連彥軍，薛志廣，宋炳輝，徐煥博，宋志崗，范曉彬，徐 寧，黃傳江，劉貴遠(yuǎn)(.邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北 邢臺(tái)，054000；.泰州市人民醫(yī)院)

·論 著·

腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腹壁小切口“雜交手術(shù)”治療大網(wǎng)膜嵌頓腹股溝疝的臨床體會(huì)

連彥軍1，薛志廣1，宋炳輝1，徐煥博1，宋志崗1，范曉彬1，徐 寧2，黃傳江2，劉貴遠(yuǎn)2
(1.邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北 邢臺(tái)，054000；2.泰州市人民醫(yī)院)

目的：探討腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)聯(lián)合腹壁小切口治療大網(wǎng)膜嵌頓性腹股溝疝的臨床價(jià)值。方法：回顧分析2012年1月至2016年4月明確診斷為大網(wǎng)膜嵌頓疝的13例患者的臨床資料，疝囊內(nèi)網(wǎng)膜組織均不能完全回納，手術(shù)方式為保留遠(yuǎn)端疝囊內(nèi)不能回納的網(wǎng)膜組織，完成TAPP修補(bǔ)，再于腹壁外環(huán)處行小切口切除殘留疝囊內(nèi)網(wǎng)膜。結(jié)果：13例患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均(65.9±14.0) min；出血量10～50 ml，平均(13.1±8.2) ml；住院時(shí)間4～10 d，平均(6.1±1.1) d。術(shù)后1例發(fā)生腹股溝血清腫，經(jīng)保守治療自行吸收；1例發(fā)生陰囊積液，經(jīng)穿刺后消失；無腹腔出血、腹腔感染、補(bǔ)片感染、腸梗阻及腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：TAPP聯(lián)合腹壁小切口的“雜交手術(shù)”處理無法回納的大網(wǎng)膜嵌頓性疝是安全、可行的，可避免不必要的手術(shù)中轉(zhuǎn)。

疝，腹股溝；經(jīng)腹腹膜前；疝修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡檢查；雜交手術(shù)

腹腔鏡技術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短、美容效果好等特點(diǎn)，已在普通外科廣泛開展。腹股溝疝是普通外科的常見病之一，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)由于手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)曲線短，并可避免切口感染，近年得到飛速發(fā)展與快速推廣。其中腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)因在腹腔探查方面的優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用。臨床上，對(duì)于難復(fù)性疝，由于疝內(nèi)容物難以回納腹腔，不得不放棄腹腔鏡手術(shù)。近年，對(duì)于大網(wǎng)膜嵌頓腹股溝疝，我們嘗試行TAPP聯(lián)合腹壁小切口“雜交手術(shù)”，效果滿意，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月至2016年4月我科接受TAPP的13例大網(wǎng)膜嵌頓性腹股溝斜疝患者，其中男11例，女2例，38～78歲，平均(52.1±8.0)歲，術(shù)前明確疝內(nèi)容物無法回納10例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)難以回納3例，其中急診手術(shù)4例。患者術(shù)前評(píng)估，無嚴(yán)重心腦血管疾病及肺部疾病，無腹膜炎體征，全身情況可耐受全麻手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由筆者為主的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成，采用全身麻醉，患者取仰臥位，頭低腳高，患側(cè)略高。臍上緣做1.0 cm弧形切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在11 mmHg，穿刺10 mm Trocar，腔鏡探查明確疝類型及大網(wǎng)膜嵌頓(圖1)，直視下于平臍兩側(cè)腹直肌外緣處穿刺2枚5 mm Trocar作為操作孔。術(shù)者用無損傷鉗牽拉疝內(nèi)容物，同時(shí)由一助手自外環(huán)處按壓促使內(nèi)容物回納，如果回納不成功，則將疝囊內(nèi)大網(wǎng)膜盡可能于遠(yuǎn)端離斷(圖2)，注意止血。再應(yīng)用TAPP切開腹膜并分離腹膜前間隙(圖3)，分離出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志，離斷疝囊并結(jié)扎疝囊近端，遠(yuǎn)端疝囊及內(nèi)容物暫不處理，置入補(bǔ)片(圖4)，用3-0 Vicryl連續(xù)縫合腹膜。再于腹股溝區(qū)外環(huán)處取2～3 cm的斜切口，逐層進(jìn)入，打開外環(huán)處的腹外斜肌腱膜，找到遠(yuǎn)端疝囊殘端并提起，用血管鉗將遠(yuǎn)端疝囊內(nèi)殘留大網(wǎng)膜取出(圖5)，創(chuàng)面止血。殘余疝囊大者，放置負(fù)壓引流管，用3-0 Vicryl連續(xù)縫合切開的腹外斜肌腱膜，縫合切口。術(shù)后腹股溝區(qū)沙袋壓迫，術(shù)后1 d下床活動(dòng)，并開始進(jìn)食，引流量<15 ml時(shí)拔除引流管。

