章 迪，許 歡，唐少華

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院檢驗科，長沙 410013）

MELD分級與Child分級對LDLT患者的短期預(yù)后分析比較

章 迪，許 歡，唐少華

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院檢驗科，長沙 410013）

目的：通過對活體肝移植（LDLT）患者術(shù)后短期預(yù)后的評估，比較MELD分級與Child分級的評估差異。 方法：回顧26例終末期肝病患者的移植病例，計算患者入院當(dāng)天MELD和Child分值，結(jié)合患者移植術(shù)后短期生存狀況，利用統(tǒng)計學(xué)原理比較兩者之間的差異，繪制ROC曲線，并根據(jù)線下面積比較兩者預(yù)測的準(zhǔn)確性。 結(jié)果：LDLT患者根據(jù)其術(shù)后短期預(yù)后情況分為好轉(zhuǎn)、較差和死亡三類，MELD評分根據(jù)分值分為評分≦10、10﹤MELD≦15、﹥15三級，統(tǒng)計結(jié)果顯示組間及組內(nèi)均有顯著差別，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Child分級為A、B、C三級，結(jié)果顯示B級、C級組內(nèi)差異不明顯，不具有統(tǒng)計學(xué)意義，組間差異顯著。ROC曲線顯示MELD對應(yīng)的線下面積較Child線下面積大，表明在LDLT患者術(shù)后短期預(yù)后方面，MELD分級較Child分級更為準(zhǔn)確。結(jié)論：MELD分級與Child分級均可用于活體肝移植患者術(shù)后短期預(yù)后的評估，且在預(yù)測的準(zhǔn)確度方面MELD較Child分級要高。

終末期肝病模型；Child-Pugh分級；活體肝移植；術(shù)后短期預(yù)后

肝移植被認(rèn)為是晚期肝病患者唯一有效的治療方法［1］。但由于供肝匱乏，美國2000年統(tǒng)計表明肝病患者等待肝移植的平均時間為486d，等待期間的病死率高達(dá)15%～20%［2］。1969年Smith首次提出活體親屬供肝肝移植（living-related liver Transplantation，LRLT）的設(shè)想，1988年巴西的Raia實施首例LRLT，隨后得到迅速發(fā)展，逐漸由原來的僅有父母及親屬供肝擴(kuò)大到非親屬供肝，至此LRLT亦改名為活體肝移植（1iving donor liver transplantation，LDLT）。LDLT的提出對尸肝匱乏的國家與地區(qū)有著重要的意義，它是器官移植領(lǐng)域的前沿技術(shù)，且具有尸體供肝無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，如：供肝來源廣泛、供肝質(zhì)量保證、手術(shù)時機(jī)從容、移植費(fèi)用少、免疫排斥發(fā)生率低等。因此從20世紀(jì)90年代至今，活體肝移植在世界各地得到了普遍的認(rèn)同和積極的開展，在移植學(xué)界被公認(rèn)為挽救生命、解決日益尖銳的供肝需求矛盾最為有效的途徑之一［3］。隨著活體肝移植技術(shù)的日益成熟，接受移植手術(shù)的病人日益增多，新的問題與及供需矛盾再次出現(xiàn)。如接受移植的患者術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，短期及長期生存狀況以及生活質(zhì)量，供體-受體的風(fēng)險與利益如何平衡……一系列問題都亟待解決，其中完善的受體病情評估及預(yù)測體系可幫助解決部分問題。目前臨床上常用的評估體系為Child-Pugh分級和MELD（modle for end-stage liver disease，終末期肝病模型）分級。前者已沿用多年，但存在許多缺陷；后者自提出后便被證實能夠?qū)Ω斡不颊叩念A(yù)后做出較準(zhǔn)確的判斷，但其短期預(yù)后的準(zhǔn)確性是否優(yōu)于傳統(tǒng)的Child分級尚未得到證實。本文通過對MELD和Child分級對26例LDLT患者術(shù)后短期生存狀況進(jìn)行回顧性研究，旨在比較兩體系的評估差異，優(yōu)化選擇方案，幫助醫(yī)生與患者在移植前作出合理決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院移植中心自2012年4月～2016年2月共計26例LDLT患者資料。平均年齡49.7歲（范圍：21～65歲），其中男性21例（80.7%），女性5例（19.3%）。病因：病毒性20例（乙肝19例、丙肝1例）；酒精性1例；膽汁淤積性1例；肝糖原貯積癥1例；其他原因3例。術(shù)后1個月內(nèi)死亡病例6例，預(yù)后較差者6例，好轉(zhuǎn)者14例。

