謝世華++劉志文++周告生++郭昌文

[摘要] 目的 探討腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎的臨床效果。方法 選取我院2014年3月～2016年3月接收的慢性結(jié)石性膽囊炎患者86例，將其隨機(jī)分為兩組，每組43例。對(duì)照組采用腹腔鏡逆行全膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，治療組采用腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組的治療效果、出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果 治療組的總有效率為90.7%，明顯高于對(duì)照組的69.8%（P<0.05）；治療組的出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05），手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎具有良好的效果。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)；慢性結(jié)石性膽囊炎；治療效果

[中圖分類號(hào)] R575.6+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（b）-0039-03

[Abstract]Objective To discuss the clinical effect of laparoscopic retrograde subtotal cholecystectomy in the treatment of chronic calculous cholecystitis.Methods 86 patients with chronic calculous cholecystitis treated in the hospital from March 2014 to March 2016 were enrolled and they were randomly divided into two groups，and there were 43 cases in each group.The control group was treated with laparoscopic total cholecystectomy，while the treatment group was treated with laparoscopic subtotal cholecystectomy.The treatment effect，bleeding volume，operation time，exhaust time，ambulation time，postoperative hospital stay were compared between the two groups.Results The total effective rate in the treatment group was 90.7%，which was obviously higher than that of 69.8% in the control group （P<0.05）.The amount of bleeding in the treatment group was obviously less than that in the control group （P<0.05），and the operation time，exhaust time，ambulation time，postoperative hospital stay of the treatment group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）.Conclusion The laparoscopic retrograde subtotal cholecystectomy has a good effect in the treatment of chronic calculous cholecystitis.

[Key words]Laparoscopic retrograde subtotal cholecystectomy；Chronic calculous cholecystitis；Treatment effect

慢性結(jié)石性膽囊炎是常見(jiàn)病，主要由于結(jié)石引發(fā)膽囊炎癥病變，給患者帶來(lái)了巨大的痛苦。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是普通外科臨床上常用的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)在各種膽囊疾病患者中的地位，成為各類膽囊疾病外科手術(shù)治療的首選方案[1-2]。近年來(lái)關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)在慢性結(jié)石性膽囊炎患者治療中的優(yōu)勢(shì)研究較多，該手術(shù)方式微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)也不斷得到臨床醫(yī)師和患者的一致認(rèn)可[3-4]。但是腹腔鏡逆行全膽囊切除術(shù)與腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)在慢性結(jié)石性膽囊炎患者治療中各自的優(yōu)缺點(diǎn)尚需深入探討和分析[5]。本研究將86例慢性結(jié)石性膽囊炎患者作為受試對(duì)象開(kāi)展對(duì)照研究，比較兩種手術(shù)的相關(guān)指標(biāo)，旨在為臨床治療提供更理想的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2014年3月～2016年3月收治的86例慢性結(jié)石性膽囊炎患者，將患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組（n=43）：25例男性，18例女性；年齡29～74歲，平均（48.7±8.6）歲；膽囊炎病程1～14年，平均（5.2±1.3）年。治療組（n=43）：23例男性，20例女性；年齡26～73歲，平均（48.9±8.2）歲；膽囊炎病程1～17年，平均（5.5±1.4）年。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用腹腔鏡逆行全膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，將膽囊漿膜下間隙位置從膽囊的底部實(shí)施分離處理之后，將膽囊從膽囊床的位置游離，使其能夠達(dá)到膽囊的頸部位置，再對(duì)膽囊動(dòng)脈依次實(shí)施分離、結(jié)扎、切斷處理，分離達(dá)到膽囊管與膽囊頸交匯的位置，使部分膽囊管能有效暴露，再切斷膽囊管，最后移除整個(gè)膽囊。

治療組患者采用腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，采用四孔法進(jìn)行操作，選擇有效戳孔位置，并建立二氧化碳?xì)飧?，使膽囊交界位置、壺腹、膽囊管都能夠充分暴露，?duì)膽囊周圍粘連病灶實(shí)施游離處理，如果粘連帶內(nèi)有較粗的血管存在，可以對(duì)膽囊動(dòng)脈實(shí)施切斷處理，應(yīng)該確保粘連帶的位置存在一定的張力，將肝臟邊緣提起后對(duì)膽囊底進(jìn)行牽引，將膽囊床間隙從膽囊的底部位置實(shí)施分離處理，直到壺腹部為止，結(jié)扎膽總管后沿膽囊管逐漸向膽總管的方向?qū)嵤┓蛛x操作，直至膽總管0.5 cm左右的位置，處理膽囊管，分離至壺腹部位置時(shí)，應(yīng)盡可能確保膽囊管與膽囊頸以銳角形式存在，在膽總管同膽囊管之間均有粘連且程度較為嚴(yán)重時(shí)，可對(duì)膽囊的頸部位置實(shí)施切開(kāi)處理，探明膽囊管的實(shí)際走向后方可實(shí)施游離處理，同時(shí)使用鈦夾夾閉膽囊管，手術(shù)操作完成后應(yīng)常規(guī)置入引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

