楊眉

■中圖分類號：F233 文獻標識碼：A 文章編號：1002-5812（2017）08-0064-02

摘要：目前，全國醫(yī)院總數達到2萬多家，公立醫(yī)院1萬多家，占全國醫(yī)院總數的一半以上，醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務的機構，對社會發(fā)展具有非常重要的作用。醫(yī)院內部精細化管理離不開財務管理精細化，而財務管理的核心包括內部控制、成本控制、預算管理、信息化等。文章首先分析公立醫(yī)院財務管理的特點和財務控制要素，明確財務會計控制要點與流程，進而探討財務控制的有效對策及措施。

關鍵詞：醫(yī)院 財務控制 建立與完善

立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，醫(yī)院的財務控制與管理是新時期規(guī)范醫(yī)院管理和提升醫(yī)院醫(yī)療服務水平的重要內容。在設計醫(yī)院財務控制制度時，應結合醫(yī)院流程特點，明確各項業(yè)務活動的主要控制點，并針對關鍵控制點強化財務控制，從而以合理的成本控制達到最佳控制效果。

一、公立醫(yī)院財務管理的特點

（一）醫(yī)院支出。藥品和耗材這兩種物品消耗占總支出比重較大，一般占到70%左右。在醫(yī)用耗材的使用和藥品使用等方面，定期進行制度執(zhí)行情況、補救措施和應急預案的監(jiān)督檢查，多方面、多渠道堵塞漏洞，防范財務風險。

（二）資金結算。公立醫(yī)院日門診量普遍較大，有的綜合性公立醫(yī)院門診量達到上萬次，每天的收費次數也在幾萬人次，現(xiàn)金流較大。診斷、手術、用藥、檢查、搶救、護理等環(huán)節(jié)是醫(yī)院的重要工作領域，涉及大額資金使用，也是主要風險所在。同時，醫(yī)療行業(yè)由于技術水平高且復雜、難度大、差異大，內部控制的環(huán)境風險也較大。另外，醫(yī)院普遍存在醫(yī)保回款不及時，回款時滯給醫(yī)院帶來資金結算壓力，降低了資金周轉，需要及時催收，加快資金結算。

（三）知識和技術密集。公立醫(yī)院在高新技術和人才方面有著顯著的知識和技術密集型的特點，高科技術人員多，科研經費管理、報賬等事項較多。公立醫(yī)院科研經費從資金來源渠道看主要有縱向科研經費和橫向科研經費，如何合理有效地加以使用，保證會計核算規(guī)范、及時、準確，是醫(yī)院財務管理的一項重要內容。

（四）成本計算。醫(yī)院屬于技術含量高、技術層次分明的行業(yè)，目前部門成本管理、精細化管理尚存不足。在定價過程中，單純強調消耗的藥材、設備、服務成本，而沒有反映不同醫(yī)療技術勞務的特殊價值，僅從藥材、設備、服務成本等方面考慮收回成本，結果是用企業(yè)成本代替了社會成本。因此，公立醫(yī)院如何進行成本管控，是醫(yī)院財務管理的又一特點。

（五）公立醫(yī)院內控環(huán)境建設。公立醫(yī)院管理層往往普遍關注業(yè)務收入的增長以及醫(yī)療技術和高端人才的引進，而對內部組織結構及其權責劃分、職責定位重視不夠。良好的內部控制環(huán)境是公立醫(yī)院健康發(fā)展的制度保障，唯有如此，才能及時發(fā)現(xiàn)和糾正管理中出現(xiàn)的問題，并進行有效問責。

二、醫(yī)院財務控制的要點

醫(yī)院財務控制主要分為內部控制、預算管理、成本管理、信息化管理等。

（一）明確各個環(huán)節(jié)的流程和控制點，制定相應的內控規(guī)章制度。公立醫(yī)院在設計財務控制制度時，要綜合考慮醫(yī)院的文化特點、價值取向及經濟效益和社會效益。業(yè)務層面內控包括預算業(yè)務管理控制、收支業(yè)務管理控制、政府采購業(yè)務管理控制、資產管理控制、建設項目管理控制、合同管理控制、現(xiàn)金流管理。醫(yī)院層面內控主要包括：內部控制建設啟動情況、單位主要負責人承擔內部控制建立與實施責任情況、權力運行的制約情況監(jiān)督、內部控制制度完備情況、不相容崗位與職責分離情況控制、內部控制管理信息系統(tǒng)功能覆蓋情況等方面。內部控制制度設計要遵循全面性、制衡性以及成本效益原則，做到事前、事中、事后監(jiān)控，降低醫(yī)院的財務風險。

