王金秋+陳瑜毅

【摘要】目的：探討兒童抗N-甲基-D天門(mén)冬氨酸受體（NMDAR）腦炎臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及預(yù)后特點(diǎn)，為抗NMDAR腦炎的早期診斷及治療提供依據(jù)。方法：回顧性分析10例確診為抗NMDAR腦炎患兒的臨床資料。結(jié)果：本組10例患男5例，女5例，年齡為1歲6月至14歲。首發(fā)癥狀中精神行為異常4例，驚厥發(fā)作2例，感覺(jué)異常3例，椎體外系運(yùn)動(dòng)1例。10例患兒腦脊液抗NMDAR抗體均為陽(yáng)性，血清抗NMDAR抗體7例為陽(yáng)性。腦電圖慢波增多6例，局灶性棘波、尖波等異常放電3例，正常1例。均未發(fā)現(xiàn)存在腫瘤證據(jù)。9例給予了靜注人免疫球蛋白及甲基潑尼松龍治療，其中1例給予環(huán)磷酰胺治療，1例放棄治療。隨訪至6個(gè)月，4例完全恢復(fù)，6例不全恢復(fù)。結(jié)論：抗NMDAR腦炎臨床表現(xiàn)形式多樣，免疫治療療效顯著，提高對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)，早期診斷及治療可改善預(yù)后、降低致殘率。

【關(guān)鍵詞】抗N-甲基-D天門(mén)冬氨酸受體腦炎；臨床特點(diǎn)；免疫治療

【中圖分類號(hào)】R742 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）06--01

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（ N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）腦炎是一種新型自身免疫性腦炎，屬于邊緣葉腦炎的一種常見(jiàn)類型，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的精神行為異常、抽搐發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙、記憶力減退、通氣不足和自主神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重者可至死亡。2005年Vitaliani[1]等在一組伴發(fā)良性畸胎瘤的年輕女性腦炎患者中發(fā)現(xiàn)一種不明抗原，2007年Dalmau[2]等在此類患者中發(fā)現(xiàn)了抗NMDAR抗體，此后首次命名了抗NMDAR腦炎。本病見(jiàn)于任何年齡，男女均可發(fā)病，以兒童和年輕女性為主。本文對(duì)10例確診抗NMDAR腦炎患兒病例資料進(jìn)行回顧性分析。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院小兒神經(jīng)科2015年6月至2017年3月收治的10例確診抗NMDAR腦炎患者，其中男5例，女5例，年齡為1歲6月至14歲。其中3歲以下患兒2例，其余均為6歲以上患兒。就診時(shí)病程4天～1月。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對(duì)10例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析與隨訪研究，包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及隨訪情況。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3][4]，確診抗NMDAR腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)上出現(xiàn)下述6項(xiàng)癥狀中1項(xiàng)或多項(xiàng)：a、異常行為（精神癥狀）或認(rèn)知功能障礙，b、語(yǔ)言功能障礙（連續(xù)的無(wú)法被打斷的強(qiáng)制言語(yǔ)、言語(yǔ)減少、緘默），c、驚厥發(fā)作，d、運(yùn)動(dòng)障礙、異動(dòng)癥或肌強(qiáng)直/異常姿勢(shì)，e、意識(shí)水平下降，f、自主神經(jīng)功能障礙或中樞性通氣不足，且抗NMDAR（GluN1亞基）IgG抗體陽(yáng)性，排除其他可能病因即可診斷（抗體檢測(cè)應(yīng)包括腦脊液，如僅有血清樣本，血清抗體檢測(cè)陽(yáng)性后需再做驗(yàn)證檢測(cè)方可認(rèn)為自身抗體結(jié)果陽(yáng)性）。

2.結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 前驅(qū)癥狀 2例患者在發(fā)病前有明顯前驅(qū)癥狀，2例均為發(fā)病前有明確病毒性腦炎病史，均在腦炎癥狀逐漸恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)精神行為異常、錐體外系癥狀等自身免疫性腦炎癥狀，1例為病毒性腦炎發(fā)病后1月出現(xiàn)，1例為發(fā)病后1個(gè)半月出現(xiàn)。

2.1.2 精神行為異常 10例患者均有精神行為異常，其中4例為首發(fā)癥狀。10例均有煩躁不安，其中1例有攻擊行為，4例有胡言亂語(yǔ)，2例有反應(yīng)遲鈍、淡漠。

2.1.3 驚厥發(fā)作 6例有驚厥發(fā)作，其中2例為首發(fā)癥狀，1例為驚厥持續(xù)狀態(tài)。

2.1.4 意識(shí)障礙 4例有意識(shí)障礙，2例為淺昏迷，2例為醒狀昏迷。

2.1.5 椎體外系癥狀 6例有錐體外系癥狀，表現(xiàn)為四肢不自主運(yùn)動(dòng)、口面部異常動(dòng)作、肌張力不全表現(xiàn)，其中3例表現(xiàn)為四肢不自主活動(dòng)明顯增多，2例口面部異常運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為咬牙或面肌抽動(dòng)、表情異常，1例肌張力不全表現(xiàn)為陣發(fā)性四肢無(wú)力。

2.1.6 其它 3例有感覺(jué)異常，表現(xiàn)為肢體麻木感，4例有睡眠障礙，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠減少或長(zhǎng)時(shí)間睡眠不易喚醒。

2.1.7 既往史 1例發(fā)病前3年有腦干腦炎、繼發(fā)性癲癇史，腦炎恢復(fù)期后無(wú)癲癇發(fā)作，2例發(fā)病前1～1.5月前有病毒性腦炎史，1例發(fā)病前1周有闌尾炎手術(shù)史。