1.2 摘錄數(shù)據(jù)及評分摘錄患者入院當(dāng)日的生化全套指標(biāo)、凝血酶原時間和凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International Normalized Ratio，INR）及陽性體征（見表1）。計算每個肝硬化患者的MELD、CTP分值。MELD計算公式為R=9.6×ln（肌酐mg/dl）+3.8×ln（膽紅素mg/ dl）+11.2×ln（INR）+6.4×病因（病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，病毒等其他原因肝硬化為1），結(jié)果取整數(shù)。Child-Pugh分級評分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表1 患者一般情況

表2 Child-Pugh肝臟疾病嚴(yán)重程度記分與分級標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計處理將患者按術(shù)后1個人月內(nèi)預(yù)后情況分為好轉(zhuǎn)、較差、死亡三類。將MELD及Child根據(jù)計算的分值劃分組別，采用統(tǒng)計學(xué)t 檢驗法比較各組間、組內(nèi)差異。繪制受試者特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線），根據(jù)線下的面積（Area Under roc Curve，AUC）比較兩體系。

2 結(jié)果

2.1 MELD評分結(jié)果按照MELD模型公式對患者進(jìn)行評分，據(jù)其分值分為三組：MELD ≦10，共計14例，占53.9%；10

2.2 Child分級結(jié)果按照Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行評分，其中A級8例，占30.8%；B 級13例，占50%；C級5 例，占19.2%。6例死亡患者的Child平均分值為（8.66±1.46），生存患者的平均分值為（7±1.73），兩者無明顯差異。Child分組中，各組間有顯著差異（P< 0.01），B級、C級組內(nèi)無顯著差異（P> 0.01）。見表4。

表3 MELD評分與LDLT患者術(shù)后短期生存狀況

表4 Child評分與LDLT患者術(shù)后短期生存狀況

2.3 ROC 曲線及線下面積AUC利用診斷實驗的四格表法得到相應(yīng)真陽性值 、假陽性值 、真陰性值和假陰性值，繼而求得相應(yīng)的敏感性和特異性，以敏感性為縱坐標(biāo)，（100-特異性）為橫坐標(biāo)，得到 ROC 曲線，線上每一點(diǎn)代表特定臨界值下敏感性和特異性的組合，曲線下面積越大，則預(yù)測精確性越好 。結(jié)果顯示MELD的ROC曲線下面積AUC較Child大，這說明在LDLT患者術(shù)后短期生存 預(yù) 測方面，MELD分級較Child分級更加準(zhǔn)確。見圖1.

圖1.MELD與Child分級對LDLT患者術(shù)后短期預(yù)測的ROC曲線

3 討論

慢性肝病究竟發(fā)展到何種程度才適宜進(jìn)行肝移植，如何在術(shù)前預(yù)測移植患者術(shù)后的生存狀況，等待移植的病人的手術(shù)優(yōu)先權(quán)怎樣才是合理的，這些重要的難題通過Child分級以及MELD評分的提出，都得到了解決。Child 分級最初由Child 和Turcotte 于1964 年提出，用于評估肝硬化患者的預(yù)后。由于CT 法劃分籠統(tǒng)，腹水、肝性腦病、營養(yǎng)狀況等指標(biāo)易受臨床醫(yī)生的主觀影響，1972 年P(guān)ugh 對其修改，用凝血酶原時間代替營養(yǎng)狀況，形成現(xiàn)在的Child 分級。MELD評分即終末期肝病模型，最初被用來預(yù)測終末期肝病行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)后患者的死亡率，他們利用Cox比例風(fēng)險回歸的統(tǒng)計學(xué)方式，確定了四個實驗室和臨床指標(biāo)：血清肌酐、膽紅素、凝血酶原時間的國際化比值（INR），由這四個指標(biāo)的回歸系數(shù)和自然對數(shù)值組成死亡風(fēng)險預(yù)測公式R=9.6×ln（肌酐mg/dl）+3.8×ln（膽紅素mg/dl）+11.2×ln（INR）+6.4×病因（病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，病毒等其他原因肝硬化為1）。后經(jīng)不斷拓展研究，2002年2月，美國器官分配聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)（the United Network for Organ Sharing，UNOS）將MELD 評分采納入肝移植的肝臟分配系統(tǒng)當(dāng)中［4，5］，來代替以往的單純以等待時間或者疾病嚴(yán)重程度作為標(biāo)準(zhǔn)的分配原則。

