孫屹梅，劉 艷，杜晨光(.河北省衡水市第二人民醫(yī)院產(chǎn)一科，河北 衡水 05000；.河北省棗強(qiáng)縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，河北 棗強(qiáng) 0500；.河北省衡水市第五人民醫(yī)院骨一科，河北 衡水 05000)

·論 著·

不同斷臍時間對產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局影響的臨床研究

孫屹梅1，劉 艷2，杜晨光3
(1.河北省衡水市第二人民醫(yī)院產(chǎn)一科，河北 衡水 053000；2.河北省棗強(qiáng)縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，河北 棗強(qiáng) 053100；3.河北省衡水市第五人民醫(yī)院骨一科，河北 衡水 053000)

目的比較延遲斷臍聯(lián)合應(yīng)用催產(chǎn)素與早斷臍技術(shù)對產(chǎn)婦及新生兒圍產(chǎn)期健康及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的影響。 方法剖宮產(chǎn)婦及新生兒210例，隨機(jī)分為早結(jié)扎臍帶(early or immediate cord clamping，ECC)組及延遲結(jié)扎臍帶(delayed cord clamping，DCC)組。比較2組產(chǎn)婦年齡、孕周，新生兒體質(zhì)量，第三產(chǎn)程時間，產(chǎn)后出血量，新生兒Apgar評分，產(chǎn)后2周新生兒黃疸和貧血發(fā)生率。結(jié)果DCC組產(chǎn)后出血量少于ECC組，產(chǎn)后2周外周血血紅蛋白水平高于ECC組，產(chǎn)后2周貧血發(fā)生率低于ECC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組第三產(chǎn)程時間、新生兒Apgar評分、新生兒出生時臍血平均血紅蛋白值、生理性黃疸發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論斷臍安全期為新生兒分娩出90～120 s，適當(dāng)延遲斷臍時間聯(lián)合應(yīng)用催產(chǎn)素可縮短產(chǎn)婦第三產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血量，不增加或加重新生兒黃疸，并減少貧血發(fā)生。

臍帶；產(chǎn)程，第三；嬰兒,新生

臍帶結(jié)扎的最佳時機(jī)一直是一個共同關(guān)注且有爭議的話題，是影響母兒雙方圍生期及圍產(chǎn)期相關(guān)疾病的重要因素。臨床上臍帶處理包括以下2種方式：新生兒出生后30 s內(nèi)結(jié)扎臍帶即早結(jié)扎臍帶(early or immediate cord clamping，ECC)[1]，等待臍帶搏動停止后再結(jié)扎臍帶即延遲結(jié)扎臍帶(delayed cord clamping，DCC)。本研究旨在分析新生兒斷臍時間對產(chǎn)婦及新生兒健康的影響，從產(chǎn)婦結(jié)局與新生兒結(jié)局和預(yù)后相關(guān)方面進(jìn)行比較，以期發(fā)現(xiàn)臍帶結(jié)扎的最佳時機(jī)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1—12月河北省衡水市第二人民醫(yī)院連續(xù)硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦210例，年齡21～35歲，平均(26.5±3.2)歲，孕周38～42周，平均(39.1±1.0)周。均排除雙胎、胎位不正、宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、晚產(chǎn)及妊娠并發(fā)癥等。將所有產(chǎn)婦及新生兒隨機(jī)分為常規(guī)早扎臍帶(ECC)組90例及延遲結(jié)扎臍帶(DCC)組120例。DCC組產(chǎn)婦年齡(26.5±3.1)歲，孕周(39.0±1.0)周，新生兒體質(zhì)量(3 873.8±421.5) g；ECC組產(chǎn)婦年齡(26.6±3.5)歲，孕周(39.0±1.0)周，新生兒體質(zhì)量(3 847.2±409.5) g。2組產(chǎn)婦年齡、孕周及新生兒出生體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 胎兒娩出后首先清理呼吸道。ECC組(30 s內(nèi))斷臍，DCC組胎兒在臍帶長度允許的范圍內(nèi)將新生兒置于胎盤水平之下[2]，在胎兒娩出90～120 s時結(jié)扎并斷臍。產(chǎn)后立即應(yīng)用催產(chǎn)素，斷臍之后的臍部護(hù)理等方法2組相同，積極處理第三產(chǎn)程以預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后出血[3]，減少第三產(chǎn)程中產(chǎn)婦的失血量。

