龐文廣，黃鳳柳，葉 敏，龐景灼(江門市中心醫(yī)院，廣東 江門，529030)

·論 著·

胃鏡輔助腹腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥

龐文廣，黃鳳柳，葉 敏，龐景灼
(江門市中心醫(yī)院，廣東 江門，529030)

目的：探討胃鏡輔助下腹腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥的療效及并發(fā)癥。方法：為35例賁門失弛緩癥患者行胃鏡輔助腹腔鏡改良Heller術(shù)，觀察術(shù)后癥狀的解除及并發(fā)癥情況，隨訪最少1年，觀察術(shù)后短期療效。結(jié)果：手術(shù)時間60～200 min，出血量10～200 ml。術(shù)后住院4～7 d，無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后癥狀均有明顯改善。2例患者術(shù)中損傷食管黏膜，鏡下修補后未出現(xiàn)食管瘺。術(shù)后2個月復(fù)查鋇餐，均未見梗阻，食管擴張較前改善；復(fù)查24 h食管pH值基本正常，pH<4的時間占(1.4%±2.7%)，pH監(jiān)測的患者中5例(14.3%)提示有病理性酸反流，僅1例患者有輕度癥狀，保守治療后癥狀緩解。術(shù)前食管測壓顯示食管下括約肌壓力升高，術(shù)后2個月復(fù)查壓力明顯下降。隨訪1年以上，1例于術(shù)后5個月出現(xiàn)食管梗阻，擴張治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：胃鏡輔助腹腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥效果明顯，并發(fā)癥少，可在臨床上推廣應(yīng)用。

食管失弛癥；改良Heller術(shù)；胃鏡檢查；腹腔鏡檢查

賁門失弛緩癥是一種病因及發(fā)病機制不明的良性食管病變，對患者生活質(zhì)量及壽命有影響，治療方法多樣，但以手術(shù)效果最為確切。傳統(tǒng)方法多采用開胸或開腹完成Heller手術(shù)或改良Heller手術(shù)，但這類手術(shù)為典型的“大切口小手術(shù)”，給患者帶來巨大痛苦。隨著腔鏡手術(shù)的發(fā)展，腔鏡手術(shù)可在保證手術(shù)療效的同時最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者的痛苦。2008年1月至2013年5月我們應(yīng)用胃鏡輔助腹腔鏡行改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥35例，結(jié)果滿意?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 35例賁門失弛緩癥患者中男15例，女20例；25～66歲，平均(43.1±6.5)歲?；疾r間3～25年，平均(6.7±1.5)年?；颊呔休^嚴重的吞咽困難、不同程度的體重減輕，其中15例進食后出現(xiàn)嘔吐。術(shù)前患者均行胃鏡、上消化道鋇餐檢查，以明確診斷、排除其他食管病變。33例患者術(shù)前予以內(nèi)科保守治療，但治療效果欠佳，13例患者曾行胃鏡下食道擴張治療。

