李小衛(wèi) 伍崗泉 盧應酬 翟國敏 莫襯章

改良腹腔鏡技術在小兒腹股溝巨大嵌頓性斜疝中的應用

李小衛(wèi) 伍崗泉 盧應酬 翟國敏 莫襯章

目的探討改良腹腔鏡手術在小兒腹股溝巨大嵌頓性斜疝中的應用價值。方法2012年2月至2016年2月我們采用改良腹腔鏡手術治療小兒腹股溝巨大嵌頓性斜疝52例，均采取氣管插管全身麻醉，于后腹腔鏡下輔助手法復位，對復位失敗者于腹股溝外環(huán)體表投影處做1.5 cm小切口，松解嵌頓，均行腹腔鏡下雙荷包加縫臍內(nèi)側襞內(nèi)環(huán)口高位結扎術（改良法）。結果52例患兒均順利完成手術，腹腔鏡下輔助復位36例，手術時間（35.4±9.16）min，住院時間（4.5±1.5）d，腹腔鏡下嵌頓松解16例，手術時間（54.9±13.6）min，住院時間（5.5±1.7）d。無輸精管、精索血管損傷，無陰囊血腫、切口感染等并發(fā)癥。52例獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均l4個月，術后無一例出現(xiàn)睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪、切口疝、疝復發(fā)等。結論改良腹腔鏡手術治療小兒腹股溝巨大嵌頓性斜疝安全可行，療效確切，腹腔鏡下可同時發(fā)現(xiàn)和處理對側隱性內(nèi)環(huán)口未閉。

腹腔鏡檢查；疝，腹股溝；治療；兒童

腹股溝斜疝是小兒外科常見病，兒童時期腹股溝斜疝約6% ～19%發(fā)生嵌頓，年齡越小，發(fā)生嵌頓的機會越多，2歲以上較少見［1］。我們自2011年以來開展腹腔鏡技術治療嵌頓疝，并取得良好效果［2］。但巨大嵌頓疝是其中一個特殊類型，由于發(fā)病率低、手法復位成功率低、術后復發(fā)率高，治療上有一定困難。自2012年開始我們采取改良腹腔鏡技術治療小兒腹股溝巨大嵌頓性斜疝，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

一、臨床資料

52例均為男性，年齡1～60個月，平均12.7個月。均發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)巨大不可復性包塊，伴隨哭鬧、胃納和睡眠差。32例嘔吐、腹脹，19例出現(xiàn)輕度脫水癥狀，6例陰囊皮膚潮紅或見瘀斑。發(fā)現(xiàn)嵌頓至就診時間≤12 h18例，＞2 h 34例。術前均行腹部立位片檢查，提示膈下無游離氣體，42例提示腸管輕度擴張，有氣液平面。B超提示嵌頓腸管有腸蠕動征象。術前明確診斷為腹股溝嵌頓性斜疝，右側31例，左側21例。18例術前予1～2次手法復位失敗。34例嵌頓＞12 h，陰囊紅腫，腫塊質硬，無復位指征，未行手法復位。病例選擇標準：腹股溝嵌頓疝診斷明確，腹腔鏡下疝內(nèi)外環(huán)口直徑≥2.0 cm，腹股溝包塊可降至陰囊底，直徑≥6 cm，且手法復位失敗或臨床不具備復位指征者為腹股溝巨大嵌頓疝，有急診手術指征，無嚴重心肺疾病等腹腔鏡手術禁忌，排除腸壞死穿孔及絞窄疝、高度腹脹。

二、手術方法

均采取全麻下急診腹腔鏡手術，根據(jù)術中嵌頓疝腹腔鏡輔助復位是否成功，分為嵌頓復位組及嵌頓松解組。

1.嵌頓復位組：采取氣管插管全身麻醉，體位為頭低腳高位，于臍下緣做一個5 mm切口，穿刺氣腹針，形成CO2氣腹（根據(jù)患兒年齡設置氣腹壓力8～10 mmHg），穿刺置入5 mm Trocar。首先，置入腹腔鏡探查腹腔內(nèi)情況：觀察腹腔滲液的顏色及性狀，對側內(nèi)環(huán)口是否閉合。檢查嵌頓組織器官血運情況，確定有無明顯壞死、穿孔征象。直視下于右側腹直肌外緣置入3mm Trocar，置入無損傷操作鉗。退鏡后解除氣腹予手法復位，如果手法復位困難，則建立氣腹，于腹腔鏡直視下用3 mm無損傷鉗牽拉腸管，輔助復位。復位成功后檢查腸管。觀察是否有腸壞死穿孔、腸壁淤血、漿膜破裂等情況。如果血運欠佳可觀察15～30 min，若腸壁漿膜破裂，則在腹腔鏡下行腸壁修補。

