孫治環(huán)宋國鑫高若輝周海蒙楊金融

兒童慢性腹痛腹腔鏡探查后療效分析

孫治環(huán)1宋國鑫1高若輝1周海蒙1楊金融2

目的回顧性分析兒童慢性腹痛腹腔鏡探查后的臨床療效，以指導臨床對兒童慢性腹痛的治療。方法36例慢性腹痛手術患兒，術中疑似闌尾病變者行闌尾切除，相對陰性發(fā)現(xiàn)者遵從家屬意愿決定是否行闌尾切除，術后隨訪6個月。結果31例腹腔鏡探查術后腹痛消失，其中30例闌尾切除患兒中28例腹痛消失，6例陰性發(fā)現(xiàn)保留闌尾的患兒，3例腹痛消失。闌尾切除與非闌尾切除組復發(fā)比例經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有意義（x2＝7.85，P＝0.005）。在21例腹腔鏡探查陰性的患兒中，闌尾切除和非闌尾切除之間復發(fā)比例經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有意義（x2＝5.22，P＝0.022）。所有手術患兒術后均無并發(fā)癥發(fā)生。結論對保守治療無效的慢性腹痛患兒行腹腔鏡探查，術后86%的患兒腹痛消失。術后腹痛消失的原因中，闌尾因素可能與兒童CAP有一定的相關性，另外，術中麻醉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用及手術對患兒認知行為的影響也可能起到一定的作用。

腹痛；闌尾切除術；腹腔鏡；治療；兒童

慢性腹痛（chronic abdominal pain，CAP），亦稱再發(fā)性腹痛（recurrent abdominal pain，RAP）或功能性腹痛（functional abdominal pain，F(xiàn)AP），是一種兒童常見和令人惑解的腹痛綜合征，主要影響孩子的歡樂及造成父母的憂心，極小部分腹痛影響到患兒的日常生活，如缺失上學。兒童CAP的病程是腹痛可以自然消失或通過藥物、心理干預得以治愈或緩解的。外科并不是兒童CAP的治療手段，但是對于一些保守治療無效，腹痛程度已經(jīng)影響到其日常生活的患兒，往往會考慮到外科干預，腹腔鏡探查的目的是發(fā)現(xiàn)可疑的潛在器質性病變。盡管有一些關于慢性腹痛外科管理方面的報道，但結果存在爭議［1－3］。本研究主要是對一組沒有發(fā)現(xiàn)明顯器質性病變、保守治療無效、日?；顒邮艿接绊懙幕純盒懈骨荤R探查后的結果做一個回顧性分析，為臨床兒童慢性腹痛的治療提供參考。

一、臨床資料

材料與方法

由于手術不是CAP的常規(guī)治療方式，手術指征被嚴格掌握，對符合CAP診斷標準的兒童，只有在保守治療（藥物和心理干預）無效、又影響到日常生活、家屬意愿知情的情況下，考慮腹腔鏡探查，以便發(fā)現(xiàn)可能潛在的器質性病變。我們回顧了1997年至2014年總共36例患兒，所有患兒均符合CAP診斷標準，具有以下共同特征：①病程活動2個月以上，腹痛為非特異性、間斷發(fā)作，程度影響到患兒日常活動。發(fā)作間歇期正常。②右下腹疼痛排除，腹痛位于臍周、上腹部或非特定部位，有些患兒發(fā)作期間伴臍周壓痛。③依據(jù)病情，通過相關臨床檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、腹部X線檢查，腹部B超，腹部CT，上消化道鋇餐，盡可能排除可能的器質性病變。④所有病人都經(jīng)過了“三聯(lián)”抗幽門螺桿菌治療，以往認為慢性腹痛與幽門螺桿菌相關。

二、治療選擇

應用腹腔鏡進行腹腔探查。術中依肝、膽、胃、膈肌、腸及盆腔順序全面進行腹腔探查，對疑似闌尾病變者行闌尾切除，對相對的陰性發(fā)現(xiàn)，是切除否闌尾，依據(jù)家屬意愿決定行闌尾切除術，術后隨訪6個月。所有患兒均由家長填寫手術知情協(xié)議書。

