淺析基層醫(yī)院電子病歷使用現(xiàn)狀與對(duì)策

王萊

摘 要：基層醫(yī)院通過(guò)引進(jìn)電子病歷系統(tǒng)，并為醫(yī)務(wù)人員設(shè)置用戶名和密碼，設(shè)置了權(quán)限，并規(guī)定了電子病歷的書(shū)寫(xiě)要求和時(shí)限，確保了電子病歷的正常運(yùn)行。在運(yùn)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)仍存在由于未采用電子簽名技術(shù)，病人在復(fù)印病案時(shí)仍不方便，以及電子病歷的真實(shí)性等方面仍有足。建議盡快采用電子簽名技術(shù)，以及電子病歷定時(shí)上傳至第三方機(jī)構(gòu)，確保電子病歷的真實(shí)性。

關(guān)鍵詞：基層；電子病歷；現(xiàn)狀；對(duì)策

電子病歷是采用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)記錄、儲(chǔ)存、傳輸醫(yī)療記錄的一種形式，是現(xiàn)階段醫(yī)院信息化的一個(gè)重要組成部分，它對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)院管理、減輕醫(yī)技人員負(fù)擔(dān)都起著積極的作用，目前在我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被廣泛使用。我院是一所蘇北縣級(jí)二級(jí)甲等醫(yī)院，自2009年推廣使用電子病歷以來(lái)，各相關(guān)科室使用不斷規(guī)范，在提高病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和及時(shí)性的同時(shí)，在使用過(guò)程中我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處，下面就以我院為例，淺析基層醫(yī)院電子病歷的使用現(xiàn)狀與對(duì)策。

1 基本情況

我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、康復(fù)、保健等為一體的綜合性“二級(jí)甲等醫(yī)院”， 2001年成為南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院。占地面積4.5萬(wàn)m2，建筑面積6.6萬(wàn)m2。醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位800張。擁有在編職工518人，其中衛(wèi)技人員448人，高級(jí)職稱83人、中級(jí)職稱210人，碩士研究生14人，兼職教授、副教授27人。全院共有臨床科室34個(gè)、醫(yī)技科室9個(gè)、病區(qū)19個(gè)以及?？?3個(gè)。另有集中式ICU病房，層流凈化手術(shù)室，還擁有腫瘤、腹腔鏡、介入、高壓氧、碎石五個(gè)治療中心和病理會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診兩個(gè)會(huì)診中心及急救醫(yī)療站，承擔(dān)著全縣97萬(wàn)居民的醫(yī)療服務(wù)工作，2016年門(mén)診人次15萬(wàn)余人次，住院2.3萬(wàn)人次。

2 電子病歷應(yīng)用情況

我院自2009年引進(jìn)電子病歷系統(tǒng)，目前19個(gè)病區(qū)和相關(guān)醫(yī)技科室均已使用。使用電子病歷后，相關(guān)醫(yī)療記錄都由醫(yī)護(hù)人員在網(wǎng)上完成，包括醫(yī)生對(duì)病人的入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑，護(hù)士的護(hù)理記錄，藥房的發(fā)藥記錄、各種醫(yī)技檢查記錄，出院小結(jié)等均已實(shí)現(xiàn)微機(jī)電子化。

2.1 醫(yī)護(hù)人員的權(quán)限設(shè)置

醫(yī)院為所有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的醫(yī)護(hù)人員均設(shè)置了用戶名和密碼，醫(yī)護(hù)人員憑用戶名和密碼進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，床位醫(yī)生只能記錄、修改自己管理的病人的病歷，上級(jí)醫(yī)師可以查閱、修改下級(jí)醫(yī)師的病歷，同級(jí)醫(yī)師只能相互查看病歷，不能修改病歷。經(jīng)過(guò)授權(quán)的科主任可以修改本科室其他人員的病歷。所有修改系統(tǒng)會(huì)采用痕跡保留技術(shù)記錄修改人、修改時(shí)間等信息，防止病歷被隨意修改，保證電子病歷的真實(shí)性、完整性。

