邵兵 李宇柯 光洪德

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110016)

?

麻醉后監(jiān)測(cè)治療室全麻患者蘇醒延遲的原因與護(hù)理對(duì)策

邵兵 李宇柯 光洪德

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110016)

目的 分析PACU全麻患者蘇醒延遲的原因及影響因素，總結(jié)護(hù)理對(duì)策。方法 選取2015年7月-2016年7月我院PACU收治的全麻患者作為研究對(duì)象，入選對(duì)象4 031例，所有對(duì)象均給予麻醉后監(jiān)測(cè)治療室基礎(chǔ)管理，調(diào)取患者手術(shù)、PACU、病房護(hù)理記錄單、病歷等相關(guān)資料，將發(fā)生蘇醒延遲者納入延遲組，余者納入對(duì)照組，進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 發(fā)生蘇醒延遲104例，護(hù)理單上記錄直接誘因?yàn)槿樗幬镞^量的占49.04%、術(shù)前睡眠不足占24.04%、低體溫占6.73%、術(shù)前CO2蓄積占2.88%、原因不明占17.31%；延遲組與對(duì)照組年齡、手術(shù)時(shí)間、最低鼻咽溫、丙泊酚總用量、術(shù)中液體用量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病例組與對(duì)照組年齡≥60歲、急診手術(shù)、合并高血壓、追加麻醉藥物、術(shù)前認(rèn)知功能障礙比重差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>60歲成為全麻術(shù)后蘇醒延遲的獨(dú)立影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 PACU全麻患者蘇醒延遲影響因素較多，且獨(dú)立影響因素不可控，有必要加強(qiáng)術(shù)前、手術(shù)室等整體管理，做好護(hù)理干預(yù)，PACU護(hù)士需做好通氣管理、積極復(fù)溫，做好生命體征監(jiān)測(cè)，控制呼吸、循環(huán)，避免呼吸循環(huán)紊亂，改善腦氧代謝，促進(jìn)早覺醒、加速藥物代謝。

蘇醒延遲； 麻醉后監(jiān)測(cè)治療室； 護(hù)理

Wake up delay; Anesthesia monitoring room; Nursing

蘇醒延遲是麻醉蘇醒過程中常見的不良事件，多見于老年患者，蘇醒延遲即患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間延遲，是麻醉藥物消耗代謝、覺醒機(jī)制共同作用的結(jié)果。蘇醒延遲危害較大，增加躁動(dòng)、麻醉不良反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加患者痛苦，還給家屬、護(hù)士帶來較大的心理負(fù)擔(dān)[1]。(Postanesthesia care unit，PACU)麻醉后監(jiān)測(cè)治療室是一個(gè)特殊的護(hù)理單元，具有人流量大、周轉(zhuǎn)速度快、病人高危、病情變化迅速、后勤任務(wù)繁重，對(duì)護(hù)理質(zhì)量要求較高的特點(diǎn)，一旦發(fā)生麻醉蘇醒延遲，便可能干擾到PACU正常工作秩序，增加工作負(fù)擔(dān)[2]。如何有效地預(yù)防PACU全麻蘇醒延遲值得深入研究。本次研究在分析PACU全麻患者蘇醒延遲影響因素，總結(jié)護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2016年7月我院收治的全麻患者作為研究對(duì)象。將發(fā)生蘇醒延遲的納入延遲組，余者納入對(duì)照組，進(jìn)行對(duì)比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全麻手術(shù)。(2)性別不限。(3)手術(shù)獲得成功，送入PACU。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前長(zhǎng)期使用精神類藥物。(2)困難氣道。入選對(duì)象4 031例，其中男2 300例、女1 731例，年齡13～80歲，平均(47.8±10.2)歲。

1.2 方法 PACU基礎(chǔ)管理：麻醉恢復(fù)室內(nèi)，由專業(yè)的PACU護(hù)士負(fù)責(zé)，待患者吞咽嗆咳反射恢復(fù)，潮氣量>8 mL/kg,頻率>10次/min,對(duì)呼喚有反應(yīng)時(shí)，考慮拔除氣管導(dǎo)管，參照困難氣道協(xié)會(huì)(Difficult airway society，DAS)2012年氣管拔管指南，清理氣道拔管，當(dāng)患者Aldrete評(píng)分≥9分，患者轉(zhuǎn)出PACU，若患者主訴寒顫等不適，進(jìn)行記錄，給予充氣加溫覆蓋處理。

