楊保軍，張麗平，殷洪山，王 濤(.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科，河北 邯鄲 05600；.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管二科，河北 石家莊 05005)

·論 著·

冠心病與糖代謝異常關(guān)系臨床調(diào)查分析

楊保軍1，張麗平1，殷洪山2*，王 濤2
(1.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科，河北 邯鄲 056002；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管二科，河北 石家莊 050051)

目的調(diào)查臨床冠心病(coronary heart disease，CHD)患者合并糖代謝異常的狀況，探討CHD與糖代謝異常的關(guān)系，為心內(nèi)科醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)糖代謝的關(guān)注及其強(qiáng)化對(duì)糖代謝異常的治療提供依據(jù)。方法選取經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的住院CHD患者278例，所有患者均行既往病史調(diào)查，檢測(cè)常規(guī)空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)。對(duì)行FPG檢測(cè)未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)糖尿病病史的患者行簡(jiǎn)化兩點(diǎn)法口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)。分析患者冠狀動(dòng)脈的病變特征與糖代謝水平的關(guān)系。結(jié)果278例CHD患者中糖代謝異常188例(67.6%)，糖代謝正常90例(32.4%);糖代謝異常知曉率為29.8%(56/188)。糖代謝異常組高脂血癥發(fā)生率高于糖代謝正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組高血壓、冠狀動(dòng)脈多支病、彌漫性病變發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論住院CHD患者多伴有糖代謝異常狀況，糖代謝異常的CHD患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，多表現(xiàn)為多支彌漫性病變，故心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于CHD患者糖代謝異常狀況的關(guān)注，行OGTT可減少漏診，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，從而提高CHD患者糖代謝異常的診治率。

冠心??；葡萄糖代謝障礙；診斷

近年來(lái)隨著人們生活方式的改變以及人口老齡化現(xiàn)象的加劇，我國(guó)糖代謝異常狀況也日趨嚴(yán)重。糖代謝異常與心血管疾病之間有著密不可分的內(nèi)在關(guān)系，由于糖尿病導(dǎo)致的心血管疾病患者致死、致殘率是非糖尿病患者的2～3倍，糖尿病已成為心血管疾病的等危癥[1]。一方面糖尿病已成為心血管疾病的重要誘因；另一方面糖代謝異常在心血管病患者中的發(fā)生率也較一般人群高出很多[2-5]。目前，全世界范圍內(nèi)危害最大的冠心病(coronary heart disease，CHD)已成為我國(guó)心臟病患者住院和死亡的首位原因，其發(fā)病率和病死率依然呈上升趨勢(shì)[6]。有學(xué)者指出CHD患者的冠狀動(dòng)脈病變與其糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)水平有關(guān)。為了解糖代謝對(duì)CHD患者的影響，加強(qiáng)對(duì)糖代謝的認(rèn)知，本研究對(duì)278例住院CHD患者的血糖代謝情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月—2016年5月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的符合國(guó)際CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7](以患者心電圖改變、臨床癥狀、冠脈造影陽(yáng)性及心肌酶損傷標(biāo)志物等為依據(jù))的患者(除外心律失常、心力衰竭患者)278例，其中男性166例，女性112例，年齡49～80歲，平均(62.3±13.2)歲；勞力穩(wěn)定型心絞痛34例，陳舊性心肌梗死46例，急性冠脈綜合征155例，急性冠脈綜合征合并陳舊性心肌梗死43例。

1.2 方法 患者均8 h以上的隔夜禁食，清晨時(shí)采集其10 mL空腹靜脈血，檢測(cè)空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、血常規(guī)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、HbA1c、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)。依據(jù)Freidwalds公式[1]求得低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)。對(duì)于無(wú)明確糖尿病史且FPG<7.0 mmol/L患者，需在FPG檢查后次日按照世界衛(wèi)生組織推薦的方法行葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)測(cè)定血糖：清晨空腹口服葡萄糖溶液(將含1分子水的83 g葡萄糖溶于200～300 mL水中)，5 min 內(nèi)飲完，依據(jù)2010年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》，對(duì)患者服糖水第一口時(shí)進(jìn)行計(jì)時(shí)，分別采集患者服糖前2 h以及服糖后2 h的指端血或靜脈血進(jìn)行血糖測(cè)定。對(duì)于急性心肌梗死患者相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)要在其發(fā)病4周后進(jìn)行[1]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組依據(jù)

