王伊寧 齊鴻燕

應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療小兒深度感染性創(chuàng)面

王伊寧 齊鴻燕

目的觀察負(fù)壓封閉引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）技術(shù)對各種原因造成的小兒感染性創(chuàng)面的治療效果并對結(jié)果進(jìn)行分析。方法2011年1月至2016年5月對49例患兒的62個因機(jī)械外傷、燙傷或感染等所導(dǎo)致的深度皮膚軟組織感染創(chuàng)面，應(yīng)用VSD技術(shù)進(jìn)行前期清創(chuàng)治療，待創(chuàng)面的新鮮肉芽組織生長良好后予以植皮等方法修復(fù)。結(jié)果49例患兒62個創(chuàng)面使用VSD治療7～15 d后，創(chuàng)面肉芽組織均能生長良好，植皮成活率在90%左右。未發(fā)現(xiàn)貧血、膿毒血癥、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論VSD技術(shù)應(yīng)用于小兒大面積感染創(chuàng)面的修復(fù)，能夠有效快速去除創(chuàng)面壞死組織，控制感染，刺激創(chuàng)面肉芽組織生長，縮短病程，減少換藥痛苦，且無明顯不良反應(yīng)。

負(fù)壓封閉引流；軟組織感染；修復(fù)外科手術(shù)；兒童

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是一種創(chuàng)面治療技術(shù)，根據(jù)報(bào)道國內(nèi)外應(yīng)用VSD治療各種體表創(chuàng)面取得了良好的效果［1－4］。但臨床上運(yùn)用于成人較多，我們于2011年1月至2015年12月，對49例小兒的62個深度感染性創(chuàng)面應(yīng)用VSD技術(shù)進(jìn)行治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

本組共49例患兒62個創(chuàng)面，其中男性30例，女性19例；年齡6個月至7歲，平均年齡2.3歲。致傷原因：車禍傷16例，時間傷后3～9 d不等（均為地區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)而來），創(chuàng)面主要位于雙下肢、腹股溝區(qū)、臀部，有的為干性壞死，表面為黑色皮革樣痂皮覆蓋，周圍界限清楚，有的為濕性壞死，表現(xiàn)為灰白色壞死組織覆蓋，創(chuàng)緣界限不清，有持續(xù)滲出；燙傷21例，為深I(lǐng)I度至III度創(chuàng)面，燙傷后3～5 d，主要位于胸腹部和雙下肢，表皮均已脫落，創(chuàng)面覆蓋有黃白色滲出物和壞死組織；壞死性筋膜炎12例，發(fā)病后1～3 d，主要位于腹部和雙下肢，外觀為局部散在圓形或不規(guī)則形的紅腫，界限尚清楚。面積最大者為1例燙傷患兒，約45 cm×35 cm，占體表面積的17%，位于胸部及左上肢；最小者位于足背，約6 cm ×8 cm，約占體表面積的1%。所有患兒的創(chuàng)面平均占體表面積約為10%。所有創(chuàng)面術(shù)前取細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)均已發(fā)生細(xì)菌感染，有單一細(xì)菌感染，也有混雜細(xì)菌感染，其中金黃色葡萄球菌占比為82%、綠膿桿菌25%，陰溝桿菌3%，糞腸球菌5%（陰溝桿菌和糞腸球菌主要來源于腹股溝和大腿創(chuàng)面）。

二、治療方法

1.材料：VSD材料由武漢維斯第公司生產(chǎn)，為高分子聚合材料聚乙烯醇（PVA）組成的醫(yī)用泡沫敷料；生物透性薄膜由武漢維斯第公司自帶或美國3M公司生產(chǎn)；負(fù)壓引流源：選用墻壁式中心負(fù)壓吸引裝置。