1.3 因素分析 調(diào)取患者手術(shù)、PACU、病房護(hù)理記錄單，病歷等相關(guān)資料。包括年齡、性別、體重、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)室內(nèi)溫度、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中麻醉追加藥物情況、ASA等級(jí)、術(shù)前白蛋白、合并癥、術(shù)前是否合并認(rèn)知障礙、肝腎功能、術(shù)中有無循環(huán)不穩(wěn)情況、停藥到拔管時(shí)間，術(shù)中輸血治療情況、術(shù)中液體輸入量、丙泊酚總用量、停藥時(shí)雙頻腦電指數(shù)(BIS)、BIS≥80時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度等。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 發(fā)生蘇醒延遲104例，其中直接誘因?yàn)槿樗幬镞^量51例(49.04%)、術(shù)前睡眠不足25例(24.04%)、低體溫7例(6.73%)、術(shù)前CO2蓄積3例(2.88%)、原因不明18例(17.31%)。延遲組與對(duì)照組年齡、手術(shù)時(shí)間、最低鼻咽溫、丙泊酚總用量、術(shù)中液體用量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 延遲組與對(duì)照組單因素計(jì)量資料分析±s)

續(xù)表1 延遲組與對(duì)照組單因素計(jì)量資料分析±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

延遲組與對(duì)照組年齡≥60歲、急診手術(shù)、合并高血壓、追加麻醉藥物、術(shù)前認(rèn)知功能障礙比重差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 延遲組與對(duì)照組單因素計(jì)數(shù)資料分析n(%)

2.2 多因素Logistic分析 將獲得的有意義的統(tǒng)計(jì)量作為自變量，其中計(jì)量資料年齡、手術(shù)時(shí)間、最低鼻咽溫、丙泊酚總用量、術(shù)中液體用量采用原值賦值，年齡≥60歲、急診手術(shù)、合并高血壓、追加麻醉藥物、術(shù)前認(rèn)知功能障礙按照是(n=1)或否(n=2)賦值，將是否發(fā)生蘇醒延遲作為因變量，“是”賦值為1，“否”賦值為2，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示:年齡≥60歲、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>2 h、術(shù)前認(rèn)知功能障礙、輸注液體量成為全麻術(shù)后蘇醒延遲的獨(dú)立影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 全麻術(shù)后蘇醒延遲的多因素Logistic分析

3 討論

3.1 PACU全麻蘇醒延遲的原因分析 蘇醒是覺醒能力、麻醉藥物代謝相互作用的結(jié)果。從護(hù)理單的記錄結(jié)果來看，全麻藥物過量占比最高達(dá)到49.04%，其次為術(shù)前睡眠不足24.04%、低體溫6.73%、術(shù)前CO2蓄積2.88%，這些因素都可能影響全麻藥物地代謝，或覺醒能力。近年來大量研究[3]顯示腦部生物學(xué)活動(dòng)是影響覺醒時(shí)間的關(guān)鍵因素。從本次研究分析來看，蘇醒時(shí)間確實(shí)受多種因素影響，包括年齡、合并癥、手術(shù)情況、術(shù)中體溫等，這些因素都可以從生理角度解釋，影響麻醉-覺醒循環(huán)。多因素分析顯示，年齡≥60歲、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>2h、術(shù)前認(rèn)知功能障礙、輸注液體量成為全麻術(shù)后蘇醒延遲的獨(dú)立影響因素。老年人神經(jīng)遞質(zhì)釋放明顯減少，覺醒能力差，藥物代謝能力不足，更易出現(xiàn)蘇醒延遲。急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不充足，內(nèi)科疾病可能未獲得糾正，應(yīng)激水平高，術(shù)中追加藥物頻繁，也更易出現(xiàn)蘇醒延遲。手術(shù)時(shí)間>2h提示手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，麻醉時(shí)間明顯延遲、藥物劑量增多，同時(shí)手術(shù)時(shí)間延遲還明顯增加術(shù)中低體溫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后體溫偏低，腦灌注受影響，藥物代謝能力減弱。術(shù)前認(rèn)知功能障礙反映中樞神經(jīng)損傷，可能影響神經(jīng)遞質(zhì)釋放，進(jìn)而影響覺醒能力。輸注液體量反映了液體損失量，輸注量越大，更易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂,增加腦損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響覺醒。