2.嵌頓松解組：如腹腔鏡輔助手法復位失敗，解除氣腹，選擇外環(huán)體表投影做1.5 cm切口，切開皮膚、皮下，剪開腹外斜肌腱膜外環(huán)，成功松解嵌頓。重新建立氣腹，完成腹腔鏡下雙荷包加縫臍內(nèi)側襞內(nèi)環(huán)口高位結扎。

腹腔鏡雙荷包加縫臍內(nèi)側襞內(nèi)環(huán)口高位結扎術（改良法）：復位成功后在內(nèi)環(huán)體表投影做1.5 mm切口，行腹腔鏡內(nèi)環(huán)口高位結扎術（圖1），另在高位結扎內(nèi)環(huán)口的基礎上，于同一切口距內(nèi)環(huán)口約1～1.5 cm處，用帶7號絲線的疝氣針穿過臍內(nèi)側襞旁腹膜，并穿出為第一針，穿過臍內(nèi)側襞并穿出為第二針（圖2），穿進并穿出輸精管外側腹膜為第三針，穿進并穿出輸精管內(nèi)側腹膜為第四針，每針間隔約0.5～1 cm，帶線疝氣針縫合4針后，退出帶線針，把縫線留在腹腔內(nèi)，取線針從同一針孔刺入并縫合內(nèi)環(huán)口外側腹膜，同樣間隔0.5～1 cm縫合1針，外側縫合兩針即可，縫合后把線自腹腔帶出（圖3），疝環(huán)口一圈至少縫合6針，形成一花瓣狀，于體外收緊縫扎線打結，雙荷包結扎內(nèi)環(huán)口。

圖1 完成第一次荷包縫合； 圖2 加縫臍內(nèi)側襞； 圖3 完成第二次荷包縫合Fig.1 Complete the first purse-string suture； Fig.2 Suture withmedical umbilical flap； Fig.3 Complete the second purse－string suture

結 果

52例均順利完成手術，其中腹腔鏡輔助下成功復位36例，復位不成功需要嵌頓松解16例，發(fā)現(xiàn)24例隱匿疝，兩組情況見表1、表2。術中復位后發(fā)現(xiàn)腸管漿膜損傷4例，均于腹腔鏡下行腸管漿肌層縫合修補或腸壁修補。術中無輸精管、精索血管損傷，術后無陰囊血腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。麻醉清醒后根據(jù)術中腸管血運情況指導飲食，次日恢復活動。52例均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均14個月，術后無一例睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪、切口疝、疝復發(fā)等發(fā)生，7例腹股溝線結炎癥反應，經(jīng)局部處理，6個月后清除線結愈合。

表1 52例患兒一般資料Tab le 1 General profiles of 52 children

表2 52例患兒術中術后情況Table 2 Table 2 Periperative status of52 children

討 論

腹股溝巨大嵌頓疝是嵌頓疝中的一種特殊類型，由于其內(nèi)環(huán)口較大（疝內(nèi)環(huán)口直徑＞2.0 cm），一般較少發(fā)生嵌頓，一旦發(fā)生，由于疝內(nèi)容物較多，較難復位［3］。對于巨大嵌頓疝患兒，我們一般首選手法復位，如果成功復位則擇期手術；若手法復位失敗或嵌頓時間長、全身情況差則行急診手術。由于內(nèi)環(huán)口巨大，周圍組織薄弱，嵌頓周圍組織水腫，導致術后疝氣易復發(fā)［2］，有報道稱單純內(nèi)環(huán)口高位結扎術后復發(fā)率達25%［4］。而如果為降低復發(fā)率行傳統(tǒng)的腹股溝前后壁修補術，就必須要解剖腹股溝區(qū)，即通過縫合腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱，加強腹股溝前后壁，但此方法有兩個缺點。第一：破壞了腹股溝管及腹股溝區(qū)的正常解剖結構，而且可能會引起精索血管、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和輸精管損傷，導致患兒術后出現(xiàn)陰囊水腫、血腫、睪丸萎縮、睪丸下降不全、持續(xù)性慢性神經(jīng)痛等。第二：嵌頓疝由于組織水腫明顯，手術具有一定困難，且可能存在逆行性嵌頓的可能，遺漏壞死腸管于腹腔，導致嚴重后果［5］。我們自2011年開始開展腹腔鏡手術治療小兒腹股溝嵌頓疝，取得了良好療效，并在原有腹腔鏡治療小兒嵌頓疝及巨大疝的經(jīng)驗基礎上探索腹腔鏡雙荷包加縫臍內(nèi)側襞內(nèi)環(huán)口高位結扎術治療小兒腹股溝巨大嵌頓疝［6］。