1.3 觀察指標(biāo) ①產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時間、產(chǎn)后24 h出血量；②新生兒Apgar評分；③產(chǎn)后新生兒臍血血紅蛋白及2周后新生兒外周血紅蛋白值判斷新生兒貧血發(fā)生率和黃疸發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

DCC組產(chǎn)后出血量少于ECC組，產(chǎn)后2周外周血血紅蛋白水平高于ECC組，產(chǎn)后2周貧血發(fā)生率顯著低于ECC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組第三產(chǎn)程時間、新生兒Apgar評分、新生兒出生時臍血平均血紅蛋白值及生理性黃疸發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組觀察指標(biāo)比較Table 1 Comparison of operative data in two groups

3 討 論

第三產(chǎn)程的處理是新生兒臍帶結(jié)扎及胎盤娩出，但新生兒臍帶結(jié)扎的理想時機(jī)尚未建立，臍帶結(jié)扎時間窗如何選擇及相關(guān)處理方法成為了產(chǎn)科的重要研究內(nèi)容。產(chǎn)科醫(yī)師及兒科醫(yī)師關(guān)注重點(diǎn)各異，產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注產(chǎn)時出血及產(chǎn)后出血對產(chǎn)婦的風(fēng)險，兒科醫(yī)師主要考慮新生兒Apgar評分、新生兒圍產(chǎn)期疾病的影響及預(yù)后。過早結(jié)扎臍帶被認(rèn)為是造成新生兒貧血的較重要原因，國際助產(chǎn)士聯(lián)合會和國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會建議等到臍血管沒有搏動時再結(jié)扎臍帶可以避免新生兒貧血的發(fā)生[4]。結(jié)扎臍帶過晚可能造成新生兒心臟容量負(fù)荷過重。近年來多項(xiàng)研究提倡延遲斷臍[5-6]。

3.1 延遲臍帶結(jié)扎對于產(chǎn)婦及新生兒的積極影響 首先，其與積極處理產(chǎn)婦第三產(chǎn)程并不矛盾[7]，應(yīng)采用積極措施盡可能縮短第三產(chǎn)程，以減少產(chǎn)婦出血。當(dāng)前的證據(jù)表明，結(jié)扎臍帶的時間不影響產(chǎn)婦的失血量。預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的部分仍然是促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防子宮收縮乏力[8]。延遲斷臍產(chǎn)后即刻聯(lián)合應(yīng)用催產(chǎn)素可增加胎盤輸血率,減少第三產(chǎn)程中產(chǎn)婦的失血量及產(chǎn)后失血量，降低產(chǎn)后出血的危險[9]。

過早結(jié)扎臍帶可能造成血液積聚于胎盤內(nèi)，致胎盤剝離困難，可能增加母嬰間輸血、增加母嬰血型不合的風(fēng)險。ECC可減少母體對胎兒的生理性胎盤輸血，造成新生兒血容量不足，為補(bǔ)充生后肺擴(kuò)張的血供，可導(dǎo)致其他臟器供血的減少，難以保證心肺功能的正常進(jìn)行，誘發(fā)新生兒貧血和呼吸障礙，有可能進(jìn)一步阻斷腦組織供血和供氧導(dǎo)致相關(guān)損傷。DCC對新生兒有諸多益處[10]，且不會增加母兒的風(fēng)險，DCC可增加新生兒期的血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積及血清鐵儲備，減少4～6個月嬰兒缺鐵性貧血的發(fā)生率[11-12]。有學(xué)者認(rèn)為在新生兒娩出后，母體胎盤尚可通過臍帶的灌輸作用向新生兒供應(yīng)血液，保證肺部有充足的血供建立有效的呼吸，促進(jìn)呼吸循環(huán)的建立和穩(wěn)定，以提高新生兒對缺氧的耐受，不會使腦部血供受到顯著影響，減少腦室內(nèi)出血發(fā)生的可能[13-14]。另外，DCC能增加造血干細(xì)胞[15]，可增強(qiáng)新生兒的免疫力，減少感染機(jī)會，降低敗血癥的可能性。對足月兒的影響主要是通過胎盤輸血增加新生兒的血容量[16-17]，從而改善出生后的貧血狀態(tài)，降低遠(yuǎn)期生長發(fā)育缺陷的發(fā)生率[18]。亦有報(bào)道指出，延遲斷臍新生兒膽紅素水平偏高，斷臍時間過晚可能增加新生兒黃疸的發(fā)生率[19]。