圖1 右斜疝疝內(nèi)容物大網(wǎng)膜 圖2 離斷疝囊內(nèi)大網(wǎng)膜

圖5 腹壁小切口切除殘余疝囊內(nèi)大網(wǎng)膜

2 結(jié) 果

13例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均(65.9±14.0) min；出血量10～50 ml，平均(13.1±8.2) ml；住院4～10 d，平均(6.1±1.1) d。術(shù)后1例發(fā)生腹股溝血清腫，經(jīng)保守治療自行吸收；1例發(fā)生陰囊積液，經(jīng)穿刺后消失；無腹腔出血、腹腔感染、補(bǔ)片感染、腸梗阻及腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)是將不同來源的組織強(qiáng)行拉合，張力更高，易致術(shù)后劇烈疼痛及復(fù)發(fā)。1986年Lichtenstein首先提出無張力疝修補(bǔ)術(shù)，因術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，已成為目前治療腹股溝疝的有效方法。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)是近年在開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的微創(chuàng)手術(shù)，通過腹膜前修復(fù)缺損的腹橫筋膜，完全覆蓋恥骨肌孔，使疝發(fā)生的根本原因得以糾正，更符合生物工程學(xué)的原理，因此，近年得到越來越廣泛的開展，TAPP、全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)是目前最常用的腹腔鏡疝修補(bǔ)方式[1-2]。

文獻(xiàn)報(bào)道，嵌頓疝的發(fā)生比例為0.29%～2.9%，這部分患者能否選擇無張力修補(bǔ)，尤其LIHR？一些學(xué)者嘗試對(duì)嵌頓疝行LIHR且取得了較好的療效[3-4]。TEP由于不進(jìn)入腹腔，無法觀察、判斷疝內(nèi)容物來源，同時(shí)由于腹膜前操作空間有限，加之疝嵌頓后使操作空間進(jìn)一步變小，行TEP難度及風(fēng)險(xiǎn)大。與TEP相比，TAPP操作空間大，更利于疝內(nèi)容物的判斷及回納，因此，在嵌頓疝的治療中更具優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于嵌頓疝手術(shù)，不論采取TAPP還是TEP，由于存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，目前尚存有一定爭(zhēng)論[5]。腹股溝疝嵌頓后，如果嵌頓的疝內(nèi)容物為腸管，由于腸腔梗阻擴(kuò)張甚至絞窄，導(dǎo)致腸壁通透性改變，極易引起細(xì)菌易位，加之松解回納疝內(nèi)容物過程中對(duì)腸道的牽拉擠壓，進(jìn)一步增加了腸內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入腹腔及疝囊的風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)片置入會(huì)增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)[6]。但是，另外一部分嵌頓疝，疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，回納過程即使損傷也不會(huì)增加術(shù)中細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)，理論上可在腹腔鏡下手術(shù)。但對(duì)于特殊的嵌頓疝，當(dāng)疝內(nèi)容物無法回納時(shí)，往往需中轉(zhuǎn)開腹完成手術(shù)。

疝修補(bǔ)的“雜交手術(shù)”近年被應(yīng)用于腹壁切口疝的修補(bǔ)，顯示了很好的效果[7-8]。我們?cè)讷@得較為充分的TAPP經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，嘗試為無法回納的大網(wǎng)膜嵌頓疝患者行TAPP聯(lián)合腹壁小切口的“雜交手術(shù)”，效果較滿意。這部分患者，不像腸管嵌頓那樣會(huì)引起腹痛甚至急腹癥的表現(xiàn)，病史較長(zhǎng)，往往是慢性嵌頓疝(難復(fù)性疝)，疝囊大而深，疝囊內(nèi)網(wǎng)膜與疝囊間常形成緊密粘連，部分網(wǎng)膜在疝囊內(nèi)慢性肥厚增生形成啞鈴狀，造成腹腔鏡下完全回納疝內(nèi)容物極其困難。加之大網(wǎng)膜及疝周圍組織內(nèi)往往存在充血、水腫，組織變得更加脆弱，此時(shí)強(qiáng)行分離勢(shì)必造成出血，甚至出現(xiàn)副損傷，也增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此，單純腹腔鏡下完全回納疝內(nèi)容物極其困難。對(duì)于這部分患者，我們采取了腔鏡手術(shù)聯(lián)合腹壁小切口的“雜交手術(shù)”，具體方法是在腔鏡下用無損傷鉗牽拉嵌頓大網(wǎng)膜的同時(shí)，助手以手從外環(huán)處協(xié)助推擠，如果無法復(fù)位或復(fù)位不全，不必強(qiáng)行回納，盡可能于遠(yuǎn)端離斷疝入的大網(wǎng)膜、保留遠(yuǎn)端疝內(nèi)容物，繼續(xù)按常規(guī)TAPP法完成腹膜前間隙及結(jié)構(gòu)的分離，離斷疝囊并結(jié)扎疝囊近端，放置補(bǔ)片，縫合腹膜。然后，于腹壁外環(huán)處做2～3 cm的小切口，找到遠(yuǎn)端疝囊，切除殘留疝內(nèi)容物，如果殘余疝囊大或水腫較重，縫合切口前可放置一負(fù)壓球引流，術(shù)后3～5 d后拔除。這樣既避免了腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也避免了傳統(tǒng)手術(shù)的大切口，創(chuàng)傷降至最低。我們?yōu)?3例大網(wǎng)膜嵌頓疝患者按上述手術(shù)方法施術(shù)，手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間平均(65.9±14.0) min，出血量平均(13.1±8.2) ml，平均住院(6.1±1.1) d。術(shù)后1例發(fā)生腹股溝血清腫，經(jīng)保守治療后自行吸收；1例發(fā)生陰囊積液，經(jīng)穿刺后消失；無腹腔出血、腹腔感染、補(bǔ)片感染、腸梗阻及腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，總體療效滿意。

