戴瑋 黃永斌 車兆平 盧明曼 張海濤 劉兆飛 徐向軍

(南京中醫(yī)藥大學附屬連云港醫(yī)院 連云港市中醫(yī)院，1.手術室；2.泌尿外科，江蘇 連云港 220000)

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直視插入連續(xù)灌流式尿道膀胱鏡對預防膀胱痙攣的護理觀察

戴瑋1黃永斌2車兆平1盧明曼1張海濤2劉兆飛2徐向軍2

(南京中醫(yī)藥大學附屬連云港醫(yī)院 連云港市中醫(yī)院，1.手術室；2.泌尿外科，江蘇 連云港 220000)

目的 探討直視插入連續(xù)灌流式尿道膀胱鏡檢查的護理方法和預防膀胱痙攣的臨床效果。方法 直視插入連續(xù)灌流式尿道膀胱鏡是在原硬性膀胱鏡的基礎上，將閉孔器和操作器加以改造，使之成為在進水時可同時出水的新型膀胱鏡。將173例患者隨機分成兩組，觀察組(直視插入連續(xù)灌流式尿道膀胱鏡88例)和對照組(傳統(tǒng)尿道膀胱鏡組85例)，并分別行膀胱鏡檢查和相關治療。術前準備好3L袋裝溫鹽水，術中根據需要調節(jié)沖洗液壓力，并測定和記錄患者疼痛評分及手術時間。結果 觀察組全部成功實施相關檢查和治療，對照組失敗13例。兩組手術時間、疼痛評分和膀胱痙攣、尿道損傷患者配合及失敗發(fā)生率差異明顯(P=0.00)。結論 該器械設計合理，視野清晰，術中護理方便，安全實用，有很好的臨床推廣應用價值。

膀胱鏡; 膀胱痙攣； 護理

Cystoscope； Bladder spasm； Nursing

膀胱鏡是泌尿外科檢查和手術的必備器械。然而，目前使用的膀胱鏡不方便直視插入，且沖進膀胱的液體不能同時排出，盲插又容易導致尿道損傷，以及膀胱過度充盈時引起疼痛、膀胱痙攣、檢查和手術時間延長等，甚至導致膀胱鏡檢查失敗。我院2010年5月自行研制了直視插入連續(xù)灌流式尿道膀胱鏡，至2016年10月，應用于臨床88例，與傳統(tǒng)膀胱鏡比較，檢查和治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)膀胱鏡。介紹如下。

1 資料與方法

1.1 器械介紹 其器械由鞘、連續(xù)灌流式可視閉孔器和連續(xù)灌流式操作器三部分組成。與傳統(tǒng)的硬性尿道膀胱鏡有四個結構特點：(1)連續(xù)灌流式可視閉孔器和連續(xù)灌流式操作器分別為與18Fr、21 Fr 和24 Fr硬性膀胱鏡鞘相匹配的三種型號。鞘與閉孔器和操作器適配后的間隙為出水通道，在100 cmH2O的沖洗壓力下，進水量和出水量平衡。(2)連續(xù)灌流式可視閉孔器是由金屬管組成的啞鈴型腔道，形成進水并兼插入器械的工作通道，該通道和窺鏡鞘通道合為一個公用腔道，后端分別有進水接頭和工作通道開關及窺鏡鎖定裝置。(3)連續(xù)灌流式操作器在原硬性膀胱鏡操作器的基礎上，增加進水并兼有插管等檢查和治療功能的工作通道，其后端分別有進水接口與進水開關和單或雙插管的工作通道開關、窺鏡鎖定裝置，見圖1。