研究表明，患者早期的肝臟功能是影響其術(shù)后存活率的最主要的因素［6］。本資料采用MELD評分系統(tǒng)與Child分級系統(tǒng)對我院移植中心自2012年4月～2016年2月的26例活體肝移植病例進(jìn)行回顧性分析，評價其術(shù)前肝功能。分析結(jié)果顯示MELD分值越高，術(shù)后短期生存狀況越差，死亡風(fēng)險越高；MELD分值越低，術(shù)后短期預(yù)后情況越好；Child分級A級患者情況依次較B級、C級術(shù)后短期預(yù)后好。MELD評分結(jié)果顯示6例死亡患者的MELD平均分值為（17.75± 2.94），存活患者的平均分值為（7.12±5.20），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這提示我們在對受體進(jìn)行術(shù)前MELD評估時，要特別注意分值在18分以上的的患者，警惕他們出現(xiàn)死亡的可能性。使用Child-Pugh分級，6例死亡患者的Child平均分值為（8.66±1.46），生存患者的平均分值為（7±1.73），兩者無明顯差異，未能推測出高位分值的范圍。即便如此，但通過分析也能看出，分級越低術(shù)后短期預(yù)后越好，分級越高短期預(yù)后越差，所以依然要警惕那些術(shù)前評估分級較高的患者，要做好預(yù)防措施。

ROC曲線圖可以用來比較兩種診斷試驗或評價標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義，通過圖形可清楚地對比出兩種方案的價值大小。本次資料分析后，根據(jù)分析結(jié)果繪制的ROC曲線顯示，MELD-ROC曲線的線下面積較Child-ROC線下面積大，這表明兩種評價方案，在預(yù)測活體肝移植患者術(shù)后短期預(yù)后方面，MELD預(yù)測的準(zhǔn)確性要高于Child分級。這提示我們，在臨床實際應(yīng)用中，醫(yī)護(hù)人員及移植中心可考慮優(yōu)先使用MELD分級。

此次研究從搜集來的病例來看，患者病因多為病毒性肝炎，這也與其他中心的研究資料相符。而病毒性肝炎在移植后1至2年內(nèi)非常容易復(fù)發(fā)，這需要醫(yī)護(hù)人員及病人警惕，做好預(yù)防措施。

與Child-Pugh分級相比較，MELD分級有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，MELD分級中無腹水、肝性腦病等主觀性指標(biāo)。MELD分級中的三個指標(biāo)均以客觀的實驗室檢查作為依據(jù)，惟一需人為解釋的指標(biāo)是病因，但去掉病因后，對MELD分級的功能并無明顯影響；其次，Child-Pugh分級把病情限定在10分的狹窄分級范圍之內(nèi)，不可避免的存在同一分級中有很多分值相同的患者，在這種情況下，只有把等待時間作為篩選肝移植患者的標(biāo)準(zhǔn)。而MELD分級中，MELD分值無界限現(xiàn)象，評價病情的范圍增寬了，且分值是連續(xù)的，能較好的區(qū)分出病情的輕重；第三，Child-Pugh分級中使用的白蛋白和凝血酶原時間等指標(biāo)在各個地區(qū)間差別很大，而MELD分級中使用的三個指標(biāo)在各實驗室之間差別并不是很大，而且易獲取、可以重復(fù)測定。另外，Child-Pugh分級是由創(chuàng)造者根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)所得，而MELD分級是由前瞻性分析統(tǒng)計資料所得，因而具有更好的預(yù)測作用。但我們還應(yīng)清楚的認(rèn)識到MELD分級標(biāo)準(zhǔn)也有許多不足之處，如MELD分級中使用的血清肌酐、膽紅素、INR等指標(biāo)，易受非肝病因素影響，如血清肌酐易受受血容量狀態(tài)的影響，血清膽紅素等指標(biāo)也會受到諸如全身感染等情況的影響而出現(xiàn)波動，這將直接影響判斷真實的肝病病情。針對不足之處，有學(xué)者提出了動態(tài)MELD評分（DeltaMELDT），隨時間變化的MELDT評分能為預(yù)測提供更準(zhǔn)確的信息［7］。