治療效果、出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：手術(shù)后臨床癥狀完全消失，且各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)均恢復(fù)正常；有效：手術(shù)后臨床癥狀有一定的緩解，且監(jiān)測(cè)指標(biāo)有一定的改善；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[3]?？傆行?治愈+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果的比較

兩組的總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組出血量和手術(shù)時(shí)間的比較

對(duì)照組出血量為（53.78±10.41）ml，手術(shù)時(shí)間為（76.24±11.32）min；治療組出血量為（69.70±17.63）ml，手術(shù)時(shí)間為（45.12±10.79）min，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t出血量=5.10，t手術(shù)時(shí)間=22.85，P<0.05）。

2.3 兩組排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的比較

對(duì)照組的排氣時(shí)間為（26.74±8.61）h，下床活動(dòng)時(shí)間為（34.59±9.44）h，術(shù)后住院時(shí)間為（7.85±1.36）d；治療組排氣時(shí)間為（18.72±6.47）h，下床活動(dòng)時(shí)間為（26.08±5.36）h，術(shù)后住院時(shí)間為（5.12±0.94）d，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（t排氣時(shí)間=4.88，t下床活動(dòng)時(shí)間=5.14，t術(shù)后住院時(shí)間=10.83，P<0.05）。

3 討論

隨著近年來(lái)我國(guó)社會(huì)現(xiàn)代化進(jìn)程的不斷加快，人們所承受的生活和工作壓力也在不斷增大，飲食結(jié)構(gòu)和生活節(jié)奏都發(fā)生較明顯改變，導(dǎo)致膽囊疾病的臨床發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，尤其是慢性結(jié)石性膽囊炎疾病患者的人數(shù)在不斷的增多，而且通過(guò)內(nèi)科方法進(jìn)行治療后病情很容易再次復(fù)發(fā)，而傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成一定的負(fù)面影響[6-9]。腹腔鏡手術(shù)已成為慢性結(jié)石性膽囊炎疾病的主流，但是關(guān)于腹腔鏡逆行全膽囊切除術(shù)和腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)在此類患者中的作用探討尚需深入探討。

腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)在慢性結(jié)石性膽囊炎治療中具有下述優(yōu)勢(shì)：對(duì)三角區(qū)進(jìn)行處理的方式相對(duì)較為靈活，且更加有效，能夠在充分保留膽囊床位置膽囊后壁的條件下，只將膽囊的前壁位置切除，防止在層次辨別不清的情況下，對(duì)膽囊壁實(shí)施分離處理，而最終導(dǎo)致滲血現(xiàn)象的出現(xiàn)[10-15]；操作過(guò)程中可以根據(jù)實(shí)際情況，將膽囊管從近壺腹部位置實(shí)施結(jié)扎切斷處理，或在黏膜面對(duì)膽囊管內(nèi)口實(shí)施縫合處理[16-18]。然而，腹腔鏡下逆行膽囊次全切除術(shù)在實(shí)際臨床工作應(yīng)用過(guò)程中也存在一定的缺陷，主要表現(xiàn)為：在對(duì)膽囊實(shí)施切除處理后均需對(duì)腹腔實(shí)施沖洗引流處理，操作過(guò)程中需切開(kāi)膽囊，應(yīng)該充分避免結(jié)石在腹腔內(nèi)散落，但該手術(shù)方法首先能夠取盡膽囊內(nèi)的結(jié)石，對(duì)防止后續(xù)膽囊切除過(guò)程中結(jié)石滑向膽總管所誘發(fā)的各種術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)具有一定的幫助作用[19-23]。研究顯示[24]，腹腔鏡逆行全膽囊切除術(shù)在此類患者治療中的優(yōu)點(diǎn)在于能夠更清晰地觀察病灶情況，但是其創(chuàng)傷較大的缺點(diǎn)也較明顯。

本研究中，治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明在慢性結(jié)石性膽囊炎中實(shí)施腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)效果比腹腔鏡逆行全膽囊切除術(shù)更理想；治療組的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)均與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性理想。

綜上所述，在慢性結(jié)石性膽囊炎中行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)更明顯，推廣和應(yīng)用價(jià)值也更高。

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（收稿日期：2017-03-02 本文編輯：許俊琴）