腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的CT表現(xiàn)

黃鐘情+周新衛(wèi)+張德清

[摘要]目的 探討腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的CT特點，以提高其認識。方法 回顧性分析2011年3月～2016年10月我院經(jīng)病理證實的13例腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的CT表現(xiàn)。結(jié)果 本組病例中，9個病灶呈類圓形/圓形，9個病灶呈外生型生長；8個病灶與腎實質(zhì)交界表現(xiàn)為“V”形角征，2個“杯口”樣改變；CT平掃8個病灶呈略高密度；腎實質(zhì)期8個病灶呈均勻強化；6個病灶明顯強化，3個病灶中度強化，4個病灶輕度強化；動態(tài)增強9個病灶呈持續(xù)強化。結(jié)論 CT密度、形態(tài)、生長方式、強化程度及強化方式有助于腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的診斷，CT表現(xiàn)有一定的特征。

[關(guān)鍵詞]腎臟；血管平滑肌脂肪瘤；體層攝影術(shù)；X線計算機

[中圖分類號] R737.11 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（c）-0063-03

[Abstract]Objective To explore the CT characteristics of renal angiomyolipomas with minimal fat，thereby improving the understanding of this syndrome.Methods The CT findings of 13 cases of renal angiomyolipoma with minimal fat confirmed by surgery and pathology in our hospital from March 2011 to October 2016 were analyzed retrospectively.Results In this group of cases，9 lesions were nearly-circular or round；9 lesions showed exophytic growth；8 lesions showed the "V" angle sign with the junction of renal parenchyma junction；"Cup" change was detected with 2 lesions；slightly high density was found with 8 lesions；homogeneous enhancement was found with 8 lesions at renal parenchymal phase；6 lesions showed obvious enhancement，3 lesions showed moderate enhancement，4 lesions showed mild enhancement.Dynamic enhancement in 9 lesions was prolonged.Conclusion CT manifestations of renal angiomyolipomas with minimal fat have certain features.Aside from CT density，morphological characteristics，growth pattern，enhancement level and enhancement pattern of the symptom are helpful for the diagnosis.

[Key words]Kidney；Angiomyolipoma；Tomography；X-ray computed

腎臟血管平滑肌脂肪瘤（angioleiomyolipoma，AML）是腎臟最常見的良性腫瘤，由不同比例的脂肪、平滑肌和異常血管組成。當AML含有脂肪成分時，影像學特征明顯，易于診斷，但當脂肪含量少或無脂肪成分時，其影像表現(xiàn)不典型，與腎癌鑒別診斷困難[1-3]。由于這兩種疾病的治療方式及預后完全不同，因此準確鑒別兩者顯得極其重要[2-4]。為了減少誤診，提高對此疾病的診斷，從而進一步選擇合理的手術(shù)方式，本文回顧性分析經(jīng)術(shù)后病理確診的乏脂肪型AML的CT表現(xiàn)。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2011年3月～2016年10月我院經(jīng)手術(shù)病理證實的13例乏脂肪性腎AML，其中男3例，女10例；年齡35～63歲，平均（50.6±9.3）歲；6個病灶位于左腎，7個位于右腎；10例體檢發(fā)現(xiàn)；2例腰痛，2例血尿。本研究僅收集患者的CT資料，不涉及藥物治療，且經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2檢查方法

CT掃描采用GE Light Speed 或discovery 64排螺旋CT機，掃描條件：管電壓120 kV，管電流200～300 mA，層厚及層間距均為5 mm，螺距0.984∶1～1.375∶1；重建參數(shù)：采用標準算法，層厚及層間距均為0.625 mm[5]。先行上腹部常規(guī)平掃，然后動態(tài)增強。增強采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑優(yōu)維顯（370 mg I/ml）80～100 ml，注射速率為4.0～4.5 ml/s，然后以相同速率注射20～40 ml生理鹽水[5]。分別在對比劑注射后25～30 s、70～75 s、2～3 min行皮質(zhì)期、實質(zhì)期、延遲期掃描。所獲容積數(shù)據(jù)傳輸至圖像后處理工作站，以便多平面重組及放大觀察病變特征。

1.3評價標準

由兩名高年資影像科醫(yī)師采用盲法分析病灶的大小、形態(tài)、生長方式、CT平掃密度、強化方式、強化程度。意見不一致時，共同商議決定。病灶1/2以上位于腎輪廓線外的記錄為外生型，并在MPR圖像上觀察病灶與腎實質(zhì)交界面，交界面平直且呈角者定義為“V”形角征。以腎實質(zhì)作為參照，肉眼觀察CT平掃，將病灶分為稍高或稍低密度，1/2以上病灶為等或稍高密度則定義為稍高密度；依據(jù)CT凈增值將強化程度分為輕度強化（<40 HU）、中度強化（40～80 HU）、明顯強化（>80 HU）；依據(jù)實質(zhì)期強化方式，將其分為均勻或不均勻強化，其中均勻或以均勻為主定義為均勻強化。

2結(jié)果

2.1病灶大小、形態(tài)、位置

10個病灶呈實性，3個病灶呈囊性（1個伴出血，1個伴鈣化）；病灶最大約9.0 cm×5.9 cm，最小約1.1 cm×1.5 cm。9個病灶呈類圓形/圓形，2個病灶呈楔形，2個病灶有分葉；9個（69.2%）病灶呈外生型生長。