需要提出的是，除去兩種評價標(biāo)準(zhǔn)固有的不足之處外，本次研究也有很多不足之處。首先便是樣本量較少的問題，盡管活體肝移植在我們國家發(fā)展很快，全國有很多醫(yī)院及移植中心都在積極開展了本項目，但是這也導(dǎo)致了病例的分散管理，雖說總體勢頭非常猛烈，但具體到每個中心、每個醫(yī)院，情況便不容樂觀。這不僅加劇了供體來源的不足，也造成了有限的肝移植資源的巨大浪費(fèi)。這也導(dǎo)致了目前，我國關(guān)于活體肝移植供肝者并發(fā)癥的研究多為來自單中心、小樣本的研究［8］。例如我院自2012年至2016年5年的時間內(nèi)共計開展26例活體肝移植，單獨(dú)研究的話，樣本量太小不足以說明問題，研究得到的結(jié)論不具有代表性。所以應(yīng)加強(qiáng)各個地方的聯(lián)系與交流，在今后的研究中采用資料共享，合作研究。此外可能在某些方面各中心有自己的標(biāo)準(zhǔn)，這也為合作研究帶來很大不便，甚至可能會導(dǎo)致不同中心的病例不具有可比性。因而，制定嚴(yán)格的器官管理和分配體制、成立地區(qū)級的器官移植中心和全國統(tǒng)一的器官調(diào)配網(wǎng)絡(luò)，是今后我國肝移植事業(yè)走向正規(guī)、有序發(fā)展的重要基礎(chǔ)之一［9］。在此作者提出合作研究及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的模式，希望能為我們今后的研究提供方便。其次是長期研究的問題，活體肝移植術(shù)后，不僅要考慮患者短期生存狀況，更要考慮長期生存狀況。國外的回顧性分析周期長達(dá)2年，甚至更長，患者資料長期保持記錄在案，這為LDLT的研究提供了更久遠(yuǎn)的資料。LDLT不僅僅是手術(shù)后讓病人活下來，更重要的也是要讓活下來的病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量（living-donor liver transplantation，HRQOL）達(dá)到更高的標(biāo)準(zhǔn)，有了長期的研究做支撐，相信開展活體肝移植的過程中面臨的方方面面的問題都將會得到解決。作者因為時間、能力以及條件的限制，只做到了術(shù)后短期的分析，希望今后的研究能更深更廣。

［1］ 范上達(dá), 任祖海. 成人活體肝移植的現(xiàn)狀和爭議［J］. 臨床外科雜志,2005, 13(1): 8—9.

［2］ Broelsch CE, Testa G, Alexandrou A, et a1. Living related liver transplantation: medieal and social aspects of a controversial therapy ［J］. Gut, 2002, 50(2): 143—145.

［3］ Testa G, Malago M, Breelsch CE. From living related to in-situ split liver transplantation: How to reduce waiting-list mortality［J］. Pediatr Transplant, 2001, 5(1): 16—20.

［4］ Edwards EB, Harper AM. Application of a continuous disease severity score to the OPTN liver waiting list［J］. ClinTranspl, 2001, 9-24.

［5］ 2004 AASLD/ILTS transplant course. Indications for liver transplantation in the MELD era: Evidence-based patiem selection［J］. Liver Transpl, 2004, 10(Suppl2): S1-92.

［6］ Surman OS. The ethics of partial-liver donation. ［J］ N Engl J Med, 2002; 346(14): 1038.

［7］ Huo TI, Wu JC, Lin HC, et al. Evaluation of the increase in model for end-stage liver diease (DeltaMELD) score over time as a prognostic predictor in patients with advanced cirrhosis: risk factor analysis and comparison with intial MELD and Child-Turcotte-Pugh score［J］. Hepatol, 2005, 42: 826-832.

［8］ 魏來. 肝移植: 我們面臨的新挑戰(zhàn), ［J］ 中華肝臟病雜, 2012, 1(20) 1: 2-4.

［9］ 樊嘉, 徐泱, 周儉. 國內(nèi)肝移植進(jìn)展及展望［M］. 國外醫(yī)學(xué)·消化系疾病分冊, 3-6.

Comparison between MELD grading system and Child system in short-term prognosis evaluations of patients after LDLT

Zhang Di, Xu Huan, Tang Shao-hua
(Clinical laboratory, The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410013, China)

model for end-tage liver disease (MELD); child-pugh systerm; living-donors-liver-transplantation (LDLT); short-term evaluation after transplant

R575.2

A

1673-016X（2017）03-0020-05

2017-02-08

湖南省科技廳科技計劃項目（NO.2013FJ6071）

唐少華，E-mail:1667499396@qq.com

[Absract] Objective Through the short-term prognosis evaluations of patients after Living-Donors-Liver-Transplantation, compare the assessing difference between model for end-tage liver disease (MELD) grading system and Child system. M ethods 26 LDLT patients with end-stage liver disease, were computed MELD and Child values of the admission day . Conjuncting with the short-term survival condition after the transplant, compare the difference between them by principle of statistics, and draw the ROC curve, then compare the accuracies of preditence of the tow methods by AUC. Results The patients can be divided into three cases: better、poor and death through the short-term survival condition after the transplant. The score of MELD can be devided into three cases: ≦10、10﹤MELD≦15、﹥15. Statistical results show that between groups and in groups, all had significant differences. Child systerm can be devided into 3 levels: A、B、C, statistical results show that in Level B and Level C, there is no significant differences. But there are significant differences among them. The ROC curve shows the AUC of MELD is bigger than that of Child. That shows MELD is better than Child in the accuracy of preditence. Conclusion Both MELD and Child can accurately evaluate the short-term prognosis of patients after LDLT. And MELD is better than Child systerm in the accuracy of preditence.