3.2 結(jié)扎臍帶不同時間點(diǎn)之間的影響對比與選擇 出生3 min后結(jié)扎臍帶，足月新生兒將獲得20～30 mL/kg血液灌注，對早產(chǎn)兒意義更大。不管經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)，出生后30 s以后斷臍均可增加新生兒血容量[20-21]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)DCC給新生兒輸血19 mL/kg，相當(dāng)于21%新生兒血容量，在出生后的1 min可給予約3/4的輸血，且最后的血容量不受縮宮素影響；對DCC研究的時間點(diǎn)多是隨意設(shè)定的，基本都在1～3 min；產(chǎn)后DCC(30 s～2 min)與ECC(出生后30 s內(nèi))相比，組間貧血風(fēng)險、生后第1天紅細(xì)胞增多癥風(fēng)險和生后病理性黃疸風(fēng)險比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而出生后斷臍時間超過2 min、臍血管停止搏動、胎盤排出后結(jié)扎臍帶的貧血發(fā)病率較ECC組低，有可能增加生后第1天紅細(xì)胞增多癥風(fēng)險，但組間病理性黃疸風(fēng)險比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不增加高膽紅素血癥的發(fā)生率[22]。因此，認(rèn)為延遲2 min以上結(jié)扎臍帶是預(yù)防足月兒貧血的有效手段[23]。

3.3 胎兒位置對DCC效果的影響 分娩時將娩出且未斷臍的新生兒置高于或低于胎盤10 cm處，DCC時間不少于2 min，胎兒將接收到最大量的血液供應(yīng)[24]。胎兒娩出后因子宮收縮及壓力差由胎盤向胎兒血液灌輸，若延遲至胎兒娩出30 s后結(jié)扎臍帶，灌輸量可達(dá)10～20 mL/kg胎兒體質(zhì)量。若新生兒娩出后需要窒息復(fù)蘇，在胎盤未剝離的情況下，實(shí)行DCC，新生兒仍能通過胎盤-胎兒循環(huán)獲得額外的血液和氧氣[25-26]，同時給予新生兒窒息復(fù)蘇操作如清理氣道、正壓人工通氣等，還可減輕新生兒因缺氧導(dǎo)致的全身各個器官的功能損害和腦損傷。更多情況下早產(chǎn)兒多需要復(fù)蘇處理，因此在新生兒窒息復(fù)蘇中若能夠?qū)嵭蠨CC更能改善部分早產(chǎn)兒的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，DCC組第三產(chǎn)程時間、Apgar評分、臍血血紅蛋白、黃疸發(fā)生率與ECC組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；產(chǎn)后出血量少于ECC組，產(chǎn)后2周外周血血紅蛋白高于ECC組，貧血發(fā)生率低于ECC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。延遲斷臍技術(shù)結(jié)合應(yīng)用催產(chǎn)素可增加胎盤向胎兒的血液灌注量，有效預(yù)防新生兒貧血[27]，降低臍帶斷端出血量，促進(jìn)臍帶創(chuàng)面的愈合及胎兒側(cè)殘端早期自然脫落，有利于改善新生兒臍部護(hù)理質(zhì)量[28]。同時需注意延遲斷臍時機(jī)的把控，國外文獻(xiàn)多>3 min[29]，本研究斷臍時間為90～120 s，主要根據(jù)胎兒娩出后臍血管自主搏動和閉合的時間，也考慮新生兒Apgar評分的幾項(xiàng)指標(biāo)，應(yīng)避免新生兒在室溫中暴露時間太長，造成新生兒低體溫。筆者認(rèn)為，斷臍安全期為新生兒分娩出90～120 s，聯(lián)合應(yīng)用催產(chǎn)素可縮短產(chǎn)婦第三產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血量，不增加或加重新生兒黃疸，減少貧血發(fā)生率。擠壓臍帶會導(dǎo)致容量負(fù)荷快速增加[30]，并不會導(dǎo)致血管內(nèi)溶血，對于極低出生體質(zhì)量兒，DCC具有很高的臨床和經(jīng)濟(jì)價值[31]。

