王會英 朱玄 徐泰民 朱虹

(1.天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，天津 300060；2.天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，天津 300060； 3.碧迪醫(yī)療器械(上海)有限公司，上海 200230)

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預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器用于中心靜脈導(dǎo)管封管的臨床效果研究

王會英1朱玄2徐泰民2朱虹3

(1.天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，天津 300060；2.天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，天津 300060； 3.碧迪醫(yī)療器械(上海)有限公司，上海 200230)

目的 比較預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器與手工配置沖洗液沖封中心靜脈導(dǎo)管的臨床效果、醫(yī)療費(fèi)用及護(hù)士滿意度方面的差異。方法 回顧性納入2010年7月-2012年1月天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科收治的使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器與手工配置沖洗液沖封管的患者各300例，比較兩組患者的置管次數(shù)、導(dǎo)管留置天數(shù)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況、以及醫(yī)療費(fèi)用與護(hù)士滿意度。結(jié)果 兩組的導(dǎo)管置管次數(shù)、導(dǎo)管留置天數(shù)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者比例和發(fā)生率均無顯著性差異，但預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器組的醫(yī)療耗材費(fèi)用和護(hù)士滿意度顯著高于手工配置沖洗液沖封管組。結(jié)論 預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器在臨床效果和安全性方面做手工沖洗，器無明顯差異，但其顯著降低了護(hù)士配液時間成本，提高了護(hù)士滿意度，從長遠(yuǎn)來看仍具有推廣價值。

預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器； 中心靜脈導(dǎo)管； 護(hù)士滿意度； 沖洗； 沖管護(hù)理

Pre-filling catheter flusher； Central venous catheter； Satisfaction of nurses; Washing; Washing tuhe Nursing

中心靜脈導(dǎo)管是目前臨床輸液常用的技術(shù)，具有操作簡單、避免反復(fù)靜脈穿刺、降低靜脈炎發(fā)生率等優(yōu)點，為需要長期輸液、長期營養(yǎng)供給及外周靜脈穿刺困難尤其是接受化療治療的患者提供了一個較為安全有效的輸液方式，廣泛應(yīng)用于腫瘤患者[1-2]。但中心靜脈置管有可能會引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Cather-related bloodstream infection,CRBSI)，導(dǎo)致原發(fā)性菌血癥[3]。加之腫瘤患者免疫力較低，故其發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的概率相對較高[4-5]。一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，不僅會導(dǎo)致患者住院時間延長，同時也會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長及病死率的增加[6,7]。而在中心靜脈導(dǎo)管使用過程中，封管這一步驟是確保中心靜脈導(dǎo)管通暢、有效預(yù)防血栓形成及導(dǎo)管相關(guān)血流感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]。因此，選取合適的封管方式對控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生極為重要。為此，本研究回顧性比較了預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器與傳統(tǒng)手工配置沖洗液沖封管的臨床效果差異、醫(yī)療費(fèi)用差異及護(hù)士滿意度，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2011年4月起由傳統(tǒng)手工配液方式轉(zhuǎn)換成使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行封管，因此本研究以2011年4月30日為時間節(jié)點，回顧性地按照住院患者出院日期向前或向后推移，保證患者序貫入組，直至兩組均納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者病歷各300例為止，即共同組成600例患者病歷作為研究樣本，從中提取臨床和費(fèi)用信息?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)出院主要診斷為“胃癌”或者“結(jié)腸癌”。(3)住院期間植入中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸液治療。(4)住院期間使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器或者手工配置沖洗液進(jìn)行沖封管。納入患者中，男性418例(69.7%)，女性182例(30.3%)，患者平均年齡(57.3±11.3)歲。兩組患者在性別比例、平均年齡、年齡段分布、疾病類型和疾病嚴(yán)重程度均無顯著性差異，組間均衡，具有可比性。同時設(shè)計調(diào)查問卷，對天津市腫瘤醫(yī)院護(hù)理部30名護(hù)士進(jìn)行兩種沖封管方式滿意度的調(diào)查。