2.2 CT表現(xiàn)

平掃時8個病灶呈略高密度（圖1-A），CT值為32～55 HU。增強后病灶與正常腎實質(zhì)分界清晰，8個與腎實質(zhì)交界表現(xiàn)為“V”形角征（圖1-B、圖1-C），2個呈“杯口”樣改變（病灶>5 cm時，對腎實質(zhì)明顯擠壓，致“V”形角變大、平坦，形成“杯口”樣改變）。腎實質(zhì)期8個病灶呈均勻強化；6個病灶明顯強化，3個病灶中度強化，4個病灶輕度強化。動態(tài)增強示9個病灶呈持續(xù)強化（圖1-D）。

3討論

腎臟最常見的良性、惡性腫瘤分別是血管平滑肌脂肪瘤、腎癌，兩者治療方案完全不同。一般認為CT發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)脂肪密度即能可靠地診斷AML，但對軟組織成分為主而不能發(fā)現(xiàn)脂肪組織的血管平滑肌脂肪瘤卻很難與腎癌鑒別[1-2，6-9]。Kutikov等[7]的研究顯示，疑診腎癌而接受手術(shù)者中，6.9%術(shù)后診斷為AML，故術(shù)前準確診斷對臨床治療及預后十分關(guān)鍵。

3.1乏脂肪性腎AML的臨床特征

腎臟AML可發(fā)生于任何年齡，但以中青年多見。文獻報道AML以女性多見，男女發(fā)病率有明顯統(tǒng)計學意義[2，8，10-11]。本研究中男女比為1∶3.3，女性居多。AML患者臨床表現(xiàn)無特異性，多為偶然發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)腰背痛，本組10例無癥狀，因此，當其他條件相同時，女性無癥狀患者需要考慮到AML。

3.2乏脂肪性腎AML的CT表現(xiàn)

平掃稍高密度是少脂肪AML的CT特征之一，李紹科等[12]的研究顯示，AML組的稍高密度比例達100%，認為肉眼所見的平掃稍高密度對乏脂肪型AML具有提示意義。CT強化方式及程度對不同病理類型的腎臟腫瘤有重要鑒別作用。均勻強化是少脂肪AML的CT特征之一，但僅靠此特征難以鑒別乏脂肪型AML、乳頭狀腎癌、嫌色細胞癌[2，12-13]。Kim等[2]的研究顯示，均勻強化和持續(xù)性強化是鑒別乏脂肪AML和腎癌的重要依據(jù)，陽性預測值和陰性預測值分別為91%和87%。本研究中，8個病灶呈均勻強化，9個病灶呈持續(xù)強化。近年來，張浩等[14-15]的研究顯示，持續(xù)強化是乏脂肪AML的特征，并進一步認為這一征象的病理基礎是：①腫瘤畸形血管內(nèi)造影劑排除緩慢；②平滑肌成分在腫瘤中占比較多。CT多期掃描雖然能夠粗略估計腎臟腫瘤血供情況，但不能精確測定其血流動力學改變。近年來功能磁共振成像將功能與形態(tài)結(jié)合，定量分析腎臟微循環(huán)改變，在鑒別腎癌及乏脂肪型AML時可能有幫助。

“V”形角征是少脂肪AML的CT特征之一，研究認為AML組的角征陽性率顯著高于腎癌組[12，16]。本研究中，10個病灶可見角征（2個>5 cm的病灶對腎實質(zhì)擠壓明顯，致“V”角變大呈“杯口”樣改變）。唐廣健等[16]認為角征及杯口征對AML具有定性診斷價值。但是，張雷等[17]首次在94例腎癌中發(fā)現(xiàn)4例透明細胞癌存在該征象，并推測可能是因腫瘤生長緩慢所致。

3.3乏脂肪型AML的鑒別診斷

①富血供腎癌：瘤體畸形血管導致乏脂肪型AML皮質(zhì)期強化明顯，可見惡性腫瘤“快進快出”的假象，但腎癌瘤體大部分位于腎輪廓線之內(nèi)，而乏脂肪AML多呈外生型生長。腎癌較小時即可出現(xiàn)假包膜及壞死、囊變，而乏脂肪AML多無包膜。②乏血供腎癌：少部分乏脂肪AML增強掃描腎皮質(zhì)期輕度強化，與乏血供乳頭狀癌強化相似，但此類AML多以平滑肌成分為主，壞死囊變、出血罕見。③嗜酸細胞腺瘤：瘤體密度較均勻，中心可見星狀瘢痕，增強后常呈明顯均勻強化或內(nèi)部呈輪輻狀強化。

綜上所述，乏脂肪型AML可能的CT表現(xiàn)包括病灶境界清楚，平掃呈略高密度，常呈外生型生長，多見“V”形角征，強化程度呈中度-明顯強化，強化方式呈均勻、持續(xù)性強化。如腎臟腫瘤有上述CT表現(xiàn)，特別是女性無癥狀患者，應考慮到乏脂肪型AML的可能。

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（收稿日期：2017-05-02 本文編輯：祁海文）