我們認(rèn)為，特殊類型的大網(wǎng)膜嵌頓腹股溝疝，如有熟練的TAPP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用TAPP聯(lián)合腹壁小切口的“雜交手術(shù)”，患者創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，可降低中轉(zhuǎn)開放率，術(shù)后康復(fù)快，手術(shù)安全、可行，但遠(yuǎn)期效果尚需更多樣本及長(zhǎng)期隨訪。

[1] Tzovaras G,Symeonidis D,Koukoulis G,et al.Long-term results after laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernia repair under spinal anesthesia[J].Hernia,2012,16(6):641-645.

[2] Sajid MS,Caswell J,Singh KK.Laparoscopic Versus Open Preperitoneal Mesh Repair of Inguinal Hernia:an Integrated Systematic Review and Meta-analysis of Published Randomized Controlled Trials[J].Indian J Surg,2015,77(Suppl 3):S1258-S1269.

[3] Legnani GL,Rasini M,Pastori S,et al.Laparoscopic trans-peritoneal hernioplasty (TAPP) for the acute management of strangulated inguino-crural hernias:a report of nine cases[J].Hernia,2008,12(2):185-188.

[4] Siow SL,Mahendran HA,Hardin M,et al.Laparoscopic transabdominal approach and its modified technique for incarcerated scrotal hernias[J].Asian J Surg,2013,36(2):64-68.

[5] 張晨波,李建文.應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝嵌頓疝爭(zhēng)議與挑戰(zhàn)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(5):502-505.

[6] Yang L,Wang H,Liang X,et al.Bacteria in hernia sac:an important risk fact for surgical site infection after incarcerated hernia repair[J].Hernia,2015,19(2):279-283.

[7] Yoshikawa K,Shimada M,Kurita N,et al.Hybrid technique for laparoscopic incisional ventral hernia repair combining laparoscopic primary closure and mesh repair[J].Asian J Endosc Surg,2014,7(3):282-285.

[8] 羅文,王勇,段鑫.開放手術(shù)聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)治療腹壁嵌頓性或絞窄性切口疝11例療效分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,36(5):563-565.

(英文編輯：柳俏然)

Experienceoflaparoscopictransabdominalpreperitonealrepaircombinedwithabdominalsmallincisioningreateromentumincarceratedinguinalhernia

LIANYan-jun,XUEZhi-guang,SONGBing-hui,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,theThirdHospitalofXingtai,Xingtai054000，China

Objective:To investigate the clinical value of laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) combined with abdominal small incision for patients with greater omentum incarcerated inguinal hernia.Methods:Clinical data of 13 patients diagnosed with greater omentum incarcerated inguinal hernia from Jan.2012 to Apr.2016 were retrospectively analyzed.The procedure was to preserve the distal incarcerated omental tissue and perform TAPP firstly and then a small abdominal wall incision was performed to remove the residual contents in the hernia sac.Results:All thirteen cases were performed successfully.The operation time was (65.9±14.0) min (range 50-120 min),the bleeding volume was (13.1±8.2) ml (range 10-50 ml),the hospital stay was (6.1±1.1) d (range 4-10 d).Inguinal seroma occurred in 1 patient and was absorbed spontaneously after conservative treatment.Scrotum effusion occurred in 1 case and was cured after puncture.There were no postoperative complications such as abdominal bleeding,abdominal infection,mesh infection,intestinal obstruction and chronic pain in the inguinal region.The patients were followed up for 3-36 months,no recurrence was found.Conclusions:TAPP combined with abdominal small incision is safe and feasible for management of greater omentum incarcerated inguinal hernia.This method can avoid unnecessary conversion to open operation.

Hernia,inguinal;Transabdominal preperitoneal;Herniorrhaphy;Laparoscopy;Hybrid surgery

1009-6612(2017)06-0452-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.452

連彥軍(1969—)男，河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院胃腸外科主任，主任醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤及疝方面的研究。

R656.2+1

：A

2016-11-08)