸片：雙肺紋理增強(qiáng)。此次入院后檢查:血常規(guī)：PLT：2.0×109/L；尿常規(guī)：微白蛋白0.15 g/L、蛋白質(zhì)陰性、潛血()；腎功、梅毒螺旋體抗體、人體免疫缺陷病毒抗體、腫瘤標(biāo)志物正常；抗磷脂四項(xiàng)正常；補(bǔ)體：C3：0.83 g/L、C4：0.09 g/L，均減低；血AQP4抗體：陰性。頭部CT：左側(cè)放射冠區(qū)腔梗死。頭部核磁平掃：雙側(cè)延髓至橋腦下部異常信號(hào)(T1稍低、T2不均勻稍高、FLAIR稍高、DWI高低混雜、ADC高低混雜)；頸椎MRI+頭部增強(qiáng)掃描：頸髓(1～5)異常信號(hào),延伸至延髓、橋腦下部，延髓、橋腦下部病灶信號(hào)不均勻，延髓及橋腦下部至頸5椎體水平髓內(nèi)見條片狀輕度不均勻強(qiáng)化，符合炎性脫髓鞘改變(見圖1)。頭部MRA未見異常。診斷為NPSLE、免疫性血小板減低，給予甲潑尼龍1.0沖擊治療5 d后改為0.5靜點(diǎn)3 d，逐漸減量，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)，但血小板不上升，加用特比澳皮下注射4 d，血小板升至37×109/L。建議患者查眼底，加服硫酸羥氯喹，并可給予環(huán)磷酰胺，家屬均拒絕，因經(jīng)濟(jì)原因要求出院，囑每日口服強(qiáng)的松60 mg，逐漸減量，達(dá)那唑0.4每日2次口服。一個(gè)月后隨訪，患者基本無(wú)頭暈，可正常進(jìn)食，言語(yǔ)流利，無(wú)眼震，右肢體肌力基本可達(dá)5級(jí)，無(wú)皮膚、牙齦出血，復(fù)查血小板58×109/L。

2 討 論

SLE是自身免疫介導(dǎo)、產(chǎn)生多種自身抗體、多系統(tǒng)受累的彌漫性結(jié)締組織病。據(jù)報(bào)道，60%的SLE患者可出現(xiàn)NPSLE的表現(xiàn)[5]，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1999年發(fā)表的NPSLE“命名和病例定義”的分類標(biāo)準(zhǔn)[6]中報(bào)道了19種NPSLE的臨床疾病和癥狀，包括腦血管疾病、脫髓鞘綜合征、脊髓病、抽搐、急性意識(shí)障礙、頭痛、認(rèn)知障礙、精神障礙、周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等多種情況,本例以右側(cè)周圍性面癱、延髓麻痹合并縱向長(zhǎng)節(jié)段脊髓炎就診，多種自身抗體異常(包括抗nRNP/Sm抗體、抗Sm抗體、抗SSA/Ro60抗體、抗SSA/Ro52抗體、抗ANuA抗體、核糖體P蛋白抗體)，抗核抗體滴度異常，影像學(xué)證實(shí)橋腦下部、延髓及脊髓縱向長(zhǎng)節(jié)段病變，符合該分類標(biāo)準(zhǔn)，且病情重度活動(dòng)。

據(jù)報(bào)道，1%～2%的SLE患者可伴脊髓炎,脊髓炎多出現(xiàn)在SLE后數(shù)月至10多年，本例以SLE起病，7 y后出現(xiàn)脊髓炎，然而，近年以脊髓炎為首發(fā)表現(xiàn)的SLE病例報(bào)道不斷增多，對(duì)于青年女性不明原因出現(xiàn)脊髓炎癥狀時(shí)，也應(yīng)警惕SLE合并脊髓炎的可能。

近年，合并長(zhǎng)節(jié)段脊髓炎的NPSLE病例報(bào)道日趨增多，同時(shí)合并橋腦、延髓、頸髓縱向長(zhǎng)節(jié)段病變者罕見，同時(shí)本例尚有如下特點(diǎn)：(1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南指出[7]，SLE可伴有繼發(fā)性干燥綜合征，出現(xiàn)外分泌腺受累癥狀，表現(xiàn)為口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗體陽(yáng)性。本例有眼干、口干，抗SSA/Ro60抗體和抗SSA/Ro52抗體陽(yáng)性，符合繼發(fā)性干燥綜合征診斷。(2)SLE可合并視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(NMOSD)，但本例AQP4抗體陰性，按照2015年國(guó)際NMO診斷委員會(huì)發(fā)布的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]中AQP4抗體陰性的診斷要求，本例患者存在長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎、急性腦干綜合征，并有相應(yīng)核磁改變，但脊髓、延髓、橋腦病灶延續(xù)，空間播散的證據(jù)不足，故NMOSD診斷依據(jù)不十分充分，若再次復(fù)發(fā)或復(fù)查AQP4抗體陽(yáng)性，則符合NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故應(yīng)密切隨訪。因SLE和NMOSD均易復(fù)發(fā)，故應(yīng)持續(xù)給予免疫抑制劑維持治療，做好預(yù)防。