2.手術(shù)方法：（1）清創(chuàng)：適度清除創(chuàng)面的壞死組織、膿液、滲液。較大面積創(chuàng)面不做非常徹底的清創(chuàng)，因?yàn)樾耗褪苄圆?，防止出血過多及手術(shù)時間過長；（2）放置PVA材料：根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪或拼接VSD敷料，盡量使高分子泡沫的寬度距離在引流管2～3 cm以內(nèi)。將設(shè)計(jì)好的VSD敷料覆蓋或填充創(chuàng)面，如有死腔則敞開死腔將PVA材料填入創(chuàng)腔內(nèi)。將PVA材料與創(chuàng)緣周圍縫合固定，注意選擇適宜縫針和縫線，盡量減少縫線瘢痕；（3）貼膜：用75%酒精清潔創(chuàng)面周圍皮膚，在VSD敷料外覆蓋生物透性薄膜。覆蓋范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣3 cm以上，保持創(chuàng)面的封閉性，系膜法包裹引流管經(jīng)PVA引出處（根部），引流管根部下方墊紗布防止壓傷皮膚；（4）連接負(fù)壓源：將引流管連接中心負(fù)壓裝置，開放負(fù)壓。在負(fù)壓的作用下，創(chuàng)面呈真空狀態(tài)，泡沫敷料皺縮，手壓泡沫敷料，并能暴露出引流管約二分之一管型，即為合適負(fù)壓狀態(tài)（一般壓力在－200～－350 mm-Hg之間，1 mmHg＝0.133 kPa）。

3.術(shù)后處理：給予全身補(bǔ)液、營養(yǎng)支持及抗感染治療；每天觀察VSD敷料情況并記錄在觀察表中。觀察項(xiàng)目有：沖洗液是否能順利滴入；薄膜是否漏氣漏液；負(fù)壓是否達(dá)到要求（指征是管型有約二分之一半徑顯露，VSD敷料沒有干燥變硬現(xiàn)象）；引流出的液體量及色澤。每3天復(fù)查1次電解質(zhì)、血常規(guī)，并取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)。持續(xù)負(fù)壓引流數(shù)天后根據(jù)引流液的色澤判斷壞死組織大概清除干凈后，去除VSD裝置，觀察到創(chuàng)面肉芽新鮮豐滿，即可行自體刃厚皮植皮。一般的創(chuàng)面引流時間在7～8 d左右，少數(shù)壞死組織較厚的創(chuàng)面仍未脫落干凈可以更換VSD材料，再次行負(fù)壓引流5～7 d，直至肉芽生長良好為止去除VSD。

結(jié) 果

49例62個創(chuàng)面中使用1次負(fù)壓引流裝置者為44個創(chuàng)面，使用2次者為13個創(chuàng)面，使用3次者為5個創(chuàng)面，平均使用VSD時間為12 d。術(shù)后當(dāng)天體溫即較術(shù)前明顯下降或恢復(fù)正常，引流期間未發(fā)現(xiàn)有電解質(zhì)紊亂、貧血、膿毒血癥及局部組織壞死、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患兒在引流初期均有輕微疼痛哭鬧的表現(xiàn)，均能耐受，無需口服止痛藥。取下VSD后，創(chuàng)面肉芽生長平坦豐滿、新鮮；62個創(chuàng)面沖洗到第3天做細(xì)菌培養(yǎng)37個檢出綠膿桿菌，持續(xù)VSD負(fù)壓沖洗第7天時只有4個創(chuàng)面檢出綠膿桿菌；62個創(chuàng)面負(fù)壓沖洗結(jié)束后8例創(chuàng)面直接縫合痊愈，6例創(chuàng)面行局部皮瓣轉(zhuǎn)移關(guān)閉，其余為自體刃厚皮植皮后愈合，一期愈合率達(dá)90%左右。平均住院時間25 d。出院后獲得隨訪病例23例，平均18個月，存在部分創(chuàng)面輕度瘢痕，無明顯瘢痕增生與功能障礙。

典型病例介紹：男，6歲，車禍碾壓傷?；純喝朐呵? d因車禍傷于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為骨盆骨折、雙下肢、會陰皮膚撕裂傷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行清創(chuàng)縫合，術(shù)后因雙下肢撕脫處皮膚發(fā)黑壞死而就診我院。入院后查生命體征平穩(wěn)，右臀部及股部陳舊性撕脫傷，皮膚黑痂樣改變，邊界清楚，面積約30 cm ×18 cm，左大腿前部皮膚發(fā)黑壞死面積約40 cm× 15 cm，創(chuàng)面遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)及感覺功能未見異常。于全麻下徹底清創(chuàng)，清除可見的較為明顯的壞死組織后放置VSD裝置，每日用生理鹽水沖洗共10 d，待沖洗液完全清亮后拆除VSD，見創(chuàng)面有紅色新鮮肉芽生長，經(jīng)頭皮取刃厚皮片游離移植，肢體石膏固定，3 d后打開包扎，植皮約85%成活，未成活區(qū)經(jīng)換藥愈合，共住院21 d，術(shù)后隨訪1年創(chuàng)面外觀恢復(fù)良好，無明顯功能障礙（圖1～5）。

