關(guān)于實施鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的思考

楊力+羅曉麗

【摘要】隨著全區(qū)城鎮(zhèn)化建設(shè)的加快，就如何科學(xué)規(guī)范管理村衛(wèi)生室，合理規(guī)劃農(nóng)村醫(yī)療資源，鞏固農(nóng)村衛(wèi)生“網(wǎng)底”，保障農(nóng)村群眾的醫(yī)療服務(wù)和生命健康。本文通過分析我區(qū)衛(wèi)生室的現(xiàn)狀、尋找存在的問題，提出規(guī)范化管理思考。

【關(guān)鍵詞】農(nóng)村衛(wèi)生；管理；思考

【中圖分類號】R197.1 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）06--01

按照重慶市人民政府《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的意見》和《重慶市村衛(wèi)生室（所）管理辦法》的文件精神，我們對全區(qū)農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)進行了2次調(diào)查，結(jié)合學(xué)習(xí)黔江區(qū)和重慶主城七個區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生工作先進經(jīng)驗，深入思考了我區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生規(guī)范化管理工作。

一、村衛(wèi)生室現(xiàn)狀

全區(qū)10個街、鎮(zhèn)有村衛(wèi)生室55發(fā)，其中石馬河街道3個、大石壩街道1個、觀音橋街道3個、五里店街道1個、寸灘街道5個、鐵山坪街道5個、郭家沱街道4個、魚嘴鎮(zhèn)16個、復(fù)盛鎮(zhèn)10個、五寶鎮(zhèn)7個。由于城鎮(zhèn)化建設(shè)的發(fā)展，部分片區(qū)已城市化或部分衛(wèi)生室已被拆遷。目前，只有25個村衛(wèi)生室還在原址執(zhí)業(yè)：27個村衛(wèi)生室有服務(wù)對象，占總數(shù)的49.1%。共有村醫(yī)98名，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師10名、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師13名、鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的75名。已轉(zhuǎn)成非農(nóng)業(yè)人口的79名，加入失地農(nóng)民養(yǎng)老保險的76名，完成農(nóng)轉(zhuǎn)非安置的70名。

政府對55份村衛(wèi)生室投入資金125萬元，其中：國債投入39.59萬元；設(shè)備總值72.8萬元（其中政府財政購買16.3萬元）。業(yè)務(wù)用房總面積3087.46平方米，其中，<40平方米的12個、40-60平方米的17個、60-80平方米的7個、≥80平方米的19個。共有藥品1.55萬種，其中西藥7592中、中成藥5233種、中藥飲片2696種；實施基本藥物制度的村衛(wèi)生室37個，實施基本醫(yī)療的村衛(wèi)生室18個，由于村民搬遷、醫(yī)療市場競爭等原因處于停業(yè)狀態(tài)的2個。

二、存在的問題

（一）部分村衛(wèi)生室不符合設(shè)置規(guī)劃。隨著我區(qū)和兩江新區(qū)開發(fā)建設(shè)進程加快，大部分農(nóng)村居民已轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民，上報地區(qū)村衛(wèi)生室五服務(wù)村民，中段和下段地區(qū)部分村衛(wèi)生室拆遷后無房執(zhí)業(yè)和無服務(wù)村民。因此，鄉(xiāng)村醫(yī)生各自搬遷至居民聚集區(qū)或繁華的鬧市區(qū)執(zhí)業(yè)，違背了“一個村設(shè)一個村衛(wèi)生室、鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在的村不設(shè)村衛(wèi)生室”的設(shè)置要求。

（二）部分村衛(wèi)生室建設(shè)部達標(biāo)。按照村衛(wèi)生室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，要求室內(nèi)整潔，診斷室、治療（處置）室和藥房三室分開，治療（處置）室分區(qū)明顯，布局科學(xué)。而我區(qū)大部分村衛(wèi)生室為鄉(xiāng)村醫(yī)生個人經(jīng)營，受+拆遷等諸多因素影響，現(xiàn)村衛(wèi)生室多在租賃房或鄉(xiāng)村醫(yī)生家中，醫(yī)療業(yè)務(wù)用房不達標(biāo)，布局不合理，衛(wèi)生條件差，設(shè)備簡陋，部分輸液觀察室無必備的急救藥品、氧氣瓶等基本搶救設(shè)施設(shè)備，還有一些村衛(wèi)生室看病、發(fā)藥、輸液全在一間房內(nèi)，不符合醫(yī)院感染管理的基本要求。