綜上所述，適當(dāng)延遲斷臍時間結(jié)合應(yīng)用催產(chǎn)素可有效縮短產(chǎn)婦第三產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血量，降低新生兒貧血發(fā)生率，改善臍部護(hù)理質(zhì)量，不增加新生兒黃疸風(fēng)險，有利于產(chǎn)婦及新生兒圍生期健康。不同斷臍時間對新生兒產(chǎn)生不同影響要綜合考慮，還需要在提高新生兒鐵儲備，增加新生兒血供及降低高膽紅素血癥之間尋找一個適當(dāng)且適合的平衡點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)臍帶結(jié)扎最佳時機(jī)并指導(dǎo)臨床應(yīng)用。本研究觀察例數(shù)較少，僅討論了剖宮產(chǎn)婦，沒有涉及陰道分娩方式斷臍時機(jī)的選擇，具有一定的局限性，后續(xù)研究將進(jìn)一步探討。

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(本文編輯：趙麗潔)

Clinical study on the effect of different broken umbilical time on the outcomes of pregnant women and newborns

SUN Yi-mei1， LIU Yan2，DU Chen-guang3
(1.TheFirstDepartmentofObstetrics,theSecondPeople′sHospitalofHengshuiCity,HebeiProvince,Hengshui053000，China； 2.DepartmentofObstetrics,thePeople′sHospitalofZaoqiangCounty,HebeiProvince,Zaoqiang053100,China; 3.TheFirstDepartmentofOrthopedics,theFifthPeople′sHospitalofHengshuiCity,HebeiProvince,Hengshui053000,China)

Objective To investigate the effects of oxytocin combined with delayed cord clamping and early cutting umbilical cord on maternal and neonatal perinatal health and related complications. Methods Total of 210 cases of cesarean section and neonatal was performed. All these patients were randomly assigned to control group in which umbilical cords were early cut(ECC) and experimental group in which cut umbilical cord more later(DCC). Age, gestational weeks, birth weight, third labor time, postpartum hemorrhage, bleeding and neonatal Apgar score, the occurred rate of postpartum two weeks of neonatal jaundice and anemia were recorded and analyzed. Results Postpartum bleeding volume in DCC group was less, neonatal 2 weeks in peripheral blood hemoglobin was higher and anemia occurred was lower than that in the control group. The difference is significantly different(P<0.05). There was no significant difference in general comparison， age, gestational age and birth weight of newborn(P>0.05). The third production duration and Apgar score, umbilical cord blood hemoglobin comparison, the incidence of jaundice was not statistically different compare to the control group(P>0.05). Conclusion The safety period of umbilical cord rupture was 90-120 s for the newborns. The proper delay of breaking the umbilical time and the use of oxytocin can shorten the third stage of labor and reduce the amount of postpartum hemorrhage. It will not increase or aggravate the jaundice of the newborn and reduce the occurrence of anemia.

umbilical cord； labor stage, third； infant, newborn

2017-04-18；

2017-05-15

衡水市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(2016014077Z)

孫屹梅(1982-),女，河北衡水人，河北省衡水市第二人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事產(chǎn)科疾病診治研究。

R7714.7

A

1007-3205(2017)07-0793-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.012