1.3.1 糖代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)為FPG≥7.0 mmol/L和(或)OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L；糖耐量異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)為OGTT 2 h血糖≥7.8～11.1 mmol/L；空腹血糖受損的診斷標(biāo)準(zhǔn)為FPG≥5.6～7.0 mmol/L。對(duì)血糖控制目標(biāo)的定義為HbA1c<7.0 mmol/L為理想，HbA1c 7.0～7.5 mmol/L為良好，HbA1c>7.5 mol/L為差；FPG 4.4～6.0 mmol/L為血糖控制正常，6.1～7.0 mmol/L為血糖控制較良好，7.1～8.0 mmol/L為血糖控制一般，8.1～9.0 mmol/L為血糖控制不理想，>9.1 mmol/L為血糖控制很差。將糖耐量異常、空腹血糖受損及糖尿病患者均列入糖代謝異常組，余下的糖代謝正?；颊邉t列為糖代謝正常組。漏診率=假陰性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%。

1.3.2 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓依據(jù)中國(guó)高血壓指南修訂版2010定義為：安靜坐位狀態(tài)下，持續(xù)或連續(xù)2次不同日血壓收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg ；高血脂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹外周血TC>5.2 mmol/L和(或)TG>1.70 mmol/L。

1.3.3 CHD診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Judkin法選擇性多體位多角度左右冠狀動(dòng)脈投照，以至少1支心外膜下血管狹窄≥50%為標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病變累及的血管數(shù)分為單支病變、多支病變。彌漫性病變包括：狹窄長(zhǎng)度≥2 cm、單支多處病變以及血管全程或大部分纖細(xì)僵硬或呈松散彈簧狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CHD患者糖代謝異常診斷及治療情況 278例CHD患者中糖代謝異常188例(67.6%)，糖尿病113例(40.6%)，其中既往確診糖尿病76例(27.3%)、入院后經(jīng)FPG檢查新確診糖尿病患者16例(5.8%)、經(jīng)OGTT檢測(cè)確診糖尿病患者21例(11.2%)，糖尿病漏診率56.8%(21/37)；經(jīng)OGTT檢測(cè)確診糖耐量異常患者86例(45.7%)、空腹血糖受損患者40例(31.3%)，糖代謝異常漏診率67.0%(126/188)；糖代謝異?；颊咧袃H56例(29.8%)知曉。76例既往確診為糖尿病患者FPG控制理想28例(36.9%)，控制良好17例(22.4%)，控制差31例(40.7%)；HbA1c控制理想12例(15.8%)，控制良好39例(51.3%)，控制差25例(32.9%)。

2.2 糖代謝異常組與正常組高血脂癥和高血壓發(fā)生率比較 糖代謝異常組高血脂癥發(fā)生率高于糖代謝正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組高血壓發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 糖代謝異常組與正常組高血脂癥和高血壓發(fā)生率比較 (例數(shù)，%)

2.3 糖代謝異常組與正常組冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率比較 糖代謝異常組與正常組患者冠狀動(dòng)脈多支病、彌漫性病變發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 糖代謝異常組與正常組冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率比較 (例數(shù)，%)

3 討 論

近年來(lái)CHD伴糖代謝異常患者動(dòng)脈粥樣硬化病變炎癥水平增高，斑塊趨向不穩(wěn)定增加，且血栓事件發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展均受到血糖水平的影響[7-8]。若將血糖進(jìn)行強(qiáng)化控制使FPG≤6.1 mmol/L，將會(huì)使糖尿病患者CHD的發(fā)病率及非致死性心肌梗死的發(fā)生率有效降低[9]。所以，對(duì)于CHD患者的糖代謝異常癥狀，若在早期能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予積極干預(yù)控制將會(huì)降低心血管事件的發(fā)生率，也會(huì)為改善患者的預(yù)后帶來(lái)很大幫助。歐洲流行病學(xué)調(diào)查顯示， CHD患者伴有糖代謝異?；颊吒哌_(dá)67%，而僅有30%患者知曉。本研究278例CHD患者中伴糖代謝異常188例，發(fā)生率較高(67.6%)，糖代謝異常患者中僅有56例(29.8%)知曉。