討 論

以往我們對于大面積感染創(chuàng)面的治療是先多次換藥，待感染控制、壞死組織脫落干凈后行植皮術(shù)。這種方式治療周期長，患兒很痛苦，醫(yī)生很疲憊，而植皮后皮片成活率低，導(dǎo)致嚴(yán)重瘢痕增生。我們統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)我科以往收治的大面積皮膚撕脫傷病人平均住院時間在35 d左右，植皮一期成活率70%左右，在使用VSD后平均住院時間在25 d左右，植皮一期成活率達(dá)到90%以上。

上世紀(jì)90年代Fleischmann［5］首先使用海藻棉做為敷料覆蓋創(chuàng)面，放置1根進(jìn)水管持續(xù)沖洗創(chuàng)面，接出1根出水管連接負(fù)壓，吸引脫落的壞死組織和沖洗液，取得良好效果。現(xiàn)在一般使用聚乙烯醇（PVA）做為敷料，PVA是一種三維多聚微孔材料，引流物首先被PVA中的微孔切割后再被引入引流管內(nèi)，不容易發(fā)生堵管。而VSD技術(shù)治療機(jī)理主要有三個方面：①持續(xù)生理鹽水沖洗和負(fù)壓吸引能隨時帶走創(chuàng)面的滲液、壞死組織和細(xì)菌，使引流區(qū)始終保持清潔濕潤的內(nèi)環(huán)境，不利于細(xì)菌生長［6］；這一點(diǎn)我們通過定期做細(xì)菌培養(yǎng)也觀察到，62個創(chuàng)面沖洗第3天時有47個創(chuàng)面檢出綠膿桿菌，沖洗到第7天時只有4個檢出綠膿桿菌。②可使創(chuàng)面水腫較快消退。組織水腫影響組織細(xì)胞間的物質(zhì)交換，有害物質(zhì)堆積，而營養(yǎng)物質(zhì)難以到達(dá)，不利于創(chuàng)面的愈合。③負(fù)壓能促進(jìn)創(chuàng)面血液微循環(huán)［7］。因?yàn)樨?fù)壓有助于去除瘀滯液體，減輕創(chuàng)面的水腫，使創(chuàng)面微循環(huán)流速加大，從而加速肉芽組織生長和細(xì)胞增殖。一般燒傷深度創(chuàng)面就傳統(tǒng)換藥方法而言，至少需要3周壞死組織才能脫落干凈，肉芽生長較為滿意，但我們使用VSD后平均2周就達(dá)到植皮標(biāo)準(zhǔn)，并且植皮成活率明顯較傳統(tǒng)換藥者高。

圖1 清創(chuàng)術(shù)前（受傷后6 d）； 圖2 清創(chuàng)后； 圖3 放置VSD后即刻； 圖4 10 d后取下VSD，創(chuàng)面肉芽豐滿新鮮；圖5 植皮后15 d，皮片成活良好Fig.1 Prio r to debridement（at Day 6 post-injury）； Fig.2 After debridement； Fig.3 Immediately after implanting VSD；Fig.4 At Day 10 after removing VSD，fresh granuloma grew on wound surface； Fig.5 At Day 15 post-grafting，flap survival was excellent

放置VSD前不需要做徹底的清創(chuàng)。一方面小兒耐受性差，出血過多及手術(shù)時間過長會造成創(chuàng)傷后的再次打擊；另一方面部分間生態(tài)組織肉眼不好判斷，還有存活的可能。將剩余壞死組織交給VSD去處理，就是一個24 h內(nèi)不間斷進(jìn)行的微創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)，患兒痛苦小，而間生態(tài)組織在沖洗過程中可以加速上皮化。

