李志榮，劉立岷

（1.雅安市中醫(yī)醫(yī)院骨科，雅安 625000；2.華西醫(yī)院骨科，成都 621000）

椎體后凸成形術(shù)配合唑來(lái)膦酸治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折療效分析

李志榮1，劉立岷2

（1.雅安市中醫(yī)醫(yī)院骨科，雅安 625000；2.華西醫(yī)院骨科，成都 621000）

目的：探討椎體后凸成形術(shù)配合唑來(lái)膦酸治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的療效。方法：本研究選取了100例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者，按是否使用唑來(lái)膦酸分為兩組，觀察組（51例）行椎體后凸成形術(shù)配合唑來(lái)膦酸治療，對(duì)照組（49例）行體后凸成形術(shù)治療。觀察并記錄術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月的傷椎椎體高度比，Cobb’s角，VAS評(píng)分，JOA評(píng)分，腰椎骨密度值及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，椎體后凸成形術(shù)配合唑來(lái)膦酸治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的療效。結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月，兩組傷椎椎體高度比均明顯升高，Cobb’s角均明顯降低，且觀察組傷椎椎體高度比高于對(duì)照組，Cobb’s角值低于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均明顯降低，且觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，術(shù)后12個(gè)月，觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月，兩組腰椎骨密度值均明顯升高，且觀察組腰椎骨密度值明顯高于對(duì)照組，隨訪期間，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。結(jié)論：綜上所述，PKP配合唑來(lái)膦酸治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折，能減輕老年患者疼痛，改善骨質(zhì)疏松癥狀的同時(shí)有效預(yù)防患者發(fā)生二次骨折，值得臨床推廣使用。

椎體后凸形成術(shù)；唑來(lái)膦酸；胸腰椎壓縮性骨折；骨密度值；JOA評(píng)分

胸腰椎壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松患者最常見(jiàn)的骨折之一，多發(fā)于老年人，骨折部位因靠近脊髓神經(jīng)，因此對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能造成嚴(yán)重影響［1］。椎體后凸成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PKP）具有操作簡(jiǎn)便，療效肯定，并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折能穩(wěn)定椎體，迅速緩解疼痛。但單純PKP難以改善患者骨質(zhì)疏松癥狀［2］。唑來(lái)膦酸作為治療骨質(zhì)疏松癥全身用藥恰好可以彌補(bǔ)這一缺陷。為了探究PKP配合唑來(lái)膦酸對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的療效，我院自2012年3月～2015年3月，選取了100例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者100例，年限：2012年6月～2015年6月，入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)X線片確認(rèn)，存在骨質(zhì)疏松、椎體壓縮，均符合骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨折部位為胸腰段或腰椎；②隨訪時(shí)間不少于12個(gè)月；③無(wú)脊髓及神經(jīng)根受損的癥狀和體征；④經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，術(shù)前患者簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎體爆裂性骨折患者；有出血傾向或凝血功能障礙的患者；骨髓炎、骨腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折患者；伴有腰椎間盤突出癥或椎管狹窄癥患者。按是否使用唑來(lái)膦酸分為兩組，未使用唑來(lái)膦酸的患者為對(duì)照組（49例），行PKP治療，其中，男29例，女20例，平均年齡63.24± 13.83（60～78）歲。骨折節(jié)段：L1骨折13例，L2骨折12例，L3骨折11例，T10骨折5例，T11骨折5例，T12骨折3例；使用唑來(lái)膦酸的患者為觀察組（51例），行PKP配合唑來(lái)膦酸治療，其中，男27例，女24例，平均年齡63.05±14.27（60～79）歲。骨折節(jié)段：L1骨折11例，L2骨折13例，L3骨折12例，T10骨折7例，T11骨折4例，T12骨折4例。

1.2 治療方案對(duì)照組：全麻，患者取俯臥位，術(shù)前結(jié)合X線確定壓縮性骨折椎體，定位做標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾，在皮膚上切開(kāi)一小口，在C型臂X線機(jī)透視下，將一枚導(dǎo)針置于椎弓根影的外上緣。沿導(dǎo)針?lè)较蛑萌霐U(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，使工作套管的前端位于椎體后緣皮質(zhì)前方2～3 mm處。拔除導(dǎo)針，將精細(xì)鉆通過(guò)套管插入，在椎體內(nèi)鉆出一條達(dá)椎體1/2的骨髓道。取出精細(xì)鉆，放入可擴(kuò)張球囊，將含有聚甲基丙烯酸甲酯的骨水泥調(diào)和至拉絲期后緩慢注入椎體，注入約2～5 m L，填滿椎體內(nèi)空腔。全程監(jiān)視骨水泥是否有滲漏現(xiàn)象。術(shù)畢去除所有手術(shù)器械，縫合切口。觀察組：PKP手術(shù)操作同對(duì)照組一致。