注：1.鏡鞘；2.連續(xù)灌流式操作器；3.直視連續(xù)灌流式閉孔器；4.內窺鏡。圖1 直視插入連續(xù)灌流式膀胱鏡示意圖

1.2 一般資料 選取2010-2016年我院收治的173例住院患者，男99例，女74例。年齡19～89歲，中位年齡60歲。血尿(鏡下和肉眼血尿)80例，膀胱癌術后狀態(tài)20例，輸尿管狹窄或伴結石致腎積水11例，上尿路取石(經皮腎鏡取石和經尿道輸尿管鏡取石)術后狀態(tài)62例。將173例患者隨機分成兩組。觀察組(采用直視插入連續(xù)灌流式膀胱鏡檢查治療)88例，對照組(采用傳統(tǒng)膀胱鏡檢查治療)85例。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 方法 本研究均采用2%利多卡因尿道黏膜麻醉，沖洗介質采用3L袋裝生理鹽水(高頻電凝止血時采用5%葡萄糖注射液)?；颊呓厥?。護士將預熱至35～37 ℃的沖洗液懸掛吊鉤上，高度為距患者100 cm。術者將2%利多卡因10 mL緩慢注入尿道后，在冠狀溝處用陰莖夾夾住陰莖10 min。術者左手將陰莖向腹側拉直，自尿道遠端向近端輕輕推壓按摩尿道1 min，將尿道內麻藥緩慢按摩推入膀胱。觀察組采用直視插入連續(xù)灌流式膀胱鏡檢查治療。術者將已插入鎖緊00鏡的連續(xù)灌流可視閉孔器插入鏡鞘，涂石蠟油潤滑；連接光源、攝像裝置，沖洗液接頭接可視閉孔器的進水接頭，打開開關。在100 cmH2O的沖洗壓力下，男性膜部尿道可自行開放。此時，護士和患者交流談話，告訴患者，進鏡時尿道稍有異物感。張口呼吸，放松盆底肌肉利于膀胱鏡插入和減輕不適感。術者自尿道口邊觀察邊進鏡，根據尿道生理彎曲調節(jié)進鏡角度，輕柔緩慢操作，直至進入膀胱。當進水200～300 mL時，打開出水開關，沖洗液的水流持續(xù)沖刷視野范圍內的膀胱粘膜，出水通道不斷地將液體排出體外。(1)可視閉孔器工作通道的應用：若需活組織鉗取，可直接自可視閉孔器工作通道插入活檢鉗夾取;插入和拔除雙“J”管時，也可經該工作通道進行;在該通道內，也可用等離子體半彎型柱狀電極(珠海司邁公司生產)直接電凝止血，或改用非電解質(5%葡萄糖注射液等)溶液沖洗，行高頻電極電凝止血。(2)連續(xù)灌流式操作器的應用：當鉗取膀胱粘膜病變需要調節(jié)活檢鉗角度時，更換連續(xù)灌流式操作器實施;需要先置入導絲，再放置雙“J”管內引流時，應用該操作器精準調節(jié)導絲前端，操作方便;采用軟電極止血時，調節(jié)器可調節(jié)電極至滿意位置。⑶膀胱出血過多，視野不清者:可采用F18操作器配合F22或F24膀胱鏡鞘，增加出水通道空間，快速進水沖洗，視野可迅即清晰。術中護士要注意觀察手術進展，保持各管道不能扭曲，進出水通暢。注意觀察和調節(jié)沖洗液懸掛的高度，根據手術需要予以調節(jié)。無出血時，沖洗液調節(jié)在50 cm高度。出血或視野不清時，調節(jié)至100 cm。對照組采用傳統(tǒng)硬性尿道膀胱鏡檢查治療，檢查方法和術中護理同觀察組。

1.4 觀察指標 準確記錄兩組手術時間，膀胱痙攣、尿道損傷和檢查失敗病例數(shù)，并與術后10 min采取視覺評分法進行疼痛評分[2]和患者配合程度評定。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術資料比較 見表2。

表2 兩組患者手術資料比較 例(%)

2.3 兩組患者治療效果比較 本研究中的觀察組88例均成功實施膀胱鏡相關檢查或(和)治療。手術時間、疼痛評分和膀胱痙攣、尿道損傷、患者配合及失敗率均優(yōu)于對照組，無手術失敗病例。兩組無膀胱穿孔和尿道嚴重損傷并發(fā)癥，術后無尿膿毒癥和尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。部分患者術后疼痛、尿道黏膜擦傷和血尿，給予對癥治療。見表3。

表3 兩組患者檢查配合情況比較 例(%)