三、治愈標準

所有患兒術后隨訪6個月，以6個月內(nèi)腹痛消失、不復發(fā)為治愈標準。

四、統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)通過統(tǒng)計學軟件SPSS 1.9進行處理，行x2和t檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

共計手術36例，其中男24例，女12例，平均年齡6歲（范圍3～16歲），病程5～12個月（平均6個月）。術中陽性發(fā)現(xiàn)：闌尾周圍粘連5例，闌尾糞石5例，明顯的腸系膜淋巴結腫大5例。肉眼陰性發(fā)現(xiàn)21例。30例患兒行闌尾切除術，其余6例保留闌尾。30例闌尾標本中7例病理診斷為慢性闌尾炎，其余23例無明顯炎癥性病理改變。所有手術患兒術后均無并發(fā)癥發(fā)生。

表1 36例慢性腹痛病例的基本資料和變量分析［n，%］Table 1 Basic profiles and variable analyses of 36 cases of chronic abdominal pain［n，%］

表2 36例慢性腹痛病例的治療結果及分析［n，%］Table 2 Therapeutic outcomes and analyses of36 cases of chronic abdominal pain［n，%］

36例手術患兒中，31（86.11%）例腹腔探查術后腹痛消失。30例術中闌尾切除患兒中，28（93.33%）術后腹痛消失，2例（6.67%）術后1個月復發(fā)，其中1例腸系膜淋巴結腫大，1例闌尾呈陰性發(fā)現(xiàn)，術后復發(fā)后均予以保守治療，效果不顯著，2個月后自行緩解。5例明顯腸系膜淋巴結腫大的患兒中，4例（80%）術后腹痛消失。6例陰性發(fā)現(xiàn)的患兒保留闌尾，其中3例（50%）術后1個月左右腹痛復發(fā)，均予以保守治療，腹痛逐漸緩解。不同性別復發(fā)比例經(jīng)卡方檢驗發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義（x2＝1.86，P＝0.17），不同年齡組復發(fā)比例經(jīng)卡方檢驗差異無統(tǒng)計學意義（x2＝2.28，P＝0.13），具體見表1。闌尾切除組與非闌尾切除組復發(fā)比例行卡方檢驗發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計學意義（x2＝7.85，P＝0.005）。在21例腹腔探查陰性的患兒中，闌尾切除和非闌尾切除之間復發(fā)比例行卡方檢驗發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計學意義（x2＝5.22，P＝0.022）。30例闌尾切除的患兒中，陰性發(fā)現(xiàn)和陽性發(fā)現(xiàn)之間復發(fā)比例無統(tǒng)計學意義。

討 論

1958年，Apley and Naish［4］第1次研究了這種疾病，將CAP定義為：腹痛發(fā)作至少3次以上，程度影響到患兒的日?；顒樱〕坛掷m(xù)3個月以上，發(fā)作間歇期正常。疼痛可以是鈍痛或痙攣性痛，疼痛部位模糊或位于臍周，持續(xù)至少1個小時［5］。2006年Rome III標準將腹痛時間定義為腹痛持續(xù)2個月，癥狀每周發(fā)作超過1次，排除器質性病變及生化異常［6］。將功能性腹痛劃分成兒童功能性腹痛及兒童功能性腹痛綜合征；腸道易激綜合征；兒童功能性消化不良；腹型偏頭痛。CAP的發(fā)病率報道不一，范圍9%～25%［4，7－9］?；谌丝谘芯?，10%～15%的學齡期兒童、20%的中學生和高中生經(jīng)歷過CAP，隨著年齡的增長，男孩發(fā)病率下降，女孩不變［4，7］。兒童CAP，也稱FAP，前提是排除了器質性病變，但是在臨床診斷中較困難，往往存在一些潛在的不易察覺的器質性病變。Rome III標準可以包含86.6%的不能解析的兒童CAP［10］。早期研究認為器質性病變占兒童CAP的5% ～10%［4，11，12］，還有報道認為器質性病變可達到30%［13，14］，這些較大的差距可能源于研究設計差異、診斷標準差異及診斷技術的發(fā)展致更多的陽性發(fā)現(xiàn)［15］。在我們這組資料中，雖然15例（41.66%）有陽性發(fā)現(xiàn)，但是僅有7例（23.33%）病理診斷為慢性闌尾炎，可確診為器質性病變。CAP的原因也是多變的，非器質性病變患兒往往認為與情緒、家庭因素及腸道易激惹有關，目前比較常見的陽性發(fā)現(xiàn)是幽門螺桿菌感染、隱匿性便秘、乳糖不耐受/吸收不良、食物過敏、寄生蟲病、盲腸周粘連、非炎癥性腸病、腸系膜淋巴結炎，輸卵管囊腫及闌尾相關因素［1，15－18］，許多觀點存在爭論，如器質性病變與非器質性病變CAP患兒之間沒有心理差異［15］，早期認為兒童CAP可能與幽門螺桿菌感染有關［19］，而最近研究認為幽門螺桿菌與兒童CAP沒有聯(lián)系［20，21］，所以病因因國家不同而有差異，可能與社會因素、衛(wèi)生狀態(tài)及人口密度相關。