1.2 患者沖封管方法 本研究使用的沖封管裝置分為兩種，觀察組使用含0.9%氯化鈉溶液的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器(美國BD公司生產(chǎn))，規(guī)格為10 mL；對照組使用含0.9%氯化鈉溶液的10 mL注射器，在標(biāo)準(zhǔn)操作流程下由護(hù)理人員手工配置完成。配置操作流程依據(jù)天津護(hù)理質(zhì)控中心制定的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟主要包括：準(zhǔn)備用物(治療盤、敷料巾、生理鹽水、注射器、標(biāo)簽)—檢查無菌物品及有效期—鋪無菌盤—寫標(biāo)簽—消毒鹽水袋封口—打開注射器—抽取鹽水—貼標(biāo)簽，操作結(jié)束后處理廢棄物。觀察組與對照組均采用標(biāo)準(zhǔn)的脈沖式?jīng)_封管方式于每日輸液前、后進(jìn)行導(dǎo)管沖洗及封管，即推注0.4 mL，暫停1 s，再推注0.4 mL，如此反復(fù)，直至完成沖封管。如為沖管，則接通靜脈通路；如為封管，則夾閉導(dǎo)管止流夾，斷開靜脈通路。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 置管次數(shù) 患者住院期間使用中心靜脈置管次數(shù)。

1.3.2 導(dǎo)管留置天數(shù) 鎖骨上靜脈穿刺成功后至中心靜脈導(dǎo)管拔除所保留的天數(shù)。

1.3.3 CRBSI患者比例及發(fā)生率 若血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源；通過實驗室微生物學(xué)檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或者真菌陽性，或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌，認(rèn)為出現(xiàn)CRBSI。CRBSI患者比例=發(fā)生CRBSI患者人數(shù)/亞組患者總數(shù)，CRBSI發(fā)生率=發(fā)生CRBSI患者人數(shù)/千置管日。

1.3.4 醫(yī)療費(fèi)用 直接醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、護(hù)士配液費(fèi)用、導(dǎo)管相關(guān)性感染治療費(fèi)用。其中，患者直接醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用和導(dǎo)管相關(guān)性感染治療費(fèi)用從病歷資料中收集。護(hù)士配液費(fèi)用通過護(hù)士配制生理鹽水的平均時間與平均工資相乘計算，配液時間由現(xiàn)場測試得到。

1.3.5 護(hù)士滿意度 護(hù)士對使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器和手工配置封管液的正壓封管、沖管時間、沖洗效果、操作方便性、護(hù)士針刺傷發(fā)生率及總體的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata錄入問卷數(shù)據(jù)，使用STATA 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量用t檢驗、分類變量用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種沖封管方式的平均置管次數(shù)和平均導(dǎo)管留置天數(shù)比較 見表1。

表1 兩種沖封管方式的平均置管次數(shù)和留置天數(shù)比較

2.2 兩種沖封管方式的CRBSI發(fā)生率 見表2。

表2 兩種沖封管方式的CRBSI發(fā)生情況比較

研究顯示：預(yù)充組發(fā)生人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌感染各1例，陰溝腸桿菌感染2例；手工組發(fā)生頭狀葡萄球菌、表皮葡萄球菌、陰溝腸桿菌感染各1例。但兩組發(fā)生CRBSI患者比例和感染發(fā)生率差異無顯著意義。

2.3 兩組醫(yī)療費(fèi)用比較 見表3。

表3 兩組醫(yī)療費(fèi)用比較 元

研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器使用的費(fèi)用為11.13元，顯著高于手工配置沖洗液(6.23元±0.23)，差值為4.90元(P=0.000)。在導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療方面，預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器的平均費(fèi)用低于手工配液組，但由于樣本量太小(預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器組發(fā)生5例感染，手工配液組發(fā)生3例)，無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)顯著性檢驗。