2.2 電子病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限規(guī)定

我院的電子病歷系統(tǒng)按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成并上傳，首次病程記錄在入院后8小時(shí)內(nèi)完成，隨后的病程記錄在查房后24小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，會(huì)診記錄應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，轉(zhuǎn)科記錄也在轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成，危重病人搶救記錄在在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，死亡記錄在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，出院小結(jié)在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

2.3 電子病歷的管理

病人出院后7天內(nèi)由病人所在病區(qū)對(duì)病歷進(jìn)行進(jìn)一步完善后提交歸檔，超過(guò)時(shí)限自動(dòng)歸檔，歸檔后的電子病歷一般不能進(jìn)行修改、增加和刪除，特殊情況由病區(qū)主任提出申請(qǐng)，醫(yī)教科同意并授權(quán)后方可進(jìn)行，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄修改人和修改日期等信息。臨床醫(yī)師查閱已歸檔的電子病歷，可先向醫(yī)教科申請(qǐng)，經(jīng)同意后可在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)查閱所申請(qǐng)的電子病歷。歸檔后的電子病歷保存在信息科的計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)中，每天進(jìn)行備份，并定期進(jìn)行備份數(shù)據(jù)的恢復(fù)試驗(yàn)，確保數(shù)據(jù)的安全。

2.4 紙質(zhì)病歷的管理

病人所在病區(qū)在提交電子病歷的同時(shí)將病歷全部打印出來(lái)，交相關(guān)責(zé)任人員簽字，然后送病案室歸檔保存。病人或其他相關(guān)人員需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，需先向醫(yī)教科申請(qǐng)，同意后交由病案室按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行調(diào)檔復(fù)印。

3 存在的不足

3.1由于未采用電子簽名系統(tǒng)，病人復(fù)印病歷時(shí)病案室的工作量仍較大。由于目前我院病歷仍采用電子病歷和紙質(zhì)病歷雙軌制，其主要原因是目前的電子病歷系統(tǒng)未采用電子簽名，需手工簽名，所以大量病人在報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)或其他原因需要復(fù)印病歷時(shí)還不能直接查閱電子病歷進(jìn)行打印，仍需要由病案室人員人工查調(diào)紙質(zhì)病歷進(jìn)行復(fù)印，工作量較大，在這一點(diǎn)上沒(méi)有發(fā)揮電子病歷和優(yōu)越性。

3.2電子病歷的真實(shí)性仍有待進(jìn)一步提高。由于是電子信息，客觀上說(shuō)仍有篡改的的可能，特別是發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，由于電子病歷仍是由醫(yī)院進(jìn)行管理，只要醫(yī)院想修改，技術(shù)上是不存在問(wèn)題的，所以現(xiàn)行的電子病歷管理模式導(dǎo)致了其原始證據(jù)性仍不足。

4 對(duì)策

4.1對(duì)現(xiàn)有的電子病歷進(jìn)行進(jìn)一步完善，盡快引進(jìn)并實(shí)施電子簽名系統(tǒng)，特別是目前仍需由相關(guān)醫(yī)技人員手工簽名的部分，可以在手工簽名后進(jìn)行掃描成電子文檔，一并存入該病人的電子病歷，這樣在病人需復(fù)印病歷的相關(guān)部分時(shí)，病案室可直接查閱電子病歷進(jìn)行打印，這樣可極大地減輕病案室的工作量，也可更加充分地發(fā)揮電子病歷的功能。

4.2電子病歷可由第三方公正保存，針對(duì)電子病人存在可修改性，影響了其公正性的缺點(diǎn)，建議在省級(jí)或地市級(jí)成立專門(mén)的第三方電子病歷保存機(jī)構(gòu)，各醫(yī)院按規(guī)定的時(shí)限向該機(jī)構(gòu)提交電子病歷，在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或其他需要公正信息時(shí)，可由該機(jī)構(gòu)提供原始的電子病歷信息，使電子病歷的性、公正性得到保證。

參考文獻(xiàn)

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