2.2 檢驗(yàn)及檢查

2.2.1 NMDAR抗體檢查 10例患者腦脊液抗NMDAR抗體均陽(yáng)性，其中7例患者血清抗NMDAR抗體陽(yáng)性。

2.2.2 頭顱MRI及CT檢查 8例患兒病程中完善頭顱MRI檢查，其中1例為左側(cè)枕葉病灶，1例為右側(cè)放射冠病灶，均表現(xiàn)為T(mén)1長(zhǎng)信號(hào)、T2長(zhǎng)信號(hào)，2例表現(xiàn)為廣泛性腦萎縮及軟化，其余4例正常；2例患者完善頭顱CT檢查，均正常。

2.2.3 腦脊液檢查 大多數(shù)腦脊液壓力在正常范圍內(nèi)，只有1例患者腦脊液壓力增高。腦脊液常規(guī)、生化大多正常，其中1例有細(xì)胞數(shù)增高，1例蛋白增高，其余均未見(jiàn)明顯異常。10例患兒腦脊液?jiǎn)渭儼捳睥裥虳NA均陰性。

2.2.4 腦電圖檢查 多數(shù)患者腦電圖異常，以慢波增多居多。其中表現(xiàn)為慢波背景6例，右側(cè)額、中央?yún)^(qū)起源臨床下電發(fā)放1例，慢波背景并醒睡各期多導(dǎo)尖波、尖慢波、多棘波發(fā)放1例，1例前頭部棘波、棘慢波發(fā)放，右側(cè)著例，正常1例。

2.2.4 腫瘤標(biāo)記物 其中3例完善血清癌胚抗原、甲胎蛋白腫瘤標(biāo)記物篩查，均陰性。

2.2.5 胸腹部影像學(xué)檢查 其中7例患者配合完善超聲、CT等胸腹部影響學(xué)檢查，均為發(fā)現(xiàn)腫瘤。

2.3 治療及預(yù)后 1例放棄治療，9例患者給予一線免疫治療。接受一線治療患兒均給予丙種球蛋白2g/kg沖擊治療（1g/kg.d），同時(shí)予大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療（15-30mg/kg.d，最大量1g/d），連用3天，間歇期4天改足量潑尼松片口服（2mg/kg.d，最大量60mg/d），沖擊療程為3-6周，其中1例患者沖擊3天后明顯好轉(zhuǎn)，家屬不同意再次沖擊激素治療，沖擊結(jié)束后繼續(xù)予口服潑尼松片治療，逐漸減量至停用，口服激素療程3-6個(gè)月。其中1例患兒病情較重者，一線治療效果欠佳，予二線藥物環(huán)磷酰胺沖擊治療，8～12mg/kg.d，連續(xù)2天，每2周重復(fù)1次，累積總量達(dá)150mg/kg時(shí)停用。經(jīng)上述治療后，患兒病情均有不同程度好轉(zhuǎn)，出院后6個(gè)月對(duì)患兒進(jìn)行隨訪，4例完全恢復(fù)，6例不全恢復(fù)，其中1例患兒存在癲癇后遺癥，需長(zhǎng)期口服抗癲癇藥物治療，并存在智力損害，2例前驅(qū)有病毒性腦炎感染病史患者，1例存在語(yǔ)言功能障礙，1例存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，1例存在認(rèn)知障礙。

3.討論

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎是一種新型自身免疫性腦炎，NMDAR屬于突觸后膜陽(yáng)離子通道，是一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)受體，具有調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸傳遞、參與學(xué)習(xí)和記憶等重要功能[5][6]。抗NMDAR腦炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的精神行為異常、記憶力減退、抽搐發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙、通氣不足和自主神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重者可至死亡。目前國(guó)內(nèi)外多該疾病進(jìn)行了多項(xiàng)研究，部分患者中可發(fā)現(xiàn)腫瘤[7]，本研究10例患者均為發(fā)現(xiàn)腫瘤，考慮患者為兒童及隨訪時(shí)間段有關(guān)。10例患者均有精神行為異常，其中4例為首發(fā)癥狀，部分伴隨意識(shí)障礙、驚厥發(fā)作、錐體外系動(dòng)作等表現(xiàn)，腦電圖多數(shù)出現(xiàn)慢波及癇樣放電，未見(jiàn)穩(wěn)定報(bào)道特異性δ刷表現(xiàn)[8]。頭顱影響學(xué)檢查中2例存在廣泛腦萎縮，考慮與前驅(qū)病毒性腦炎感染有關(guān)。腦脊液檢查多數(shù)未見(jiàn)明顯異常[9]?？筃MDAR腦炎確診后需立即予免疫治療，一線治療包括丙種球蛋白沖擊治療及甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，必要時(shí)可予血漿置換，如一線治療無(wú)效時(shí)可予二線治療，包括環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗等治療[10][11]。本研究接受治療的8例患者病情均有好轉(zhuǎn)，1例存在繼發(fā)性癲癇及智力損害，考慮與病程長(zhǎng)、發(fā)病后存在明顯意識(shí)障礙及未配合規(guī)范治療有關(guān)。本研究中，2例前驅(qū)有明確病毒性腦炎病史患者，確診后予積極一線治療，病情好轉(zhuǎn)明顯，效果顯著。

綜上所述，兒童抗NMDAR腦炎并不少見(jiàn)，掌握該腦炎臨床特點(diǎn)，及早診斷，規(guī)范治療，多數(shù)患者預(yù)后良好。

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