本組資料中最多陽性發(fā)現(xiàn)是闌尾相關因素（27.78%）和腸系膜淋巴結炎（13.89%）。30例患兒行闌尾切除，28例（93.33%）術后腹痛消失，半年內(nèi)不復發(fā)，6例患兒僅腹腔探查而未行闌尾切除，3例（50%）2個月內(nèi)復發(fā)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。21例患兒術中陰性發(fā)現(xiàn)，其中15例行闌尾切除，14例（93.33%）術后半年內(nèi)腹痛消失，與6例未行闌尾切除組之間復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明闌尾可能與兒童CAP相關。

Apley’s［4］曾報道過闌尾切除與兒童CAP之間的關系。近幾年也有一些關于腹腔鏡對兒童腹痛探查的報道，這些腹痛患者中包含一些CAP患兒。我們從PubMed搜索了1994－2004年相關的4篇文獻［1，22－24］，析出其中關于兒童CAP的數(shù)據(jù)，總共106例兒童CAP經(jīng)受腹腔鏡探查，陽性發(fā)現(xiàn)包括闌尾相關因素（37.74%）、腸系膜淋巴結腫大和囊腫（14.15%）、腹腔內(nèi)粘連（7.55%）、梅克爾憩室（5.66%）、輸卵管及卵巢囊腫（4.72%），腹部結核（4.72%），、腹股溝疝（3.77%）、非炎性腸?。?.89%）、輸卵管炎（0.94%），腸旋轉不良（0.94%），臍尿管囊腫（0.94%）。106例中22例（20.75%）為陰性發(fā)現(xiàn)。78例（73.58%）術后腹痛完全消失，18例（16.98%）術后腹痛緩解。10例（9.43%）術后腹痛復發(fā)。106例患兒中，50例因慢性闌尾炎、闌尾周圍炎、闌尾糞石、淋巴增生、闌尾腔阻塞、闌尾扭曲及嗜酸細胞浸潤行闌尾切除；44例（88%）術后腹痛消失，6例（12%）術后腹痛復發(fā)。闌尾相關因素和腸系膜淋巴結占陽性發(fā)現(xiàn)的51.89%。統(tǒng)計數(shù)據(jù)與我們相似。

從文獻統(tǒng)計和我們的數(shù)據(jù)顯示：86%～90%的兒童CAP腹腔鏡手術后腹痛消失，88%～93%的CAP闌尾切除術后腹痛消失，闌尾可能在兒童CAP中起一定的作用，這些無明顯水腫非炎性闌尾或不典型的慢性闌尾起到神經(jīng)調節(jié)的功能，如同急性闌尾炎引起反射性上腹痛的機理，而并非闌尾本身急性炎癥反應。

