□文/朱俊生

大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展需要法治保障

□文/朱俊生

朱俊生國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心教授、博士生導(dǎo)師

大病保險(xiǎn)采取“公私合作”的制度模式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，這標(biāo)志著基本醫(yī)療保障提供方式的重大變革。大病保險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，需要政府秉持法治思維，即政府守法和政府所有行政活動(dòng)受限于預(yù)先制定的規(guī)則。

首先，要遵循商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的原則。一些地方的大病保險(xiǎn)方案仍然延續(xù)了由人社部和衛(wèi)生部門下設(shè)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的做法。在一些地區(qū)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)僅是接受委托幫助辦理大病二次報(bào)銷，參與的程度非常有限。還有些地區(qū)以商保的管理經(jīng)驗(yàn)與能力不及社保機(jī)構(gòu)為由，排斥商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的有效參與。目前社會(huì)保險(xiǎn)一定程度上具有運(yùn)行的封閉性和壟斷性等特征，實(shí)行以“官設(shè)、官管、官辦、官督”為特點(diǎn)的“管辦不分”的典型政府集權(quán)管理模式。因此，在社會(huì)保險(xiǎn)的提供主體和方式上，必須引入競(jìng)爭(zhēng)，即不應(yīng)該存在任何形式的政府的壟斷，應(yīng)允許不同所有制形式和協(xié)調(diào)機(jī)制之間存在競(jìng)爭(zhēng)，以實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)提供從政府到市場(chǎng)與社會(huì)的多元部門的轉(zhuǎn)型，從單中心走向多中心的治理結(jié)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦有利于“管辦分開”，打破壟斷，實(shí)現(xiàn)選擇、競(jìng)爭(zhēng)和效率激勵(lì)。

其次，要規(guī)范對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合同管理。目前部分地方政府和部門對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合同管理不規(guī)范，自由裁量權(quán)很大，背離了“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的政策導(dǎo)向。大病保險(xiǎn)提出建立超額結(jié)余及政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，要求保險(xiǎn)公司遵循 “保本微利”原則。但目前對(duì)于政策性虧損定義不明確，盈余返還與虧損補(bǔ)償不完全對(duì)等，微利的界限也不明確，這使得風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制難以發(fā)揮預(yù)期作用，一旦發(fā)生超賠，則影響到大病保險(xiǎn)的可持續(xù)經(jīng)營(yíng)。因此，地方政府和部門要完善合同管理，減少自由裁量權(quán)與不確定性，建立與完善風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

最后，要尊重市場(chǎng)化運(yùn)作的商業(yè)原則。目前大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的商業(yè)原則在實(shí)踐中受到一定的挑戰(zhàn)。比如，保費(fèi)與保險(xiǎn)責(zé)任的確定難以遵循精算原則，保險(xiǎn)公司的專業(yè)化水準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)管理能力在招標(biāo)中沒有得到足夠的重視，大病保險(xiǎn)的招標(biāo)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，部分地區(qū)甚至出現(xiàn)“以保費(fèi)補(bǔ)經(jīng)費(fèi)”的不合理現(xiàn)象。因此，要加強(qiáng)法治，明晰政府與公司的行為邊界，地方政府和相關(guān)部門要尊重市場(chǎng)化運(yùn)作的商業(yè)原則。