李利峰，路 峰

非致殘性腦血管事件人群尿酸與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊關(guān)系的相關(guān)性研究

李利峰，路 峰

目的 觀察急性非致殘性腦血管事件人群血清尿酸水平和頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系。方法 收集非致殘性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)人群245例，分為T(mén)IA1組、TIA2組、小卒中組，行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，比較各組易損斑塊檢出率；245例非致殘性腦血管病人群分為高尿酸血癥組和正常尿酸組，比較易損斑塊檢出率；依據(jù)是否存在斑塊及斑塊性質(zhì)，分為無(wú)斑塊組、穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組，比較各組血清尿酸水平。結(jié)果 各組間易損斑塊檢出率：TIA2組>小卒中組>TIA1組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高尿酸血癥組易損斑塊檢出率高于正常尿酸組(90.16% vs 59.24%)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各組間尿酸水平：易損斑塊組>穩(wěn)定斑塊組>無(wú)斑塊組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 血清尿酸和急性非致殘性腦血管事件人群頸動(dòng)脈易損斑塊有相關(guān)性。

急性非致殘性腦血管事件；短暫性腦缺血發(fā)作；尿酸；易損斑塊；檢出率；多普勒超聲

頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊不可預(yù)測(cè)地突然破損、血小板激活、血栓形成是前循環(huán)卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)重要的發(fā)病機(jī)制，識(shí)別促進(jìn)頸動(dòng)脈斑塊形成及不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素有重要意義。目前尚不清楚尿酸和頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊之間是否有直接或間接的因果關(guān)系。本研究旨在分析急性非致殘性腦血管事件人群易損斑塊檢出率、尿酸水平與頸動(dòng)脈斑塊及其穩(wěn)定性的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)收集2013年2月—2014年7月因首發(fā)急性前循環(huán)缺血性輕型卒中或前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作在邢臺(tái)市第三醫(yī)院住院病人。行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分，NIHSS≤3分的卒中為輕型卒中。卒中病人符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。TIA診斷符合2011年短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有入選病人發(fā)病在48 h內(nèi)。包括完善的臨床檢查，磁共振成像(T1、T2、DWI、ADC)、NIHSS評(píng)分量表、ABCD2評(píng)分及其他病因?qū)W檢查(如尿酸等)。病例資料完善的急性非致殘性腦血管事件病人共245例，其中TIA病人152例，輕型卒中93例，男性137例，女性108例，平均年齡60.4歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：后循環(huán)TIA或腦梗死；動(dòng)靜脈溶栓；腎功能不全(空腹肌酐>97 μmol/L)；惡性腫瘤；多臟器功能衰竭者。 TIA病人進(jìn)行ABCD2評(píng)分，分為T(mén)IA1組(低危卒中風(fēng)險(xiǎn)，≤3分)83例、TIA2組(中高危卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4分)69例；245例急性非致殘性腦血管事件人群中，高尿酸血癥組61例(HUA)，正常尿酸組184例(NUA)。依據(jù)斑塊性質(zhì)，無(wú)斑塊組34例、穩(wěn)定斑塊組47例，易損斑塊組164例。

1.2 方法

1.2.1 尿酸檢測(cè) 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病人均在入院第二天清晨空腹化驗(yàn)血清尿酸水平。清晨抽空腹血5 mL，離心4 000 r/min 10 min，以O(shè)LYMPUS AU2700全自動(dòng)生化分析儀采用尿酸酶比色法測(cè)定血尿酸濃度，試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供。如男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L，則第三天清晨再次復(fù)查，非同日兩次空腹血清尿酸(UA)水平：男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L，定義為高尿酸血癥(HUA)。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲檢查 所有入選者均接受頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，應(yīng)用GE ViVid Q型彩色超聲探測(cè)儀，探頭頻率為9 MHz。斑塊超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：IMT≥1.2 mm為斑塊形成；根據(jù)超聲特點(diǎn)將斑塊分為：①均質(zhì)的低回聲脂質(zhì)型軟斑塊；②均質(zhì)等回聲的纖維型斑塊；③均質(zhì)強(qiáng)回聲或伴聲影的鈣化型硬斑塊；④不均質(zhì)回聲的潰瘍型混合斑塊。纖維型斑塊和鈣化型硬斑塊屬于穩(wěn)定性斑塊，軟斑塊和混合斑塊屬于不穩(wěn)定性斑塊。有≥1個(gè)易損斑塊歸為易損斑塊組。如病人同時(shí)存在穩(wěn)定斑塊和易損斑塊按易損斑塊歸類(lèi)。

1.2.3 量表評(píng)定 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師于入院當(dāng)天，依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表和ABCD2評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 各組間易損斑塊檢出率比較 TIA1組易損斑塊檢出率48.40%，TIA2組易損斑塊檢出率84.06%，小卒中組易損斑塊檢出率69.89%，TIA2組>小卒中組>TIA1組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 各組間易損斑塊檢出率比較

2.2 HUA組和NUA組易損斑塊檢出率比較 HUA組易損斑塊檢出率90.16%，NUA組59.24%(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 HUA組和NUA組易損斑塊檢出率比較

2.3 各組間尿酸水平比較 易損斑塊組>穩(wěn)定斑塊組>無(wú)斑塊組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 不同組別間尿酸水平比較(±s) μmol/L

3 討 論

在急性腦血管病事件中，短暫性腦缺血發(fā)作和急性缺血性輕型卒中(輕型卒中、小卒中)，由于其“非致殘性”和“早期不穩(wěn)定”等共同特征，經(jīng)常歸類(lèi)為急性非致殘性腦血管事件，他們是一種不穩(wěn)定狀態(tài)。頸動(dòng)脈易損斑塊同樣處于不穩(wěn)定狀態(tài)，斑塊脫落造成的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞是前循環(huán)缺血事件的重要原因，研究尿酸是否可以促進(jìn)頸動(dòng)脈斑塊形成并誘發(fā)其不穩(wěn)定狀態(tài)，有重要的公共衛(wèi)生意義。