（二）財務管理信息系統(tǒng)控制。財務管理信息系統(tǒng)控制應重視系統(tǒng)的功能模塊、功能權限管理。財務管理信息系統(tǒng)與其他應用系統(tǒng)應在組織、崗位及人員信息方面實現(xiàn)互聯(lián)互通、互動。根據內控系統(tǒng)中對職能職責的具體分工分別設置具體權限及進行管理，包括功能、數據管理、變更、凍結、注銷等權限管理，建立系統(tǒng)針對各應用系統(tǒng)用戶的權限信息掃描，或者各應用系統(tǒng)定期提交用戶的權限報告；實施分級授權，將系統(tǒng)管理員下放各成員單位，解決授權的及時性和精準性問題，確保權限賦予的適當性，防止授權不當或非授權賬號，并建立對用戶權限使用情況的統(tǒng)計報告；對關鍵用戶賬號，如系統(tǒng)管理員、超級管理員、中高級管理人員、財務人員、主數據文檔維護人員等進行定期掃描監(jiān)控。

（三）資金管理。收費業(yè)務是醫(yī)院收入管理的重點，對臨床醫(yī)療費、開單費、統(tǒng)方費、處方費、檢查費、住院費、貨款收回等，要做到合理檢查，合理用藥，合理收費。收入項目方面的控制流程主要包括價格制定與執(zhí)行、醫(yī)藥的收費控制、收入相關票據的控制、總賬與明細的記錄與核對；支出業(yè)務的控制流程主要包括醫(yī)用材料、醫(yī)用品申請、審核、審批、支付等環(huán)節(jié)控制；固定資產方面的控制流程主要包括固定資產采購計劃的審核、固定資產使用保管、固定資產清查、固定資產入庫等，基建項目工程采購、審批、付款等。

（四）實行預算管理，加強預算編制、執(zhí)行、分析與考核。公立醫(yī)院應建立完善的預算控制系統(tǒng)，對不同項目預算予以全面、嚴格、合理的控制。在編制預算的過程中，應根據項目特點，實施固定預算編制、動態(tài)預算編制、彈性預算編制等；建立醫(yī)院成本費用責任制，在此基礎上建立部門、科室成本預算方案，對科室的運營成本予以嚴格的控制；對預算控制系統(tǒng)的應用，如預算預警系統(tǒng)、確定預算控制的關鍵要素，對預算控制、反饋、預算執(zhí)行信息、預算監(jiān)督等實行全流程控制管理。

三、公立醫(yī)院財務控制優(yōu)化及防范財務風險的對策

（一）建立醫(yī)院內部控制機制與內部監(jiān)督體系。公立醫(yī)院內部控制制度按照單位層面和業(yè)務層面分別設置，按照風險識別進行有效控制，關注關鍵制度的執(zhí)行，建立評價和反饋機制。業(yè)務組織結構方面，新醫(yī)改要求公立醫(yī)院應完善法人內部控制治理結構，使管辦分離，科學地配置醫(yī)院的控制權，確保分權制衡的有效，使院長負責制在內控管理實施中的作用得到有效發(fā)揮，部門、崗位和員工各負其責、相互制約，合理分工，職責明確，實現(xiàn)科學規(guī)范管理。如有的醫(yī)院由政府、投資方、管理方共同組成董事會，由醫(yī)院職工代表、政府審計部門和投資方經濟運營部門人員共同組成監(jiān)事會，保證公立性和盈利性的統(tǒng)一。這種現(xiàn)代治理方式有利于推動公立醫(yī)院財務管理的精細化。