2.4 護(hù)士滿意度比較 見表4。

表4 兩種沖封管方式護(hù)士滿意度比較 %

通過對30名護(hù)士的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有護(hù)士均對預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器的使用滿意或非常滿意，而對手工配置沖洗液的滿意度僅為26.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。護(hù)士對于手工配置沖洗液的不滿主要集中在易造成針刺傷(46.7%)和使用不方便(30%)等方面。這可能與預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器的設(shè)計結(jié)構(gòu)有關(guān)，說明預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器在護(hù)士安全保護(hù)和操作方便性方面有巨大優(yōu)勢。

3 討論

3.1 臨床安全性 本研究對比了使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器和手工配置沖洗液沖封管的臨床效果。盡管理論上預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器應(yīng)具備更高的安全性，但結(jié)果顯示兩組患者在中心靜脈導(dǎo)管使用次數(shù)、導(dǎo)管留置天數(shù)以及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生比例等方面統(tǒng)計學(xué)均無顯著差異。究其原因可能是由于本研究為回顧性研究，既往病歷的數(shù)據(jù)記錄可能有所遺漏、不準(zhǔn)確。此外，抽取標(biāo)本的天津市腫瘤醫(yī)院作為三級甲等?？漆t(yī)院，在天津市有著較高的醫(yī)療衛(wèi)生條件，同時醫(yī)院也有著嚴(yán)格的質(zhì)量控制，護(hù)理人員各項操作均十分標(biāo)準(zhǔn)。然而，目前仍然有大部分醫(yī)院不能達(dá)到該醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生條件以及護(hù)理水平，特別是社區(qū)醫(yī)院以及農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這些基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的就診患者大多為老人和兒童，屬于易感染人群，且醫(yī)療水平和護(hù)理水平較低，手工配置的沖洗液很大程度上存在被污染的可能性，這也潛在地增加了患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的概率。有文獻(xiàn)報道，2008-2011年在浙江省某基層醫(yī)院就診的623例患者中，有60例患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，該醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率高達(dá)9.63%[9]?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)較低的醫(yī)療水平、護(hù)理水平以及較高的被感染風(fēng)險均致使大部分患者傾向于去更高級別的醫(yī)院尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這不僅增加高級別醫(yī)院的治療壓力，也加重了醫(yī)療資源的不合理分配。如果在醫(yī)療水平和護(hù)理水平較低的二級醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院護(hù)理中廣泛推廣預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，將有效避免由于手工配液操作所導(dǎo)致的血流感染，其臨床安全性的優(yōu)勢就會凸顯出來。

3.2 成本效益性 若只考慮醫(yī)療耗材的費(fèi)用，1支預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器的價格顯著高于1支手工配置沖洗液的價格。但在現(xiàn)實情況中，由于使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器導(dǎo)致護(hù)士手工配液時間減少、護(hù)士發(fā)生針刺傷概率降低，也會給醫(yī)院乃至全社會帶來費(fèi)用節(jié)省。按中國護(hù)理學(xué)會制定的護(hù)士手工配液的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)操作步驟，護(hù)士手工配置1支沖洗液平均需要花費(fèi)4.2 min，按每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)8例患者的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士每天手工配置沖洗液所花費(fèi)的時間高達(dá)1.1h。在我國醫(yī)院護(hù)理人員短缺的現(xiàn)狀下，推進(jìn)預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器的使用將大大節(jié)省醫(yī)院護(hù)理人員的時間成本，提高工作效率，有利于促進(jìn)國家護(hù)理乃至醫(yī)療服務(wù)業(yè)的進(jìn)步和發(fā)展。

3.3 護(hù)士滿意度 本研究表明，在實踐過程中護(hù)理人員更傾向于使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行沖封管，一方面可以避免手工配液繁瑣的過程，另一方面預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器的特殊結(jié)構(gòu)設(shè)計有利于護(hù)理人員迅速完成沖封管，提高了護(hù)理人員的工作效率，它的無針頭設(shè)計在降低護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率的同時，也增加了護(hù)理人員心理上的安全感。

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王會英(1965-)，女，天津，本科，副主任護(hù)師，科護(hù)士長，研究方向：靜脈治療與管理

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.028

2017-02-08)