1.2 手術(shù)方法 全麻氣管插管后患者取平臥位，頭高腳低，雙下肢分開，術(shù)者立于患者兩腿間。建立人工氣腹，壓力控制在15 mmHg，臍上做10 mm小切口為腹腔鏡觀察孔，穿刺10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡。分別于左鎖骨中線肋緣下3 cm、右腋前線肋緣下5 cm、劍突下做10 mm、5 mm、5 mm小切口作為操作孔，置入分離鉗、把持鉗、超聲刀等操作器械。拉開肝圓韌帶，電凝切開肝三角韌帶暴露食管裂孔，首先分離胃食管連接處小網(wǎng)膜，用超聲刀分離右膈腳、膈食管韌帶及左膈腳，提起胃壁向右側(cè)牽拉，切斷賁門左緣的脾胃韌帶，直視下分離食管后間隙，注意保護迷走神經(jīng)，鈍性分離食管遠端。經(jīng)口插入胃鏡，以明確狹窄處起始部位，電凝鉤縱向挑起并燒開食管肌層，上端需超過病變區(qū)起始部位，下端需切開賁門下1～2 cm，并注意保護迷走神經(jīng)干，食管肌層需沿黏膜游離管徑1/2以上。食管肌層切開后胃鏡梗阻應(yīng)馬上消失，并用胃鏡觀察食管黏膜是否完整，胃鏡內(nèi)注氣體，使食管黏膜膨出，再次確定食管黏膜有無損傷。將胃底部向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，用胃鏡作支架將胃底前壁大彎、左側(cè)食管肌切緣縫合，最高一針應(yīng)超過食管肌層切口的頂端，最后將胃底與右側(cè)膈肌腳懸吊一針，完成Dor胃底折疊術(shù)。胃鏡直視下將胃管準確置入胃中并固定。術(shù)中如無食管黏膜破損，無需放置腹腔引流管，術(shù)后第1天即可進流食，第2天可進半流質(zhì)飲食并逐漸過渡至正常飲食。術(shù)中如出現(xiàn)食管黏膜破損，可直視下用Dixon線修補，留置腹腔引流管一根，術(shù)后需禁食1周，復(fù)查食管鋇餐明確無食管瘺后再進食流質(zhì)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 本實驗采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果及療效 手術(shù)時間60～200 min，平均(95.0±20.2) min；出血量10～200 ml，平均(62.3±12.5) ml；術(shù)后住院4～7 d，平均(5.3±1.2) d。手術(shù)均獲成功，其中1例患者有腹部手術(shù)史(膽囊手術(shù))，腹腔內(nèi)粘連較重，手術(shù)時間有所延長(200 min)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后食道梗阻癥狀均有明顯改善。術(shù)后2個月進行24 h食管pH值測定。設(shè)定24 h內(nèi)超過4%的時間食管pH值低于4為胃食管反流診斷標準。術(shù)后pH<4的時間占(1.4%±2.7%)，pH監(jiān)測的患者中5例(14.3%)提示有病理性酸反流，但臨床上僅1例術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流癥狀。術(shù)后2個月復(fù)查鋇餐，未見梗阻。采用4通道導(dǎo)管，呼氣末的胃內(nèi)壓被定義為0，術(shù)前食管測壓顯示食管下括約肌壓力升高，術(shù)后2個月復(fù)查時壓力明顯下降。術(shù)前食管下括約肌松弛率很低，術(shù)后2個月復(fù)查顯示松弛率明顯增加。食管體蠕動壓術(shù)前均從上至下減小，食管蠕動相同，無波的遞增。術(shù)前與術(shù)后的蠕動壓沒有明顯差別，術(shù)后蠕動壓從上到下基本一致(表1)。隨訪1年以上，僅1例患者于術(shù)后5個月再次出現(xiàn)吞咽困難的食道梗阻表現(xiàn)，胃鏡下擴張治療后癥狀基本消失，無需再次手術(shù)治療。無圍手術(shù)期死亡病例。

表1 術(shù)前及術(shù)后2個月食管測壓及24 h食管pH檢測結(jié)果

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 患者均未發(fā)生食管胸膜瘺，2例術(shù)中出現(xiàn)食管黏膜損傷，腹腔鏡下予以Dixon線行間斷縫合修補，并于術(shù)后禁食1周，復(fù)查消化道鋇餐未見瘺管形成。1例患者術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流癥狀，但并不嚴重，主要表現(xiàn)為飽餐后反酸，間有嘔吐不適，進食后取坐位半小時，睡眠前2 h禁食并將床頭抬高，并予以奧美拉唑、嗎丁啉，患者癥狀基本緩解。

3 討 論

賁門失弛緩癥發(fā)病率僅為0.30～1.63/10萬人[1-2]，病因、發(fā)病機理現(xiàn)在仍不明，可能因各種原因?qū)е翧uerbach神經(jīng)節(jié)數(shù)量減少或萎縮，最終使下段食管括約肌不能松弛合并食管蠕動性活動減弱或消失[3-4]。賁門失弛緩癥的治療目的為緩解吞咽困難癥狀，手術(shù)療效較保守治療效果更佳，但通常僅作為最后的治療手段[5]。1992年P(guān)ellegrini等應(yīng)用胸腔鏡經(jīng)胸部行Heller術(shù)治療賁門失遲緩癥[6]，而1995年Rosati等應(yīng)用腹腔鏡經(jīng)腹部行Heller術(shù)，腔鏡下行改良Heller術(shù)已逐漸成為賁門失弛緩癥的首選治療方法[7]。腔鏡手術(shù)特點為創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快且療效與傳統(tǒng)開放手術(shù)基本相當[8]，但選擇胸腔鏡抑或腹腔鏡，是否加行抗反流手術(shù)，仍是腔鏡治療賁門失弛緩癥的爭論焦點[9-11]。本研究采用腹腔鏡手術(shù)治療賁門失弛緩癥，筆者認為腹腔鏡較胸腔鏡手術(shù)具有更多的優(yōu)點：(1)腹腔鏡可采用單腔氣管插管麻醉，技術(shù)難度及醫(yī)療費用較低，尤其適合心肺功能欠佳的患者；(2)經(jīng)腹無需留置胸腔引流管，術(shù)后疼痛較輕，符合快速康復(fù)的理念；(3)術(shù)中行胃底折疊術(shù)既可避免術(shù)后出現(xiàn)反流，也可防止術(shù)后出現(xiàn)食管瘺；(4)術(shù)中向胃內(nèi)充入氣體使胃膨脹，有可能導(dǎo)致脾包膜破裂，這是經(jīng)胸手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)的。