術(shù)后處理：術(shù)后臥床休息4～6h，常規(guī)給予塞來(lái)昔布消炎鎮(zhèn)痛。對(duì)照組患者術(shù)后補(bǔ)水，在隨訪期間內(nèi)持續(xù)服用足量鈣劑和維生素D。觀察組于術(shù)后第3d應(yīng)用唑來(lái)膦酸注射液（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格 100mL：5mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113138）1支，靜脈滴注，1次/年。同時(shí)在隨訪期間內(nèi)持續(xù)服用足量鈣劑和維生素D3。

1.3 觀察指標(biāo)①傷椎椎體高度比，Cobb角：觀察并記錄術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的傷椎椎體高度比，Cobb角；②痛覺(jué)感受：采用VAS量表評(píng)價(jià)對(duì)患者術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月的痛覺(jué)情況進(jìn)行評(píng)估；③JOA評(píng)分：采用日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后12個(gè)月的治療效果，滿分29分，25～29分為優(yōu)，16～24分為良，10～15分為中，<10分為差，有效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明腰椎功能障越明顯；④腰椎骨密度：采用雙能X射線骨密度儀（鑫高益醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：XGY-SUPRA）測(cè)量患者術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月12個(gè)月的腰椎骨密度值；⑤并發(fā)癥：隨訪期間，觀察并記錄是否有骨水泥滲漏、脊髓神經(jīng)損傷、心肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，將調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傷椎椎體高度比、Cobb’s角比較所有患者術(shù)后均獲得隨訪，時(shí)間12～22個(gè)月，平均13.6個(gè)月。術(shù)前，兩組傷椎椎體高度比、Cobb角相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月，兩組傷椎椎體高度比均明顯升高，Cobb’s角均明顯降低（P<0.05），且觀察組傷椎椎體高度比高于對(duì)照組，Cobb’s角值低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前術(shù)后傷椎椎體高度比、Cobb’s角對(duì)比

2.2 痛覺(jué)感受比較術(shù)前，兩組VAS評(píng)分相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均明顯降低，且觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前術(shù)后兩組痛覺(jué)感受對(duì)比

2.3 JOA評(píng)分比較術(shù)后12個(gè)月，觀察組有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后12個(gè)月兩組JOA評(píng)分對(duì)比（例）

2.4 腰椎骨密度比較術(shù)前，兩組腰椎骨密度值相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月，兩組腰椎骨密度值均明顯升高，且觀察組腰椎骨密度值明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 并發(fā)癥比較隨訪期間，觀察組骨水泥滲漏5例，無(wú)二次骨折，脊髓神經(jīng)損傷及心肺栓塞等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率9.8%。對(duì)照組骨水泥滲漏6例，3例患者發(fā)生二次骨折，無(wú)脊髓神經(jīng)損傷及心肺栓塞等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率18.4%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異（P>0.05）。

表4 術(shù)前術(shù)后兩組腰椎骨密度對(duì)比

3 討論

骨質(zhì)疏松是一種累及全身骨骼的代謝性疾病，以骨量減少、骨脆性增加、骨強(qiáng)度降低為特征，胸腰椎區(qū)域承受著整個(gè)脊柱三維自由度運(yùn)動(dòng)和瞬時(shí)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的應(yīng)力，是骨質(zhì)疏松性骨折的高發(fā)部位。傳統(tǒng)保守治療方法會(huì)導(dǎo)致老年人的骨質(zhì)進(jìn)一步下降，加重骨質(zhì)疏松及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響老年的生活質(zhì)量和生命健康［3］。

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的治療主要以PKP治療為主，因其操作簡(jiǎn)單、緩解疼痛明顯、改善脊柱畸形、增加椎體穩(wěn)定性、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，是目前骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的首選治療方法［4］。采用PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折，為提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，有以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：①入選病例要求傷椎非爆性，特別是椎體后壁應(yīng)保持完整，否則容易增加骨水泥滲漏值椎管，引發(fā)脊髓神經(jīng)損傷；②把握推入骨水泥的時(shí)間，推注操作過(guò)程要緩慢，邊推注邊透視，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏，應(yīng)及時(shí)調(diào)整椎管位置或停止推注；③穿刺操作應(yīng)緊貼椎弓根外上緣，掌握好外展角和頭傾角進(jìn)行穿刺；④考慮到單側(cè)椎弓根穿刺比雙側(cè)椎弓根穿刺所需手術(shù)時(shí)間少，能減少X線暴露，降低穿刺費(fèi)用和并發(fā)癥，故本研究采用的是單側(cè)椎弓根穿刺；⑤術(shù)后需按專業(yè)康復(fù)師制定的計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有助于緩解肌肉僵硬萎縮所致的慢性疼痛，增加脊柱的穩(wěn)定性［5-6］。