3 討論

影響膀胱鏡檢查的的許多因素中，痙攣是其中重要因素之一[3]。尿道損傷、疼痛、膀胱過度充盈、或/和患者原有的逼尿肌不穩(wěn)定，都可引起膀胱痙攣性收縮[4]，導致檢查失敗。傳統(tǒng)的硬性尿道膀胱鏡缺乏直視插入閉孔器，憑經驗盲目插入膀胱。尤其是初學者，往往給患者造成尿道損傷、疼痛和相關并發(fā)癥。周宏等應用膀胱訓練模型及其練習方法，操作者可快速掌握膀胱鏡檢查技巧，但仍為直視插入。我們研制的直視插入連續(xù)灌流式尿道膀胱鏡，增加兼有進水和工作通道的連續(xù)灌流可視閉孔器。插入時，先將攝像裝置連接，接上光源和打開灌注沖洗開關，用00窺鏡，邊進水，邊觀察，邊進鏡。護士將3L袋裝溫鹽水調至距患者100 cm高度。在100 cmH2O壓力作用下，尿道自然開放[5]，在進入疼痛最為敏感的、也是最容易損傷的尿道膜部時[6]，膜部尿道自然張開，很容易插入膀胱。大大減少了尿道損傷的發(fā)病率，對預防膀胱鏡檢查所致的院內感染起到了積極作用[7]。該閉孔器兼有工作通道，病變活檢、輸尿管插管和取管，三角區(qū)、尿道電灼止血等治療也極為方便。

連續(xù)灌流式操作器在檢查治療時，主要用于需要調節(jié)器調節(jié)檢查和治療工具時使用(如活檢鉗、軟電極、導管導絲等)。由于灌注液自進水管噴出，快速沖刷物鏡前方的視野，檢查和治療視野清晰。根據需要，隨時可打開出水開關，渾濁的尿液或血液即被排出體外，無需中斷操作，放出充盈的膀胱內液，膀胱仍呈低壓狀態(tài)。對因膀胱過度充盈所導致的膀胱痙攣的預防，起到了很重要作用。由于連續(xù)灌流式操作器的工作通道與升降調節(jié)器在同一個平面，在進行檢查操作時，活檢鉗、導管、導絲和電凝電極不會偏離視野。特別是斑馬導絲，其前端細而軟，在傳統(tǒng)的膀胱鏡下，很容易偏離視野，操作極為不便。

由于直視插入和連續(xù)灌流及操作器的工作通道與升降調節(jié)器在同一個平面，極大程度上縮短了手術時間，減少了疼痛、膀胱痙攣、尿道損傷和檢查失敗發(fā)生率，患者配合程度也大大提高。

尿道黏膜麻醉是膀胱鏡檢查最常用的麻醉方法。麻醉時間至少要10 min，按摩尿道可增加利多卡因的麻醉效果[2]。35～37 ℃的沖洗液溫度，更接近人體體溫，對預防膀胱痙攣也起到一定的預防作用[3]。

術中護士要密切觀察手術進程，根據需要調節(jié)沖洗液高度。如使用高頻電凝止血，更換非電解質沖洗液。對心臟疾病患者，又要注意患者疼痛反應，防止心臟猝死嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

[1] 黃永斌,沈鳳燕,張海濤,等.直視插入連續(xù)灌流式尿道膀胱鏡的臨床應用[J].中華泌尿外科雜志，2011,32(12):858-858.

[2] 嚴璞,崔元善,周鑫.局麻后按摩球部尿道緩解膀胱鏡檢查疼痛的效果評價[J].華南國防醫(yī)學雜志,2013,27(10):768-769.

[3] 鄭小芳,吳麗仙,季康玉.加溫沖洗液在膀胱鏡檢查中減少膀胱痙攣的效果觀察[J].護士進修雜志,2014,29(1):44-45.

[4] 曾宏.膀胱痙攣發(fā)生原因分析和治療體會[J].重慶醫(yī)學,2011,40(21):2179-2180.

[5] 米振國,劉春,劉上螢,等.直視下插入膀胱鏡檢查法的應用[J].中華泌尿外科志,1994,14(2):112-113.

[6] Frend R,hatehett L,Wadhwy NK,et al.Wen does it hurt pain during flexible ecystoscopy in men[J].Urollnt,2006,74(4):301-303.

[8] 宋天榮.膀胱鏡檢發(fā)生醫(yī)院感染的原因分析及對策[J].中國消毒學雜志,2014,31(2):219-219.

[9] 王維,隋波,劉向東,等.膀胱鏡檢查術中心肌梗死一例[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(1):1031.

戴瑋(1982-)，女，江蘇連云港，本科，主管護師,研究方向：手術室護理

R473.6，R694

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.026

2016-12-15)

* 國家專利：國家實用新型專利(專利號：201020530243.3； 201020530251.8)