胃鏡輔助腹腔鏡行改良Heller術(shù)治療賁門失弛緩癥的并發(fā)癥有食管黏膜穿孔、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后胃食管反流、梗阻再復(fù)發(fā)等[12]。食管黏膜穿孔是嚴重并發(fā)癥，損傷原因考慮為術(shù)中操作不熟練、操作不仔細、電凝鉤使用不當、術(shù)前胃鏡診療(活檢或擴張)時損傷等。我們體會可利用腹腔鏡及胃鏡的放大作用，及時發(fā)現(xiàn)微小的黏膜破損并行修補等補救措施，且胃鏡行充氣實驗判斷黏膜有無破損，可防止肉眼判斷失誤導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)食管胸膜瘺。本研究中2例患者術(shù)中出現(xiàn)食管黏膜破損，均及時發(fā)現(xiàn)，損傷原因考慮為初期開展手術(shù)操作不熟練所致。黏膜損傷在腔鏡下用Dixon線間斷縫合修補，經(jīng)胃鏡可明確修補穩(wěn)妥，術(shù)后均未出現(xiàn)食管胸膜瘺及術(shù)后梗阻。但筆者認為，對于病史較長或有胃鏡食管活檢、胃鏡食管擴張治療的患者，食管黏膜破損風險增加，術(shù)中需加倍小心操作；尤其術(shù)前食管梗阻、水腫嚴重的患者，術(shù)前需用生理鹽水反復(fù)沖洗食管腔，并加強營養(yǎng)支持，糾正負氮平衡狀態(tài)及低蛋白血癥，以減少食管瘺的發(fā)生[13]。

中轉(zhuǎn)開腹原因多為腹腔粘連引起的解剖不清或嚴重損傷(如大出血)。本研究中無一例中轉(zhuǎn)開腹，考慮與術(shù)前選擇患者時盡量排除有腹部手術(shù)史有很大關(guān)系。其中1例患者有腹部手術(shù)史(膽囊手術(shù))，腹腔內(nèi)粘連較重，手術(shù)時間有所延長(200 min)，但仍順利完成手術(shù)，術(shù)中未損傷腹部臟器、食管黏膜或發(fā)生嚴重出血。筆者認為，隨著手術(shù)的熟練及例數(shù)的增加，有腹腔手術(shù)史的患者也可順利完成手術(shù)。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腹腔粘連嚴重、與周圍解剖不清且食管擴張明顯等情況，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。這既可保證手術(shù)安全，避免誤傷其他組織器官、延長手術(shù)時間，又利于損傷的修補與重建。胃食管反流是手術(shù)的主要并發(fā)癥[14]，且可引起反流性食管炎，其發(fā)生率為22%～50%[15]。劉文彪等[16]通過尸體解剖證明胃壁肌層并不參與失弛緩癥的形成機制，因而向下切開胃壁長度不應(yīng)超過1 cm，否則有可能將Heiretices環(huán)切斷，造成術(shù)后胃食管反流。本研究中胃壁端切開時長度為1～2 cm，術(shù)后效果良好且反流癥狀較少。有學(xué)者認為[17-18]由于經(jīng)腹手術(shù)破壞了膈食管韌帶，使食管抗胃反流的屏障受損，因此需加作抗反流手術(shù)。而Dor抗反流術(shù)對于防止食管穿孔及胃食管反流都有意義[19-20]。筆者認為行折疊術(shù)后胃底覆蓋裸露的食管黏膜，可起到機械支持、保護作用，減少術(shù)后出現(xiàn)食管瘺的可能。本研究采用Dor胃底折疊術(shù)抗反流，術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流率不高(14.3%)。術(shù)后2個月對患者進行了24 h食管pH值測定，術(shù)后pH<4的時間占(1.4±2.7)%，pH監(jiān)測的患者有5例(14.3%)提示有病理性酸反流，但臨床上僅1例(2.9%)術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流癥狀，保守治療后癥狀基本緩解，因而推薦此類手術(shù)加做Dor胃底折疊術(shù)。