單純的PKP雖然能很好地緩解患者疼痛，但是仍未能解決骨質(zhì)疏松性骨骼疼痛，不能阻止骨質(zhì)疏松程度加深，對(duì)椎體高度矯正有限，未能有效矯正脊柱后凸畸形，使得骨質(zhì)疏松成為PKP術(shù)后再骨折的危險(xiǎn)因素之一［7］。唑來(lái)膦酸正是一種治療全身骨質(zhì)疏松癥的藥物，為近年來(lái)在我國(guó)上市的第三代雙磷酸鹽藥物，經(jīng)靜脈注射，每年使用一次，患者耐受性好［8］。Kachnic LA研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用唑來(lái)膦酸可有效提高骨質(zhì)疏松癥患者骨密度，并有效降低新發(fā)骨折或再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)［9］。唑來(lái)膦酸注射后可迅速分布于骨骼當(dāng)中，并優(yōu)先聚集于高骨轉(zhuǎn)化部位，通過(guò)抑制甲羥戊酸代謝的關(guān)鍵酶，抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨的破壞溶解，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的凋亡，重新激活被抑制的成骨細(xì)胞，使骨平衡向正向移動(dòng)，增加骨量從而降低骨質(zhì)疏松患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。

本研究中，術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月兩組患者傷椎椎體高度比，Cobb’s角均有所改善，且觀察組患者改善更好，說(shuō)明PKP配合唑來(lái)膦酸能明顯矯正脊柱后凸畸形，重建椎體穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱生理曲度。術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均明顯降低，且觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明無(wú)論單純PKP術(shù)，還是PKP配合唑來(lái)膦酸均能明顯緩解患者腰椎疼痛。但單純PVP手術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松性疼痛緩解不明顯，故術(shù)后VAS評(píng)分低于觀察組。術(shù)后12個(gè)月，觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后觀察組JOA評(píng)分達(dá)優(yōu)良人數(shù)為42人，對(duì)照組為31人，說(shuō)明采用PKP配合唑來(lái)膦酸能明顯改善患者胸腰椎功能，使患者主觀癥狀和體征改善，日常生活能力提高。術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月，兩組骨密度值均明顯升高，且觀察組腰椎骨密度值明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明應(yīng)用唑來(lái)膦酸能明顯提高術(shù)后患者腰椎骨密度，提高骨轉(zhuǎn)換率，增加骨質(zhì)，減輕骨質(zhì)疏松程度。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，隨訪期間，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率仍然高于觀察組。對(duì)照組中，有3例患者術(shù)后再次因骨質(zhì)疏松再次發(fā)生骨折，說(shuō)明術(shù)后給予唑來(lái)膦酸能明顯降低二次骨折的發(fā)生。骨水泥滲漏是PKP術(shù)后主要的并發(fā)癥，術(shù)中除了要控制推注速度，還應(yīng)控制骨水泥的黏稠度，避免過(guò)稀而發(fā)生骨水泥滲漏。

綜上所述，PKP配合唑來(lái)膦酸治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折，能減輕老年患者疼痛，提改善骨質(zhì)疏松癥狀的同時(shí)有效預(yù)防患者發(fā)生二次骨折，值得臨床推廣使用。

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The clinical analysis of percutaneous kyphop lasty combined zoledronic acid in the treatment of 100 cases of osteoporotic vertebral compression fracture

Li Zhi-rong1, Liu Li-min2
(1. Orthopedics Department, Ya’an Hospital of Traditional Chinese Medicine, Ya’an 625000, China; 2. Orthopedics Department, West China Hospital, Chengdu 621000, China)

Objective Discuss the efficacy of percutaneous kyphoplasty (PKP) combined zoledronic acid in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture. M ethods In this study, 100 patients with osteoporotic vertebral compression fracture were selected, they were divided into two groups according to whether use the zoledronic acid or not. The observation group (51 cases) was given PKP combined zoledronic acid. The control group (49 cases) was given PKP. The efficacy of PKP combined zoledronic acid in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture was evaluated by the injured vertebral height ratio, Cobb’s angle, VAS score, JOA score, lumbar bone density score and complications during follow-up period. Results After 6 months and 12 months surgery, the injured vertebral height ratio were significantly increased in two groups. The Cobb’s angle were significantly decreased in two groups. The injured vertebral height ratio of the observation group was higher than that of the control group. The Cobb’s angle of the observation group was lower than that of the control group. After 6 months and 12 months surgery, the VAS score of two groups was decreased. The VAS score of observation group was lower than that of the control group. After 12 months, the effective rate of observation group was higher than that of the control group. After 6 months and 12 months surgery, the lumbar bone density of two groups were increased. The lumbar bone density of observation group was higher than that of the control group. During the follow-up, there were no statistical significance on the complications between two groups. Conclusion Adopting PKP combined with zoledronic acid in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture, it could relieve pain and cure the symptoms of osteoporosis, prevent the secondary fracture effectively. It was worthy of clinical use.

PKP; zoledronic acid; vertebral compression fracture; bone density; JOA score

R687.3

A

1673-016X（2017）03-0078-04

2017-01-15

李志榮，E-mail：lizhirong_197508@med ic ine360.net