李索林等［7］在小兒腹股溝斜疝手術方法中已提到用同側臍膀胱皺襞（臍內(nèi)側襞）與疝環(huán)后外側腹膜結扎，可以加強疝修補，治療巨大疝或復發(fā)疝。臍內(nèi)側襞為髂內(nèi)動脈的分支臍動脈閉鎖形成，由纖維索和雙層腹膜構成，韌性及抗張力性強，是胚胎期臍動脈閉鎖后的遺跡［8］，最外側為臍外側襞（腹壁下動脈襞），其中有腹壁下血管，臍外側襞內(nèi)有腹壁下動靜脈走行，術中需注意避免損傷。理論上臍正中襞、臍內(nèi)側襞均可用于加強腹股溝管內(nèi)口，降低術后復發(fā)率。但臍正中襞位置固定，離疝內(nèi)環(huán)口較遠，不利于術中操作，尤其對于嬰幼兒，腹腔鏡下可操作空間更少。對于雙側腹股溝巨大疝患兒無法通過一條臍正中襞行雙側腹股溝巨大疝的修補，而臍內(nèi)側襞一般距疝內(nèi)環(huán)口0.3～1.5 cm，非牽引狀態(tài)下臍內(nèi)側襞的寬度為0.3～3.5 cm，且左右各有1條，對于雙側腹股溝巨大疝患兒亦可同時修補。所以臍內(nèi)側襞成了天然的疝修補材料。

本研究在腹腔鏡直視下復位，可以避免逆行性嵌頓壞死腸管回納腹腔，也可通過操作鉗輔助增加復位成功率，不管能通過手法或者需要松解外環(huán)口復位后均再次建立氣腹完成腹腔鏡直視下操作，避免因組織水腫導致解剖結構紊亂，誤傷神經(jīng)及精索血管或輸精管，利用自體組織作為疝修補材料，避免對異體修補材料的排斥及不適感，在腹腔內(nèi)修補，不改變腹壁肌層結構層次，無高張力不適感等優(yōu)點。我們體會此手術有以下幾個注意點：①明確嵌頓腸管血運及活力，有疑問的情況下復位后觀察10～15 min，明確腸壞死可轉開腹手術行腸造瘺術或腸切除一期吻合術。②第1個荷包縫合時盡量避開腹膜水腫處，直視下進針到正常腹膜松弛部位潛行，特別注意避開輸精管、股動脈等，必須是完整環(huán)形縫合，第2個荷包距第1個荷包0.3～0.5 cm，它的主要目的是抗張力性，緩沖腹壓對第1個荷包的沖擊，所以要求間斷進針出針，跳躍式縫合，大概5～7針，做到花瓣型荷包縫合，如臍側襞較松弛，最好折疊縫合，提高抗張力性。③由于患兒腹腔小，且嵌頓疝患兒一般都有腸管擴張，導致操作空間更加狹小，建議最好選擇1個月以上且腹脹不是非常明顯的患兒開展此手術，術前必須留置胃管，插管麻醉前最好一人協(xié)助壓腹，避免過多空氣進入腸道。同時由于內(nèi)環(huán)口周圍水腫，此種手術又要求雙道荷包縫合加縫臍側襞，經(jīng)驗不足容易導致多種并發(fā)癥，要求最少有2～3年腹腔鏡手術經(jīng)驗的醫(yī)生完成，本組所有主刀醫(yī)生均為高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，具有多年腹腔鏡手術經(jīng)驗。研究發(fā)現(xiàn)，在術后出血、術后陰囊血腫、睪丸萎縮、疼痛方面與一般腹腔鏡腹股溝斜疝手術無明顯差別，術后復發(fā)較一般巨大疝無差別，說明此手術值得在臨床上推廣。④巨大嵌頓疝術后發(fā)現(xiàn)線頭排斥反應較多，主要發(fā)生在研究前期，我們推測與嵌頓組織水腫導致線結反應有關，亦和線結結扎了部分肌肉皮下組織有關。后期盡量將穿刺針和勾線針自同一小孔進入，避免結扎到多余的皮下及肌肉組織，線結打在肌肉內(nèi)腹膜外，后此類現(xiàn)象較前減少。對于此類患兒我們的處理是對癥處理，6個月內(nèi)不主動拔出線結，防止線結松脫后疝復發(fā)，如有膿液形成，開放切口、引流，6個月后如不愈，可主動清理線結，一般線結清理后傷口馬上愈合。⑤如患兒術后存在易哭鬧、便秘、雙側腹股溝巨大疝等復發(fā)高危因素，建議穿戴斜疝帶半年預防復發(fā)。

