無(wú)脾綜合征患者合并復(fù)雜性先天性心臟病類型特點(diǎn)

孫妍，王劍鵬，李慧，權(quán)欣，張茗卉，張麗，徐寧，王浩

無(wú)脾綜合征患者合并復(fù)雜性先天性心臟病類型特點(diǎn)

孫妍*，王劍鵬，李慧，權(quán)欣，張茗卉，張麗，徐寧，王浩

目的：統(tǒng)計(jì)分析無(wú)脾綜合征合并復(fù)雜心內(nèi)畸形患者心內(nèi)畸形及其發(fā)生頻次，探討該疾病解剖學(xué)特征及可能機(jī)制。方法：分析47例超聲診斷無(wú)脾綜合征患者，其中男27例，女20例，年齡23天~32歲。統(tǒng)計(jì)該類綜合征常見心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形及其發(fā)生頻次。

結(jié)果：（1）患者心內(nèi)畸形主要包括以下7類：心臟位置異常16例（34.0%）；大范圍間隔組織缺損47例（100%）；房室瓣異常42例（89.4%）；主動(dòng)脈起源異常47例（100%）；大動(dòng)脈相互關(guān)系異常46例（97.8%）；右心室流出道、肺動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈發(fā)育異常45例（95.7%）；體靜脈引流異常44例（91.5%）；肺靜脈引流異常28例（59.6%）。（2）該類患者心臟畸形常累計(jì)以上多部位，其中合并4種結(jié)構(gòu)異常1例（2.1%）；合并5種結(jié)構(gòu)異常5例（10.6%）；合并6種結(jié)構(gòu)異常13例（27.7%）；合并7種結(jié)構(gòu)異常23例（48.9%）；合并8種結(jié)構(gòu)異常7例（14.9%）。

結(jié)論：無(wú)脾綜合征合并心內(nèi)畸形雖然非常復(fù)雜，但具有明顯的特異性。該病存在分側(cè)功能障礙可能是造成一系列特異性心內(nèi)畸形的根本原因。

超聲心動(dòng)描記術(shù)；心臟缺損，先天性；無(wú)脾綜合征

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:672.)

無(wú)脾綜合征是一種內(nèi)臟異位綜合征，其根本原因是側(cè)分化（Laterality）異常[1]。該病主要累及多個(gè)系統(tǒng)包括消化、呼吸以及循環(huán)系統(tǒng)。無(wú)脾綜合征在循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為體靜脈和肺靜脈回流異常、心內(nèi)復(fù)雜畸形、心律失常等復(fù)雜的先天性心臟畸形。其中較為特異的改變?yōu)橛倚姆慨悩?gòu)，特點(diǎn)是兩個(gè)心耳均呈右心耳樣（基底較寬、三角形）。無(wú)脾綜合征患者所合并的先天性心臟病多數(shù)非常復(fù)雜，難以根治，有的甚至無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療。在小兒心臟外科診療技術(shù)大為提高的今天，無(wú)脾綜合征仍存在較高的病殘率和病死率，是目前預(yù)后最差的先天性心臟病之一[2]。同時(shí)，由于該病發(fā)病率極低，臨床認(rèn)識(shí)不足可能導(dǎo)致該病診治的延誤。

無(wú)脾綜合征并發(fā)的心內(nèi)畸形主要包括單心房、單心室、共同房室瓣、右心室雙出口、左心發(fā)育不良、右心室流出道狹窄等復(fù)雜畸形，心內(nèi)畸形的正確判斷直接影響手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇及患者預(yù)后的評(píng)估。本文總結(jié)了就診阜外醫(yī)院47例無(wú)脾綜合征患者心內(nèi)畸形的特點(diǎn)，探討無(wú)脾綜合征患者合并心內(nèi)畸形的類型及超聲診斷思路。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧分析2009-10至2014-02在我院經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查為無(wú)脾綜合征患兒共47例，所有患兒心內(nèi)畸形由血管造影或手術(shù)證實(shí)。