食管肌層切開的深度與范圍不夠是手術(shù)失敗的主要原因。Heller手術(shù)要點是縱軸垂直切開食管末端肌層，并在黏膜外剝離被切開的肌層，使其達到食管周徑的1/2。筆者體會，術(shù)中應(yīng)用細胃鏡能清楚觀察梗阻位置與范圍。當狹窄環(huán)完全切開后，胃鏡可見狹窄環(huán)消失并可順利通過賁門進入胃腔，如術(shù)中在胃鏡輔助下行食管測壓可顯示食管壓力明顯減少。Del等[21]嘗試術(shù)中采用胃鏡輔助食管測壓法判斷肌層切開是否足夠，效果較滿意。術(shù)中因有胃鏡輔助，可避免術(shù)中括約肌切開不完全，因而食管肌層切開范圍有保證，術(shù)中未行食管測壓檢測。術(shù)后梗阻解除，除手術(shù)操作外，還有疾病本身的自然緩解階段、隨著神經(jīng)肌肉進行性退化而進行性加重的變化[22]。此外，手術(shù)僅解除下段食管及賁門機械梗阻，食管的有效蠕動沒辦法從根本上恢復(fù)，因此術(shù)后快速吞咽仍有癥狀出現(xiàn)[23]。本組病例隨訪1年以上，僅1例患者于術(shù)后5個月再次出現(xiàn)吞咽困難的食道梗阻表現(xiàn)，考慮原因為初期開展手術(shù)經(jīng)驗不足，切開肌層不完全所致。此例患者行胃鏡下擴張治療后癥狀基本消失，無需再次手術(shù)治療。

胃鏡輔助腹腔鏡改良Heller術(shù)治療賁門失馳緩癥手術(shù)簡單可行，短期療效肯定，復(fù)發(fā)率低，且并發(fā)癥較少，值得推廣。但其長期療效仍需進行大規(guī)模前瞻性的病例對照及長期隨訪證實。

[1] Sadowski DC,Ackah F,Jiang B,et al.Achalasia:incidence,prevalence and survival.A population-based study[J].Neurogastroenterol Motil,2010,22(9):e256-e261.

[2] Gennaro N,Portale G,Gallo C,et al.Esophageal achalasia in the Veneto region:epidemiology and treatment.Epidemiology and treatment of achalasia[J].J Gastrointest Surg,2011,15(3):423-428.

[3] Park W,Vaezi MF.Etiology and pathogenesis of achalasia:the current understanding[J].Am J Gastroenterol,2005,100(6):1404-1414.

[4] Eckardt AJ,Eckardt VF.Current clinical approach to achalasia[J].World J Gastroenterol,2009,15(32):3969-3975.

[5] Anselmino M,Perdikis G,Hinder RA,et al.Heller myotomy is superior to dilatation for the treatment of early achalasia[J].Arch Surg,1997,132(3):233-240.

[6] Pellegrini C,Wetter LA,Patti M,et al.Thoracoscopic esophagomyotomy.Initial experience with a new approach for the treatment of achalasia[J].Ann Surg,1992,216(3):291-296.

[7] 董新偉.完全胸腔鏡下手術(shù)治療賁門失弛緩癥的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(4):944-945.

[8] 李懷業(yè),王錦光.電視胸腔鏡下行食管肌層切開手術(shù)治療賁門失弛緩癥32例[J].臨床軍醫(yī)雜志,2010,38(2):165,228.

[9] 王相增,佟贊,李延茂,等.腹腔鏡Heller肌切開聯(lián)合胃底折疊術(shù)在賁門失弛緩癥治療中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(9):660-662.