腹腔鏡雙荷包加縫臍內(nèi)側襞內(nèi)環(huán)口高位結扎術治療小兒腹股溝巨大嵌頓疝在不增加患兒痛苦的情況下，復發(fā)率明顯下降，療效確切，安全可靠，值得推廣，微創(chuàng)是外科的方向，現(xiàn)在腹腔鏡技術治療小兒腹股溝斜疝已經(jīng)成為標準［9－10］，單孔是趨勢，希望以后有更小創(chuàng)傷的方式治療小兒腹股溝巨大嵌頓疝，帶來更好的效果［11］。

1 張啟瑜.錢禮腹部外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：136. Zhang Qiyu.Qianli Abdominal Surgery［M］.Beijing：People' s Medical Publishing House，2006：136.

2 伍崗泉，李小衛(wèi)，盧應酬，等.腹腔鏡手術治療嬰幼兒腹股溝嵌頓性斜疝62例［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（9）：772—774.DOI：10.3969/j.issn.1009——6604.2014. 09.002. Wu GQ，Li XW，Lu YC，et al.Application of laparoscopy for incarcerated hernia in 62 infants［J］.Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery，2014，14（9）：772—774.DOI：10.3969/j.issn.1009——6604.2014.09.002.

3 張媛，周福金，彭旭，等.腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口的分型及手術策略［J］.臨床小兒外科雜志，2007，6（6）：5—7.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2007.06.003. Zhang Y，Zhou FJ，Peng X，et al.Laparoscopic classification of internal ring in children with indirect inguinal hernia and operative approaches［J］.JClin Ped Sur，2007，6（6）：5—7. DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2007.06.003.

4 張志勇，李慎惠，徐家樸.腹腔鏡下小兒疝囊高位結扎術初期疝復發(fā)探討［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（9）：94—95.DOI：10.3969/j.issn.1007—1989.2004.09.042. Zhang ZY，Li SH，Xu JP.Exploration of recurring factors after laparoscopoic ring closure technique in children［J］.China Journal of Endoscopy，2004，10（9）：94—95.DOI：10. 3969/j.issn.1007—1989.2004.09.042.

5 段仁全，李紅軍，王偉.小兒嵌頓疝術后并發(fā)腸穿孔兩例［J］.臨床外科雜志，2013，21（2）：105.DOI：10.3969/j. issn.1005—6483.2013.02.013. Duan RQ，Li HJ，WangW.Two cases of concurrent intestinal perforation after surgery for incarcerated hernia in children［J］.Journal of Clinical Pediatric Surgery，2013，21（2）：105.DOI：10.3969/j.issn.1005—6483.2013.02.013.

6 莫智峰，李小衛(wèi)，盧應酬，等.腹腔鏡雙荷包加縫臍內(nèi)側襞內(nèi)環(huán)口高位結扎術治療小兒腹股溝巨大疝［J］.臨床小兒外科雜志，2015，21（2）：133—135.DOI：10.3969/j.issn. 1671—6353.2015.02.015. Mo ZF，Li XW，Lu YC，et al.Clinical application of laparoscopic double purse—string plus suture with medical umbilical flap high—ligation of internal ring for giant inguinalhernia in children［J］.JClin Ped Sur，2013，21（2）：105.DOI：10. 3969/j.issn.1671—6353.2015.02.015.