儀器：使用PhilipsiE33彩色多普勒超聲診斷儀，S8-3及S5-1探頭，探頭頻率2.5~7.5MHz。

方法：患兒取平臥位或左、右側(cè)臥位（患兒如哭鬧不能配合檢查，先給予水合氯醛鎮(zhèn)靜）。首先于上腹部包括左右兩側(cè)檢查肝臟及脾臟，了解肝臟的位置形態(tài)，以及脾臟的有無(wú)，在胸骨旁短軸、心尖兩腔心及其對(duì)稱切面分別觀察左右側(cè)心房心耳形態(tài)，兩側(cè)心耳均為基底部較寬、呈三角形的右心耳形態(tài)，通過(guò)脾臟缺如和雙側(cè)心耳形態(tài)確定無(wú)脾綜合征診斷。劍突下橫切面及矢狀面顯示腹主動(dòng)脈及下腔靜脈走行與位置關(guān)系；詳細(xì)探查劍突下四腔切面、劍突下雙房切面，明確肝靜脈數(shù)量及引流情況；于胸骨上窩和兩側(cè)鎖骨上窩結(jié)合劍下雙房等切面探查上腔靜脈引流情況（包括上腔靜脈的數(shù)量和引流位置）。上述切面結(jié)合心尖四腔心非常規(guī)切面了解肺靜脈與心房的連接關(guān)系，追蹤肺靜脈回流途徑，應(yīng)用彩色多普勒顯示上述靜脈血流情況，了解是否存在梗阻，應(yīng)用脈沖及連續(xù)多普勒顯示上述靜脈頻譜特征,測(cè)量血流速度。心內(nèi)結(jié)構(gòu)依照劍突下、胸骨旁、心尖、胸骨上窩等部位順序進(jìn)行探查，根據(jù)患兒心臟不同特點(diǎn)選擇非常規(guī)切面補(bǔ)充探查。由于此類患者多為復(fù)雜先天性心臟病，并且其心臟位置多變，故需大量采用非常規(guī)切面觀察。

2 結(jié)果

經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)為無(wú)脾綜合征患兒共47例。其中男27例（57.4%），女20例（42.6%），年齡23天~32歲，中位年齡為3.5歲。

將研究對(duì)象所存在的各類心臟畸形按出現(xiàn)頻次進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。頻率較高的類別包括以下A~H項(xiàng)。 A：心臟位置異常16例（34%），包括右位心、中位心等；B：大范圍間隔組織缺損47例（100%），包括單心房、單心室、房室間隔缺損；C：房室瓣異常42例（89.4%），包括二、三尖瓣閉鎖、共同房室瓣或單組房室瓣；D:主動(dòng)脈起源異常47例（100%），包括右心室雙出口、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位；E：大動(dòng)脈相互關(guān)系異常46例（97.8%），除主動(dòng)脈位于肺動(dòng)脈右后方外的其他類型；F：右心室流出道、肺動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈發(fā)育異常45例（95.7%），包括右心室流出道狹窄或閉鎖、肺動(dòng)脈瓣狹窄或閉鎖、主肺動(dòng)脈及左右分支發(fā)育不良；G：體靜脈引流異常44例（91.5%），包括肝靜脈直接入左側(cè)心房、腔靜脈異位引流。H：肺靜脈引流異常28例（59.6%），包括完全或部分肺靜脈異位引流。A~H具體心臟畸形出現(xiàn)頻次見表1。

表1 發(fā)生頻率較高的 A~H 項(xiàng)心臟畸形情況

對(duì)所有研究對(duì)象按A~H進(jìn)行編碼。編碼方法：研究對(duì)象均逐一按A~H所列畸形核對(duì)，存在該項(xiàng)畸形則記為該項(xiàng)目名（A~H），無(wú)該項(xiàng)畸形記為0。如：右位心及中位記為A，左位心記為0。各研究對(duì)象對(duì)應(yīng)編碼我們可以發(fā)現(xiàn)伴發(fā)畸形數(shù)目最少者為4項(xiàng)，由此可見該類患者心臟畸形常累計(jì)4個(gè)以上部位，其中合并4種結(jié)構(gòu)異常1例（2.1%）；合并5種結(jié)構(gòu)異常5例（10.6%）；合并6種結(jié)構(gòu)異常13例（27.7%）；合并7種結(jié)構(gòu)異常23例（48.9%）；合并8種結(jié)構(gòu)異常7例（14.9%）。

統(tǒng)計(jì)各種編碼組合，按頻數(shù)排序，0BCDEFGH 14例（29.8%）、0BCDEFG0 8例（17.0%）、ABCDEFGH 7例（14.9%）、ABCDEFG0 7例（14.9%）、0B0DEFGH 2例（4.2%）， 其 余 組 合 僅 為1例（0B0D0FG0），占2.1%。

3 討論

無(wú)脾綜合征是一種較罕見的先天性疾病，過(guò)去診斷主要依賴尸檢。該病1955年由Ivemark[3]做了詳細(xì)闡述，故又稱為Ivemark綜合征。其特點(diǎn)如下：（1）先天性脾發(fā)育不全或缺如；（2）腹腔臟器結(jié)構(gòu)和位置異常；（3）心血管系統(tǒng)嚴(yán)重畸形；（4）雙側(cè)肺多葉畸形及發(fā)育不全；（5）可以有多個(gè)系統(tǒng)及器官多發(fā)性畸形。其病因目前并不清楚，可能原因包括：內(nèi)在因素，與染色體隱性遺傳有關(guān)[4]；外在因素，孕母細(xì)菌或病毒性感染、放射線接觸代謝紊亂、藥物及宮內(nèi)缺氧。在心血管系統(tǒng)，無(wú)脾綜合征的患者常有顯著特異性的體靜脈與肺靜脈異位引流[5]，同時(shí)還具有復(fù)雜心內(nèi)畸形，包括單心房、單心室、心內(nèi)膜墊缺損、右心室雙出口、右心室流出道及肺動(dòng)脈瓣狹窄等復(fù)雜畸形。