兒童CAP隨著年齡的增長，發(fā)病率降低，這可能與其自身的生理和解剖有關。兒童腹腔淋巴組織豐富，闌尾有著豐富的淋巴組織，稱為腸相關淋巴組織（gut－associated lymphoid tissue：GALT）［25］，有研究認為闌尾在免疫系統(tǒng)的發(fā)育、成熟方面扮演重要的角色［26］。GALT在胚胎14周發(fā)育，尤其是腸系膜淋巴結從生后第4～5個月持續(xù)生長直到青春期，然后隨年齡逐漸萎縮［27］，所以小兒腸系膜淋巴結比成人更常見，但不一定是病態(tài)，如果兒童對免疫呈高敏狀態(tài)，就可引起腹痛。這些特征符合兒童CAP高發(fā)特點。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)闌尾切除的患兒中，陰性發(fā)現(xiàn)與陽性發(fā)現(xiàn)兩組之間復發(fā)率無統(tǒng)計學意義，這說明這些陽性發(fā)現(xiàn)本身（如闌尾周圍粘連及腸系膜淋巴結腫大）并不是引起腹痛的直接原因，闌尾本身仍是直接原因。同時為什么3例未做闌尾切除的患兒術后腹痛消失，復發(fā)的患兒1個月內(nèi)腹痛也一度緩解，說明引起腹痛消失的原因除了闌尾還有其他因素。在兒童CAP中，腸易激綜合征、內(nèi)臟高敏通過直腸測壓被驗證［28］，F(xiàn)AP通常用“腦 －腸軸”（Brain-gut Axis）理論解析，推斷可能術中麻醉改變了中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周神經(jīng)系統(tǒng)之間相互作用。心理因素如生活壓力、情緒壓力及膽小的性格在CAP也扮演一定的角色，近幾年，有研究嘗試對CAP患兒行認知行為治療有一定的效果［15］，那么推斷手術是否也對患兒的心理起到安穩(wěn)效果（Placebo Effect）［1，3］。

總之，在兒童CAP中潛在的器質性病變很少，只有對那些通過藥物及心理保守治療無效、腹痛頻率與程度影響兒童日?；顒拥幕純悍娇煽紤]腹腔鏡探查，以便發(fā)現(xiàn)可能的潛在器質病變，術后86%的患兒腹痛可消失。在術后腹痛消失的原因中，闌尾因素可能與兒童CAP有一定的相關性，另外，術中麻醉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用及手術對患兒認知行為的影響也可能起到一定的作用。

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（本文編輯：仇 君）

本刊引文格式：孫治環(huán)，宋國鑫，高若輝，等.兒童慢性腹痛腹腔鏡探查后療效分析［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：277—280.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353. 2017.03.019.

Citing this article as：Sun ZH，Song GX，Gao RH，et al. Retrospective analysis of chronic abdominal pain in children after laparoscopic exploration［J］.JClin Ped Sur，2017，16（3）：277—280.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03. 019.

Retrospective analysis of chronic abdominal pain in children after laparoscopic exploration

.
Sun Zhihuan，Song Guoxin，Gao Ruohui，Zhou Haimeng，Yang Jinrong.1.Departmentof Pediatric Surgery，Municipal Hospital，Weihai 264200，China；2.Department of General Surgery，Wendeng City Hospital，Weihai 264400，China.Corresponding author：Sun Zhi Huang，E-mial：sunwsj@163.com

ObjectiveTo evaluate the outcomes of laparoscopic exploration of chronic abdominal pain（CAP）in children.A totalof36 surgical caseswere reviewed.And appendectomywere performed for suspected appendix.Selectappendectomy was performed according to parentalwisheswhen positive findings were lacking.Positive findings included adhesions around appendix，appendiceal fecalith andmesenteric lymphadenopathy.Among them，31 had a postoperative relief of symptoms，including 28 cases of appendectomy.Two cases undergoing appendectomy developed abdominal pain within 1 month.Significant difference in recurrence existed between appendectomy and non－appendectomy groups（P＝0.02）.Negative findings were significantly different between appendectomy and non－appendectomy groups（P＝0.05）.No significant difference existed in the numbers of positive and negative findings in appendectomy group（P＝1）.The symptoms ofmost CAP children are relieved postoperatively by abdominal exploration. And appendix，anesthetic and psychological effectsmay play some contributory roles.

Abdominal Pain；Appendectomy；Laparoscopes；Therapy；Child

bacter，2014，19（4）：306—311.

10.1111/hel. 12379.

2016—02—17）

doi：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.019

1.山東省威海市威海市立醫(yī)院小兒外科 （山東省威海市，264200）；2.山東省威海市文登市立醫(yī)院普外科（山東省威海市，264400），E-mail：sunwsj@163.com