7 李索林，劉琳.小兒腹腔鏡腹股溝疝修補術［J］.臨床小兒外科雜志，2014，13（1）：71—74.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2014.01.022.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353. 2014.01.022. Li SL，Liu L.Pediatric laparoscopic repair of inguinal hernia［J］.JClin Ped Sur，2014，13（1）：71—74.DOI：10.3969/j. issn.1671—6353.2014.01.022.

8 Tokar B，Yucel F.Anatomical variations ofmedial umbilical ligament：clinical significance in laparoscopic exploration of children［J］.Pediatr Surg Int，2009，25（12）：1077—1080. DOI：10.1007/s00383—009—2467—y.

9 Duta S，Albanese C.Transcutaneous laparoscopic hernia repair in children：a prospective review of275 hernia repairs withminimum 2—year follow—up［J］.Surg Endosc，2009，23（1）：103—107.DOI：10.1007/s00464—008—9980—2.

10 Pant N，Aggarwal SK，Ratan SK.Laparoscopic repair of hernia in children：comparison between ligation and nonligation of sac［J］.J Indian Assoc Pediatr Surg，2014，19（2）：76—79.DOI：10.4103/0971—9261.129597.

11 惠遠見，周勤慧，狄茂軍，等.單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的療效［J］.中華實用兒科臨床雜志，2015，30（17）：1353—1354.DOI：10.3760/j.issn. 2095—428X.2015.17.019. Hui YJ，Zhou QH，DiMJ，etal.Efficacy of single—port laparoscopic high—ligation of inguinal hernial sac in children［J］.Journal of Applied Clinical Pediatrics，2015，30（17）：1353—1354.DOI：10.3760/j.issn.2095—428X.2015.17. 019.

Modified laparoscopic closure of internal orifice for giant incarcerated hernia in children

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Li Xiaowei，Wu Gangquan，Lu Yingchou，Zhai Guoming，Mo Chenzhang.Department of Pediatric Surgery，Municipal Maternal＆Children Healthcare Hospital，Dongguan 523000，China.Corresponding outhor：Li Xiaowei，E-mail：37703259@qq.com

ObjectiveTo evaluate the clinical value of laparoscopic techniques for giant incarcerated hernia in children.Methods The clinical data of52 children with giant incarcerated hernia between February 2012 and February 2016 undergoing emergencymodified laparoscopy was retrospectively analyzed.Operations were performed under general anesthesiawith tracheal intubation.After laparoscopic assistedmanual reduction，laparoscopic double purse-string plus suture with medical umbilical flap high-ligation of internal ring（modified）was performed.If reduction was unsuccessful，a small incision 1.5 cm in length wasmade in groin outer surface projection for releasing the lesion.ResultsModified laparoscopy was successfully performed in al1 52 cases.And laparoscopic assisted reduction was completed in 36 cases with an operative duration of（35.4± 9.16）min and amean postoperative hospitalization stay of（4.5±1.5）days.Laparoscopic embedded Bolton loosening was performed in 16 cases with an operative duration of（54.9±13.6）min and amean postoperative hospitalization stay of（5.5±1.7）days.There was no injury of seminiferous duct or spermatic vessel.No postoperative scrotal hematoma，incision infection or other complications occurred.The mean follow-up period was 14（3－24）months.No testicular atrophy，iatrogenic cryptorchidism or incisional hernia was noted.ConclusionsModified laparoscopy is both safe and effective for giant incarcerated hernia.

Laparoscopy；Hernia，Inguinal；Therapy；Child

2016—07—19）

（本文編輯：王愛蓮）

10.3969/j. issn.1671—6353.2017.03.017.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.017

2014年東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃一般項目（201410515000779）

東莞市婦幼保健院（廣東省東莞市，523000），E-mail：37703259@qq.com

本刊引文格式：李小衛(wèi)，伍崗泉，盧應酬，等.改良腹腔鏡技術在小兒腹股溝巨大嵌頓性斜疝中的應用［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：269—272.

Citing this article as：Li XW，Wu GQ，Lu YC，et al. Modified laparoscopic closure of internal orifice for giant incarcerated hernia in children［J］.JClin Ped Sur，2017，16（3）：269—272.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03. 017.