本研究對(duì)47例無(wú)脾伴右心房異構(gòu)患者心臟畸形情況按類別進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者均有5項(xiàng)以上部位被累及，進(jìn)一步揭示了該疾病的嚴(yán)重性及復(fù)雜性。本研究所有患者都存在較大的間隔缺損：病例中無(wú)房缺患者僅有2例，且兩例患者均伴有直徑10 mm以上室間隔缺損；所有患者均存在室缺，缺損直徑小于10 mm僅兩例，且此兩例均為單心房。分析其原因可能與該病本身為臟器分側(cè)障礙，因而勢(shì)必會(huì)影響具有分側(cè)功能的間隔系統(tǒng)發(fā)育，造成較大間隔組織缺損或單心房、單心室、心內(nèi)膜墊缺損、共同房室瓣等一系列異常。本研究揭示患者多數(shù)存在右心室雙出口、右心室流出道狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄及肺動(dòng)脈發(fā)育差，體靜脈及肺靜脈異位引流。該結(jié)果同國(guó)外研究數(shù)據(jù)相近[6]。我們認(rèn)為上述異常產(chǎn)生的原因可以通過(guò)心血管系統(tǒng)分側(cè)障礙來(lái)解釋。正常心臟左、右心為非對(duì)稱發(fā)育，左心房室連接肺靜脈及主動(dòng)脈，右心房室連接腔靜脈及肺動(dòng)脈。我們將無(wú)脾綜合征患者總結(jié)為“右側(cè)優(yōu)勢(shì)結(jié)構(gòu)”，其具體表現(xiàn)如下。

心房水平：臨床可以表現(xiàn)為雙側(cè)右心耳結(jié)構(gòu)。心室水平：如心室僅分為右側(cè)結(jié)構(gòu)，臨床則表現(xiàn)為右室性單心室；如心室為右側(cè)優(yōu)勢(shì)結(jié)構(gòu)，則臨床表現(xiàn)為右心室為主心室，左心室僅為殘腔。

靜脈水平：臨床表現(xiàn)為靜脈引流的異常，如存在雙側(cè)上腔靜脈，并分別引流入兩側(cè)右心房結(jié)構(gòu)，作為常規(guī)引流入左側(cè)心房的肺靜脈，由于發(fā)生分側(cè)障礙而處于劣勢(shì)地位。臨床表現(xiàn)為接近60%的肺靜脈出現(xiàn)異位引流，并有一部分存在肺靜脈梗阻。

大動(dòng)脈水平：由于胚胎期間主動(dòng)脈位于肺動(dòng)脈右側(cè)，因而我們可以將其歸為右側(cè)結(jié)構(gòu)，所以在該病中也處于優(yōu)勢(shì)地位。在本研究中沒有一例存在主動(dòng)脈瓣及瓣下狹窄、主動(dòng)脈縮窄等體循環(huán)梗阻性疾病。相反，胚胎期位于左側(cè)的肺動(dòng)脈處于分側(cè)的劣勢(shì)地位，肺動(dòng)脈瓣、右心室流出道均勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)不同程度的狹窄，本研究該類異常存在于約97%的病例中。

本研究發(fā)現(xiàn)肺靜脈異位引流的患者28例（59.6%），Eronen 等[7]報(bào)道該病合并肺靜脈異位引流者高達(dá)88%，明顯高于我們這一數(shù)值。另外，47例患者中存在肺靜脈梗阻的為4例（8.5%），明顯低于國(guó)外Hashmi等[6]報(bào)道其中30%這一數(shù)值。針對(duì)這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)相差非常大，我們進(jìn)一步分析比對(duì)了國(guó)外的數(shù)據(jù)。Eronen 等[7]所報(bào)道的該類患者62%于出生時(shí)明確診斷，89%于出生1個(gè)月內(nèi)明確診斷。未治療的患兒中約24%死于出生后4天內(nèi)，手術(shù)的患兒中存在肺靜脈梗阻的患者死亡率接近90%，因而我們可以理解為絕大多數(shù)的肺靜脈梗阻的患兒早期死亡。在我國(guó)由于醫(yī)療資源分布不均衡，該病在基層醫(yī)院常得不到確診，在外院輾轉(zhuǎn)診治的過(guò)程中會(huì)有一部分較重及存在肺靜脈梗阻的患兒死亡，因而導(dǎo)致該項(xiàng)數(shù)據(jù)存在顯著差異。