負(fù)壓封閉引流術(shù)后護(hù)理非常重要。如果發(fā)現(xiàn)VSD敷料松軟，管型消失，其原因主要有封閉薄膜漏氣、負(fù)壓值過低、滴入的生理鹽水沖洗液過多過快等；如果VSD敷料干燥、變硬，其原因有滴入的生理鹽水沖洗液過少或負(fù)壓值太高；另外，還要觀察引流出的沖洗液顏色，初期沖洗液渾濁污穢，深黃色可能為金黃色葡萄球菌感染，深綠色可能為綠膿桿菌感染；如果沖洗液為血性，說明負(fù)壓值過高，尤其術(shù)后第1天的壓力值一定要低一些。而后期沖洗液逐漸清亮，若再次出現(xiàn)淡血性液體表明已有豐富肉芽生長。負(fù)壓過小不能保證創(chuàng)面滲出物的充分引出，過高又會導(dǎo)致局部組織損傷，文獻(xiàn)報(bào)道的負(fù)壓差異很大，從50 mmHg到700 mmHg不等。Fleischmann等［5］應(yīng)用的負(fù)壓高達(dá)450～600 mmHg，Blume等［9］比較不同負(fù)壓下創(chuàng)面肉芽組織生長的情況后認(rèn)為125 mmHg下的負(fù)壓治療效果最好。文獻(xiàn)中未見僅針對小兒的壓力值報(bào)道，我們根據(jù)臨床使用過程中記錄下的壓力值進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其范圍一般在－200～－350 mmHg之間，當(dāng)然這一壓力值受到術(shù)后使用時間、壞死組織多少等多種因素影響，需要根據(jù)臨床情況隨時給予調(diào)節(jié)，而不是一個固定的范圍。一般清創(chuàng)術(shù)后當(dāng)天創(chuàng)面不給負(fù)壓，處于自然引流狀態(tài)，術(shù)后第1天創(chuàng)面仍有少量出血，壓力值要小，引流即將結(jié)束時創(chuàng)面肉芽已經(jīng)有較好生長，壓力值也應(yīng)該適當(dāng)減小，以防止肉芽出血。

在VSD術(shù)后我們都常規(guī)給予抗感染和營養(yǎng)支持治療。對于文獻(xiàn)報(bào)道過的并發(fā)癥，比如電解質(zhì)紊亂、血紅蛋白下降、厭氧菌感染等，我們在使用VSD過程中通過定期復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)等尚未發(fā)現(xiàn)。在VSD初期患兒均有一定疼痛哭鬧，尤其是加大負(fù)壓值時，但很快就能耐受，未用過麻醉劑或止痛藥。另外VSD在會陰處及頭面部不好進(jìn)行封閉，容易漏氣，限制了其使用，是待改進(jìn)之處。

總之，根據(jù)我們臨床觀察，與傳統(tǒng)換藥方法相比，使用VSD治療小兒感染性創(chuàng)面能使清創(chuàng)時間縮短，二期植皮成活率高，并發(fā)癥少，尤其適用于小兒。

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Treating deepinfectious wounds with vacuum sealing drainage in children.

Wang Yining，Qi Hongyan.Affiliated Beijing Children’s Hospital，Capital Medical University，Beijing 10045，China.Corresponding author：Qi Hongyan，E-mail：doctorwyn@163.com

ObjectiveTo explore the effect of vacuum sealing drainage（VSD）on deep infectious wounds in children.MethodsFrom January 2011 to May 2016，49 children and 62 large-area infectious woundswere treated by VSD debridement and wound was repaired by skin graft and othermethods after fresh granulation tissue.ResultsAt7～15 days after treatment of VSD，allwounds were covered by fresh granulation tissue.And the rate of survivalwas around 90%after skin grafting.There was on onsetof such complications as anemia，pyemia or electrolyte disturbance.ConclusionsVSD can effectively control infectious wound，stimulate the growth of granulation tissue，shorten disease course and reduce dressing-changing pain.It is ideal，safe and reliable for repairing large-area infectious wounds in children.

Vacuum Sealing Drainage；Soft Tissue Infections；Reconstructive Surgical Procedures；Child

2016—10—10）

（本文編輯：王愛蓮）

10.3969/j.issn.1671—6353. 2017.03.020.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.020

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（北京市，10045）

齊鴻燕，E-mail：doctorwyn@163.com）

本刊引文格式：王伊寧，齊鴻燕.應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療小兒深度感染性創(chuàng)面 ［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：281—284.

Citing this article as：Wang YN，Qi HY.Treating deep infectious wounds with vacuum sealing drainage in children［J］.JClin Ped Sur，2017，16（3）：281—284.DOI：10.3969/ j.issn.1671—6353.2017.03.020.