[10] 陳向來,彭金華,楊崛圣,等.胸腹腔鏡下治療賁門失弛緩癥的臨床對比研究[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(12):1586-1588.

[11] 黃宇清,崔健,劉軍,等.賁門失馳緩癥腔鏡外科治療現(xiàn)狀[J].中華胸心血管外科雜志,2009,25(6):430-432.

[12] 徐麗麗.胸腔鏡下行Heller 手術(shù)治療賁門失遲緩癥的圍手術(shù)期護理[J].現(xiàn)代臨床護理,2012,11(2):35-36.

[13] 滕寅,張艦,劉文,等.胸腔鏡下食管下段肌層切開術(shù)治療賁門失弛緩癥[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,37(1):96-97.

[14] 魏寧,胡文滕,蔡謙謙,等.腹腔鏡Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥療效和安全性的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2016,16(5):573-578.

[15] 李輝.原發(fā)性食管功能障礙性疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:75-111.

[16] 劉文彪,張玉和,汪超,等.成人食管胃連接部的解剖學(xué)觀測[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2003,12(2):90-92.

[17] Raiser F,Perdikis G,Hinder RA,et al.Heller myotomy via minimal-access surgery.An evaluation of antireflux procedures[J].Arch Surg,1996,131(6):593-597.

[18] Mattioli S,Di Simone MP,Bassi F,et al.Surgery for esophageal achalasia.long-term results with three different techniques[J].Hepatogastroenterology,1996,43(9):492-500.

[19] El Hak NG,Hamdy E,Abdalla T,et al.Laparoscopic Heller myotomy for achalasia:analysis of successes and failures[J].Hepatogastroenterology,2012,59(117):1450-1454.

[20] 秦鳴放,趙宏志.胃食管結(jié)合部常見良性疾病的腹腔鏡治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(1):63-66.

[21] Del Genio A,Izzo G,Di Martino N,et al.Intraoperative esophageal manometry:our experience[J].Dis Esophagus，1997,10(4):253-261.

[22] 楊建,徐肇敏.動力學(xué)監(jiān)測在賁門失弛緩癥中的診斷價值探討[J].江蘇醫(yī)藥,2000,26(7):538-539.

[23] 倪春鴻,李兆申.賁門失弛緩癥治療研究進展[J].國際消化病雜志,1998,18(1):3-5.

(英文編輯：黃 鑫)

Gastroscopy-assistedlaparoscopicmodifiedHelleroperationforpatientswithachalasia

PANGWen-guang,HUANGFeng-liu,YEMin,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,JiangmenCentralHospital,Jiangmen529030，China

Objective:To investigate the effects and complications of the gastroscopy-assisted laparoscopic modified Heller operation for the treatment of achalasia of cardia.Methods:Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 35 patients with achalasia of cardia who

gastroscopy-assisted laparoscopic modified Heller operation.The alleviation of postoperative symptoms and complications were observed.All patients were followed up for at least one year to observe the short-term effects.Results:The operation time was 60-200 min.Blood loss during operation was 10-200 ml.The time of hospitalization was 4-7 d.No conversion to open surgery was required.After operation all patients achieved significant alleviation of symptom.Two patients suffered from intraoperative esophageal mucosa injury and underwent laparoscopic repair,no esophagostoma was found after operation.All patients were reexamined by barium meal in two months after operation,no obstruction was found and esophageal expansion was improved.Most patients had normal 24 h pH in follow-up.The time of pH less than 4 accounted for (1.4%±2.7%).The 24 h pH indicated that 5 patients (14.3%) suffered from pathological acid reflux,however,only one patient had mild symptom and relieved after conservative therapy.Pressure of the lower esophageal sphincter increased before operation and decreased significantly in 2 months after the surgery.After more than 1 year,only one patient had esophageal obstruction recurrence and improved after gastroscopic expanding treatment.Conclusions:The results of gastroscopy-assisted laparoscopic modified Heller operation for achalasia of cardia is significant,the procedure can be promoted and applied in clinical practice with limited complications.

Esophageal achalasia;Modified Heller surgery;Gastroscopy;Laparoscopy

1009-6612(2017)06-0413-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.413

龐文廣(1978—)男，廣東省江門市中心醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師，主要從事胸部疾病方面的研究。

R655.4

：A

2016-07-23)