大多數(shù)該病患兒難以實(shí)施雙心室矯治，只能采取分階段姑息和功能矯治手術(shù)。目前手術(shù)治療方法包括雙心室矯治和腔靜脈-肺動(dòng)脈連接，然而絕大多數(shù)患者僅能施行不同類型的Glenn或Fontan類手術(shù)治療[7,8]，極少數(shù)患者可行雙心室修補(bǔ)[9]。Morales等[10]總結(jié)了32例該類患者，無(wú)一例實(shí)施雙心室矯治數(shù)。Masahiro等[9]報(bào)道了107例該類患者，其中僅10例（9.3%）行雙心室矯治。患者心內(nèi)畸形情況直接影響著手術(shù)方式以及手術(shù)的效果[11]。筆者認(rèn)為該病死亡率高可能有以下原因：（1）該病多為右心室型單心室，房室瓣以三尖瓣或共同房室瓣為主，右心室型單心室承受體循環(huán)壓力能力差，心臟容易擴(kuò)大并產(chǎn)生大量反流，進(jìn)而增加心臟容量負(fù)荷，形成惡性循環(huán)。（2）由于體靜脈與心房間的連接關(guān)系復(fù)雜，如雙上腔靜脈需做雙側(cè)Glenn，增加手術(shù)時(shí)間、難度及吻合口狹窄的幾率。（3）肺靜脈異位引流者，除心內(nèi)型外均導(dǎo)致手術(shù)難度加大、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。另外，術(shù)后吻合口容易形成狹窄，導(dǎo)致肺淤血等。（4）患者除心內(nèi)畸形外，還合并無(wú)脾等多器官發(fā)育異常，無(wú)脾患者本身易感染且感染不易控制，加重圍手術(shù)期死亡率。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)脾綜合征患者所伴發(fā)的先天性心臟病具有明顯的特征性改變，一般累及心臟多個(gè)部位，病變較重且難于矯治。該類患者如在胎兒期檢出,建議進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估[12]，根據(jù)情況終止妊娠，或出生后即刻進(jìn)入?？七M(jìn)行評(píng)估。

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Clinical Features in Patients With Asplenia Syndrome Combining Complex Congenital Heart Disease

SUN Yan**, WANG Jian-peng, LI Hui, QUAN Xin, ZHANG Ming-hui, ZHANG Li, XU Ning, WANG Hao.
Department of Ultrasound, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Corresponding Author: WANG Hao,Email: hal6112@hotmail.com

Objective: To statistically study the patients with asplenia syndrome combining complex congenital heart disease (CHD) for their common cardiac malformation, frequency of occurrence and to explore the anatomical features with possible mechanism.

Methods: A total of 47 patients with asplenia syndrome were analyzed including 27 male and 20 female at the age from 23 days to 32 years. The common cardiac malformation and frequency of occurrence were statistically studied.

Results:①The cardiac malformations were mainly with the following types: abnormal position of heart in 16 (34.0%) cases, a wide range of septal tissue defect in 47 (100%) cases, abnormal atrio-ventricular valve in 42 (89.4%) cases, abnormal aortic origin in 47 (100%) cases, abnormal position of 2 grate arteries in 46 (97.8%) cases, right ventricular outflow obstruction/pulmonary arterydysplasiain 45 (95.7%) cases, anomalous systemic venous drainage in 44 (91.5%) cases and anomalous pulmonary venous drainage in 28 (59.6%) cases. ②The cardiac malformations were usually involved in several positions as 1 (2.1%) patient with 4 kinds of abnormal structures, 5 (10.6%) patients with 5 kinds of abnormal structures, 13 (27.7%) patients with 6 kinds of abnormal structures, 23 (48.9%) patients with 7 kinds of abnormal structures and 7 (14.9%) patients with 8 kinds of abnormal structures.

Conclusion: Asplenia syndrome combining cardiac malformation has been complex while with specificity. Laterality dysfunction might be the primarycause for series malformations.

Echocardiography; Heart defect, congenital; Asplenia syndrome

2016-04-10）

（編輯: 常文靜）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 超聲科

孫妍 主治醫(yī)師 博士后 主要研究方向?yàn)閮和曅膭?dòng)圖診斷 Email：sunxiaoyan01@sina.com 通訊作者：王浩

Email：hal6112@hotmail.com*現(xiàn)在工作于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 心臟超聲科**Now Working at Beijing Children Hospital

R541

A

1000-3614（2017）07-0672-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.07.012