2003年開(kāi)始用易損斑塊來(lái)定義所有具有破裂傾向、易于發(fā)生血栓形成和(或)進(jìn)展迅速的危險(xiǎn)斑塊。易損斑塊破裂是主要的栓子來(lái)源，是腦血管病發(fā)生的重要因素。70%～80%血管事件是易損斑塊破裂、脫落，栓塞遠(yuǎn)端血管造成的。2002年Stroke雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，無(wú)論狹窄度如何，頸動(dòng)脈易損斑塊都與腦卒中/TIA密切相關(guān)。Gupta等[4]對(duì)8項(xiàng)研究的META分析顯示，頸動(dòng)脈超聲易損斑塊(低回聲)可顯著增加同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)，與高回聲斑塊相比，低回聲易損斑塊病人同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)是其2.3倍，頸動(dòng)脈狹窄≥50%的低回聲易損斑塊病人同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)是其2.6倍。本研究依據(jù)ABCD2評(píng)分、NIHSS評(píng)分，將非致殘性腦血管事件分為T(mén)IA1組、TIA2組、小卒中組，TIA1組易損斑塊檢出率48.40%，TIA2組易損斑塊檢出率84.06%，TIA2組>TIA1組。TIA2組是ABCD2評(píng)分≥4分的病人，較TIA1組處于更不穩(wěn)定狀態(tài)，提示急性非致殘性腦血管事件的發(fā)生與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)。小卒中組易損斑塊檢出率69.89%，小卒中組易損斑塊檢出率小于TIA2組。有研究提示，斑塊的易損性在TIA后會(huì)持續(xù)而在一次卒中發(fā)生后會(huì)弱化。這項(xiàng)研究獲取不同病人發(fā)病180 d后的斑塊成分，發(fā)現(xiàn)與卒中病人相比，TIA發(fā)作斑塊內(nèi)有多種炎性成分，提示斑塊的易損性。而卒中后病人的斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞介素IL-6、IL-8表達(dá)減少，提示在卒中后，隨著時(shí)間推移，病人的斑塊進(jìn)行了重建，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定斑塊。此項(xiàng)研究解釋了小卒中組易損斑塊檢出率小于TIA2組。

尿酸有促進(jìn)斑塊形成作用，有研究表明，高尿酸血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，HUA組易損斑塊檢出率90.16%，NUA組59.24%，兩者相比差別明顯，同時(shí)易損斑塊組血清尿酸水平明顯高于穩(wěn)定斑塊組及無(wú)斑塊組，提示血清尿酸不僅與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成有關(guān)，更與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)，血尿酸水平的增高可能是易損斑塊形成的危險(xiǎn)因素。Patetsios等[6]對(duì)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)病人的頸動(dòng)脈斑塊成分分析發(fā)現(xiàn)尿酸含量增加，推測(cè)尿酸在頸動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程中可能發(fā)揮作用。美國(guó)國(guó)立心、肺、血液病研究所通過(guò)超聲檢查[7]，發(fā)現(xiàn)在男性，高水平的UA獨(dú)立于其他動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素，與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率高相關(guān)。UA與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率增加有劑量-反應(yīng)關(guān)系：按照血尿酸水平分組，以UA<5 mg/dL為對(duì)照組，UA水平分別在(5～6) mg/dL，(6～6.8) mg/dL及≥6.8 mg/dL的3個(gè)組，比值比(odds ratio，OR)分別為1.29、1.61和1.75(趨勢(shì)檢驗(yàn)P=0.002)。尿酸可能通過(guò)以下機(jī)制促進(jìn)斑塊形成：刺激血管平滑肌細(xì)胞增生、遷移；促進(jìn)脂質(zhì)蓄積；激活炎癥通路；尿酸與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊鈣化相關(guān)；誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能障礙；促進(jìn)血栓形成；維護(hù)血管內(nèi)皮功能；高尿酸血癥還常合并有胰島素抵抗、高胰島素血癥、血壓升高和炎性標(biāo)志物水平增高等，促進(jìn)斑塊形成及不穩(wěn)定狀態(tài)。

血清尿酸可能誘發(fā)頸動(dòng)脈斑塊形成及不穩(wěn)定狀態(tài)，參與了急性非致殘性卒中的發(fā)生。檢測(cè)血尿酸有助于醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥并干預(yù)，也許會(huì)是防止非致殘性卒中進(jìn)展為致殘性卒中的一個(gè)途徑。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-152.

[2] 短暫性腦缺血發(fā)作專(zhuān)家共識(shí)組.短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版[J].中華內(nèi)科雜志，2011，50(6)：530-532.

[3] 袁桂莉，王義成.頸動(dòng)脈超聲在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病檢測(cè)中的應(yīng)用[J].中華老年心腦血管病雜志，2005，7(5)：349-350.

[4] Gupta A，Kesavabhotla K，Baradaran H，et al.Plaque echolucency and stroke risa in asymptomatic carotid stenosis：a systematic review and meta-analysis[J].Stroke，2015，46：91-97.

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(本文編輯王雅潔)

河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院(河北邢臺(tái)054000)，E-mail：LLF2005909@163.com

信息：李利峰，路峰.非致殘性腦血管事件人群尿酸與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊關(guān)系的相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(12)：1518-1520.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.12.032

1672-1349(2017)12-1518-03

2016-04-17)