本研究對(duì)CHD患者采用既往病史詢問與常規(guī)FPG檢測(cè)相結(jié)合的方法，有56.8%的糖尿病漏診率，67.0%的糖代謝異常漏診率，可能是由于糖代謝異常的發(fā)生大多存在隱匿性，導(dǎo)致了臨床醫(yī)生對(duì)糖代謝異常的漏診及患者的低知曉率。然而由于對(duì)患者進(jìn)行OGTT檢測(cè)操作繁瑣、時(shí)間長(zhǎng)，目前心內(nèi)科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中對(duì)CHD患者大多采用詢問既往病史及FPG檢測(cè)，很少用OGTT檢測(cè)了解患者的糖代謝異常情況，這種現(xiàn)象在一些基層醫(yī)院尤為突出。因此，心內(nèi)科醫(yī)生要想實(shí)現(xiàn)對(duì)糖代謝異?；颊叩脑缙跈z出與干預(yù)，就要提高對(duì)無(wú)糖尿病史CHD患者行常規(guī)OGTT檢查的意識(shí)[10]，及時(shí)檢測(cè)出隱匿性糖尿病和糖耐量異常者。

本研究對(duì)76例有糖尿病疾病史的CHD患者HbA1c控制差25例(32.9%)，控制良好39例(51.3%)，控制理想12例(15.8%)；FPG控制差31例(40.7%)，控制良好17例(22.4%)，控制理想28例(36.9%)。可見對(duì)于已知糖尿病病史患者的血糖控制水平還是很不理想；FPG控制理想率略高于HbA1c控制理想率，可能與患者住院后的飲食及藥物控制有關(guān)。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)血糖控制意識(shí)，高度重視對(duì)已知糖尿病病史患者血糖水平的控制。

本研究結(jié)果顯示糖代謝異常組高血脂癥發(fā)生率高于糖代謝正常組。對(duì)伴有高血脂癥患者的糖代謝異常情況加強(qiáng)控制，可使其脂代謝得到改善，進(jìn)而控制危險(xiǎn)因素，降低臨床事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。對(duì)于患有2型糖尿病患者，大多是由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在抵抗，降低了脂蛋白的脂酶活性，使體內(nèi)三酰甘油脂蛋白大量集聚，最終導(dǎo)致血脂水平的升高。臨床可通過減少患者高碳水化合物的攝入、降低脂肪組織來(lái)源的游離脂肪酸降低肝臟負(fù)荷、血液中游離脂肪酸和極低密度脂蛋白，使脂代謝得到改善。

本研究糖代謝異常組和正常組冠狀動(dòng)脈多支病變以及彌漫性病變發(fā)生率均較高，增加了臨床治療的難度，并且預(yù)后較差，充分證實(shí)了糖代謝異常可影響到心血管，增加心血管疾病的發(fā)生率以及患者的病死率。臨床調(diào)查顯示，危險(xiǎn)因素集合出現(xiàn)的傾向和相互作用將決定患者發(fā)生CHD事件的危險(xiǎn)程度[12-14]。此外，相關(guān)學(xué)者指出血糖調(diào)節(jié)有時(shí)會(huì)因各種因素而受到影響，從而導(dǎo)致對(duì)患者的臨床診斷和預(yù)后判斷不夠準(zhǔn)確。HbA1c作為人體血糖與血液內(nèi)一種紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白的結(jié)合產(chǎn)物，臨床也常將其作為判斷患者是否伴有糖代謝異常的監(jiān)測(cè)生物指標(biāo)之一。相關(guān)研究指出，伴有糖代謝異常的CHD患者其HbA1c指標(biāo)水平高低可以評(píng)判患者冠狀動(dòng)脈的程度，而且還可對(duì)患者將出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈病變起到一定的預(yù)測(cè)作用[15-16]。本研究欠缺此方面的內(nèi)容，今后將對(duì)CHD患者體內(nèi)HbA1c水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系進(jìn)一步探討。

總之，心血管疾病患者尤其是CHD患者常伴有糖代謝異常情況且較為嚴(yán)重。因此，心內(nèi)科醫(yī)生要高度重視對(duì)CHD患者糖代謝情況的早期檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)；在治療方面也應(yīng)重視一些可控制的危險(xiǎn)因素，如對(duì)患者進(jìn)行健康教育，在其血糖異常的初期或者更早期，幫助患者改變某些不良的生活習(xí)慣，使患者受益；定期對(duì)患者相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，評(píng)估治療效果并對(duì)治療方案進(jìn)行適時(shí)調(diào)整，從而改善CHD患者預(yù)后。

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(本文編輯：趙麗潔)

2017-02-17；

2017-05-15

楊保軍(1972-)，男，河北曲周人，河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事胸心外科疾病診治研究。

R541.4

B

1007-3205(2017)07-0819-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.018

*通訊作者