發(fā)揮醫(yī)院內審及監(jiān)察方面的作用。公立醫(yī)院應當建立獨立的審計部門，與財務部門相互獨立又互相牽制，以監(jiān)控財務信息的真實性。要通過對內審或監(jiān)督人員的培訓教育以及績效考核，提高員工的工作積極性和專業(yè)責任感；廣泛開展事前、事中審計和績效審計，特別是對基本建設投資、修繕工程項目、工程物資等風險大、易產生舞弊的環(huán)節(jié)，要發(fā)揮內部監(jiān)督在日常工作全過程的控制作用；建立健全與現(xiàn)代醫(yī)院管理相適應的公立醫(yī)院內部管理制度，不斷擴大公立醫(yī)院內部控制管理工作的覆蓋面，強化內部控制管理工作的實施力度。

（二）開展有效的內部控制評價。有效開展內部控制評價，定期分析內部控制的優(yōu)點和不足，并通過實施不斷加以改進，以確保內部控制實效性，提高內部控制針對性；通過建立風險預測評估機制，定期對醫(yī)院的財務數據和日常經營數據進行統(tǒng)計、分析、評價，發(fā)現(xiàn)存在風險的環(huán)節(jié)，并采取合理的方式進行風險防范和規(guī)避，以達到內部控制的最佳效果；通過建立內部控制執(zhí)行效果績效評價指標體系，明確各個環(huán)節(jié)的規(guī)則和程序，制定相應的規(guī)章制度，以保證業(yè)務活動有條不紊地進行，盡量避免差錯和失誤的發(fā)生；同時結合績效考核效果，對執(zhí)行好的部門及管理人員給予獎勵，對差的甚至出現(xiàn)錯誤的部門及相關責任人給予懲罰，以強化各部門內部控制管理工作。

主管部門應及時組織專人協(xié)同當事人員或當事科室對內控缺陷報告調查差錯發(fā)生的細節(jié)過程，分析導致差錯產生的原因，對類似的問題進行歸類，對系統(tǒng)性風險進行總結，對原有內部控制制度及時進行修改和完善，對現(xiàn)有管理體系和操作流程進行優(yōu)化，規(guī)避系統(tǒng)性風險的發(fā)生。

內控評價與信息化管理相結合。在醫(yī)院的信息化管理中要特別重視系統(tǒng)的權限管理，并在運行中嚴格按照授權使用系統(tǒng)。

（三）有效控制和預測成本支出。公立醫(yī)院在收支管理、結算管理中應做到責權分離，相互牽制。收費結算、退費業(yè)務等至少要經過兩個或多個人員互不隸屬、相互獨立的崗位和環(huán)節(jié)，達到相互制約。如退費不僅有財務部門領導審批，還應有業(yè)務經辦人員，如開具的業(yè)務醫(yī)生的審批，形成牽制。

醫(yī)院支出控制可以通過臨床路徑和科室預算管理等多種途徑實現(xiàn)，按照國家醫(yī)療衛(wèi)生服務支付制度的重大改革要求，除了按醫(yī)療項目付費以外，逐步擴大單病種付費、按床日付費和按人頭付費的范圍，實行臨床路徑及相關診斷組的付費機制。加強對各診療項目的成本核算，通過控制項目成本達到控制醫(yī)院成本的目標。另外，醫(yī)院應將控制成本支出的責任落實到科室，實行預算管理。

對成本項目占比較大的人工費、材料費等建立成本考核指標體系；制定標準的成本定額，建立成本分析評價機制和成本信息反饋機制，分析醫(yī)院在成本控制方面可能存在的問題，進而制定科學、合理的醫(yī)院成本預警機制，強化成本管理工作；將成本指標層層進行分解，強化存貨的日常管理，提高資產的使用效率，促使醫(yī)院高效運行，推動醫(yī)院良好發(fā)展。

（四）醫(yī)院信息化管理。優(yōu)化業(yè)務流程，加快信息的流轉，制定統(tǒng)一的數據計算口徑，統(tǒng)一上傳與下達方式，實行電子化收付系統(tǒng)、電子病歷、內控信息化，使預算管理、全成本核算、績效管理實現(xiàn)部門與部門之間數據交流的暢通無阻，強化信息的整合性，進一步推進財務管理信息化建設。J

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