3.2 PACU全麻蘇醒延遲的護(hù)理

3.2.1 預(yù)防 PACU全麻蘇醒延遲多數(shù)影響因素是可不控的，蘇醒延遲的預(yù)防是一個(gè)系統(tǒng)性的工程，不僅需要PACU護(hù)士干預(yù)，還需要病房、手術(shù)室護(hù)士通力合作。病房護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，通過術(shù)前隨訪、健康教育等護(hù)理干預(yù)，減輕患者術(shù)前應(yīng)激水平，穩(wěn)定術(shù)中呼吸循環(huán)。手術(shù)室護(hù)士需做好醫(yī)護(hù)配合，做好低體溫預(yù)防、呼吸道管理等工作，采用主動(dòng)保溫、被動(dòng)保溫等方法預(yù)防低體溫，密切配合，預(yù)防呼吸循環(huán)等不良事件。對(duì)于PACU護(hù)士而言，需做好PACU內(nèi)呼吸道管理：積極預(yù)防二氧化碳潴留、低氧血癥，檢查是否有導(dǎo)管移位，密切觀察呼吸機(jī)參數(shù)，分析低氧血癥發(fā)生的原因，判斷迅速、處理果斷，主要措施包括及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)通氣模式、調(diào)整體位、發(fā)現(xiàn)處理導(dǎo)管移位、重新對(duì)氣囊充氣、及時(shí)清理呼吸管道中的積水等[4]。一般而言，術(shù)后需平臥位或半臥位為主，有報(bào)道[5]顯示，術(shù)后及早更換半坐臥位可降低低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，若條件合適可嘗試應(yīng)用。

此外，還應(yīng)合理的把握撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)鑒別發(fā)現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，調(diào)整呼吸模式，提高患者舒適度；預(yù)防電解質(zhì)紊亂，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈉、低鉀等水電解質(zhì)紊亂，及時(shí)糾正[6]。需注意的是，本院PACU從2015年工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)為日間開放，取消夜班，醫(yī)護(hù)數(shù)量明顯減少，工作強(qiáng)度增加有必要加強(qiáng)日間PACU護(hù)理質(zhì)量管理，要求病房、手術(shù)室護(hù)士做好配合，整體改進(jìn)，減輕PACU護(hù)理負(fù)擔(dān)，加速周轉(zhuǎn)。

3.2.2 對(duì)癥護(hù)理 給予促醒治療，頭部冰帽降溫，改善通氣，尋找造成蘇醒延遲的原因，并對(duì)癥處理，如提高氧濃度，糾正低氧血癥，降顱內(nèi)壓，糾正低蛋白血癥，積極治療低鈣血癥等并發(fā)癥，穩(wěn)定循環(huán)，以改善腦代謝與微循環(huán)、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、減輕腦水腫為主要目的。同時(shí)，做好呼吸、血氧飽和度、生命體征、尿量、體溫監(jiān)測(cè)，積極預(yù)防壓瘡。對(duì)于較嚴(yán)重蘇醒延遲，需要同時(shí)醫(yī)師處置，必要時(shí)采用醒腦靜等藥物處理，本次研究中無1例藥物促醒。

PACU全麻患者蘇醒延遲影響因素較多，PACU護(hù)士需做好通氣管理、積極復(fù)溫，避免呼吸循環(huán)紊亂，糾正低氧血癥，改善腦氧代謝，促及早覺醒、加速藥物代謝。

[1] 鄧曼麗，王敏，遲夢(mèng)琳.麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量控制體系的建立與應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2013，27(2)：370-371.

[2] 徐國(guó)梅,周亞昭.美國(guó)圍手術(shù)期護(hù)理流程管理見聞與啟迪[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(16): 1502-1503.

[3] 徐彥，陳茜，陸建平，等.術(shù)后蘇醒室低體溫發(fā)生率及危險(xiǎn)因素[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)，2016，43(3):302-305.

[4] 金雙燕，祁海鷗，周大春.呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)在麻醉復(fù)蘇室中的應(yīng)用[J}.中華護(hù)理雜志，2015，50(4):498-499.

[5] 何茹，黃燕，徐定英，等.半臥位在全麻術(shù)后機(jī)械通氣患者復(fù)蘇期的可行性分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20(6A):46-48.

[6] 呂凱.甲狀腺部分切除術(shù)后速發(fā)低鈣血癥和蘇醒延遲的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(2):168-169.

邵兵(1979-)，女，吉林梅河口，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：手術(shù)室護(hù)理管理

光洪德，E-mail：guanghongde12@yeah.net

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.024

2017-02-06)