NPSLE的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但許多研究認(rèn)為與自身抗體介導(dǎo)的免疫損傷有關(guān)，其作用機(jī)制大體分為兩類[9]：(1)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)靶細(xì)胞的直接損傷：血腦屏障破壞后，周圍循環(huán)中活化的T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核、巨噬細(xì)胞以及致病性的自身抗體(如神經(jīng)細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核抗體和抗神經(jīng)軸突成分的抗體)進(jìn)入CNS，結(jié)合于神經(jīng)細(xì)胞，直接使其發(fā)生致死性的凋亡或壞死，或非致死性的損傷。 (2)通過(guò)改變流體動(dòng)力學(xué)的間接損傷：①自身抗體直接損害血管壁，如抗血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體(AECAs)；②免疫復(fù)合物沉積于血管，如DNA抗原抗體復(fù)合物、心磷脂抗原抗體復(fù)合物等；③自身抗體能改變凝血系統(tǒng)。

目前，免疫抑制、抗凝/抗血小板、對(duì)癥是主要的治療手段，盡管大多數(shù)研究均表明免疫抑制劑可使疾病明顯改善，但仍缺乏大規(guī)模隨機(jī)臨床研究的證實(shí)，因此，建議合理使用藥物的同時(shí)應(yīng)考慮其不良反應(yīng)。本例患者，甲潑尼龍沖擊后，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但血小板不上升，加用特比澳后血小板上升。由于本例患者血小板低，不能加用抗凝藥和阿斯匹林。

綜上，神經(jīng)精神性狼瘡合并橋腦、延髓、頸髓縱向長(zhǎng)節(jié)段病變臨床罕見，應(yīng)重視自身抗體及必要的影像學(xué)檢查，早診斷早治療，以期達(dá)到最理想的療效，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]Sanna G,Bertolaccini ML,Cuadrado MJ,et al.Neuropsychiatrie manifestations in systemic lupus erythematosus：prevalence and association with antiphospholipid antibodies[J].J Rheumatol,2003,30(5):985-992．

[2]蔡 嬋,胡棠生,簡(jiǎn) 雯,等.以延髓病變首發(fā)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡一例[J].中華神經(jīng)科雜志,2016,49(11):881-882.

[3]王 辰,秦麗微,侯麗淳,等.以延髓梗死為主要癥狀的狼瘡性腦病1例臨床分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2015,32(5):460-461.

[4]范文強(qiáng),吳 潔,李振玉,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡致延髓背外側(cè)綜合征一例[J].中華內(nèi)科雜志,2014,53(7):572-573.

[5]Theodoridou A,Settas L.Demyelination in rheumatic diseases[J].Neurol Neurosurg Psychiatry,2008,84(989):127-132.

[6]The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes[J].Arthritis Rheum,1999,42:599-608.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷和治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010,14(5):342- 346.

[8]Wingerchuk DM,Banwell B,Bennett JL,et al.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders[J].Neurology,2015,85(2):177-189．

[9]梁敏銳,陳向軍,鄒和建.神經(jīng)精神狼瘡標(biāo)志物的研究新進(jìn)展[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010,14(8):563- 566.

圖1 A、B：患者頭部MRI示延髓、橋腦下部FLAIR稍高信號(hào)；C：頭部DWI示延髓高低混雜信號(hào)；D：頭部增強(qiáng)MRI示橋腦下部條片狀輕度不均勻強(qiáng)化；E：頸髓矢狀位T2示：頸髓(1～5)呈高信號(hào)長(zhǎng)節(jié)段改變，延伸至延髓、橋腦下部，延髓、橋腦下部信號(hào)不均勻；F：頸髓增強(qiáng)MRI示：頸髓(1～5)、延髓病灶條片狀輕度不均勻強(qiáng)化；G、H：頸髓軸位T2示橫貫性高信號(hào)改變

1003-2754(2017)06-0561-02

R742

2017-02-13；

2017-05-28

(長(zhǎng)春市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130051)

張 偉，E-mail：13343948@qq.com

17)06-0563-03 中圖分類號(hào)：R743.1