（三）鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力弱。大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生未接受系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育，很多老村醫(yī)不會操作電腦，很難適應(yīng)新形勢下的村醫(yī)工作要求；從年齡結(jié)構(gòu)來看，98名村醫(yī)中，年滿60歲的有36名，已經(jīng)超過70歲的有4名，體弱多病，難以承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本診療服務(wù)工作，存在醫(yī)療安全隱患和勞動關(guān)系糾紛隱患。

（四）監(jiān)督管理不規(guī)范。村衛(wèi)生室的法人為村委會負(fù)責(zé)人，但大多數(shù)村醫(yī)無村委會的聘用協(xié)議，存在諸多法律問題；由于有點村衛(wèi)生室有多名村醫(yī)，出現(xiàn)了一證多點執(zhí)業(yè)的情況；多數(shù)村衛(wèi)生室系鄉(xiāng)村醫(yī)生個人經(jīng)營，藥品不明碼標(biāo)價，診療收入不開具發(fā)票，患者就醫(yī)缺乏信任感和安全感；部分村衛(wèi)生的人員為家族成員，有夫妻、父子、母女、母子、自摸或親戚等合辦村衛(wèi)生室的情況，管理模式也多為家族式管理，缺乏管理經(jīng)驗和監(jiān)督力度。

三、進一步實施規(guī)范化管理的做法

（一）科學(xué)規(guī)劃設(shè)置。按照1個村設(shè)置1個村衛(wèi)生室，人口較多的根據(jù)實際情況，可按每2000-2500戶籍人口設(shè)1個村衛(wèi)生的原則，結(jié)合征求各街、鎮(zhèn)政府以及村委會、服務(wù)群眾意愿，提出區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室設(shè)置意見，一是已拆遷或?qū)儆诓疬w范圍內(nèi)的，五服務(wù)對象的，當(dāng)?shù)卮迕褚艳r(nóng)轉(zhuǎn)非，群眾滿意度低的屬于撤銷對象，二是未拆遷暫時有農(nóng)村居民需求的屬于暫時保留對象，三是符合農(nóng)村衛(wèi)生室設(shè)置規(guī)劃的屬于繼續(xù)保留對象，四是1個行政村設(shè)置2個以上的屬于合并對象，五是注銷了的機構(gòu)的負(fù)責(zé)人可以根據(jù)相關(guān)要求重新選址申辦其他性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)。

（二）實施鎮(zhèn)村“一體化”管理。按照《重慶市衛(wèi)生室（所）管理辦法》，同時借鑒本市其他區(qū)縣的經(jīng)驗，并充分結(jié)合兩江新區(qū)魚復(fù)片區(qū)社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，對我區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生室實行一體化管理，村衛(wèi)生室納入鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）統(tǒng)一管理，其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證法定代表人為鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心法定代表人，實行規(guī)劃、人員、業(yè)務(wù)、藥品、財務(wù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“一體化”管理。

1.統(tǒng)一人員管理。村醫(yī)的設(shè)置。我區(qū)繼續(xù)保留和暫時保留的村衛(wèi)生室共26個，鄉(xiāng)村醫(yī)生配備按照每千農(nóng)村戶籍人口不低于一名的標(biāo)準(zhǔn)，擬配備47人。村醫(yī)的設(shè)置可根據(jù)我區(qū)拆遷規(guī)劃的變化而調(diào)整。

村醫(yī)的準(zhǔn)入。具備下列條件之一者可競聘我區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生：60周歲以下的在職鄉(xiāng)村醫(yī)生；取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格、全科醫(yī)師資格或者醫(yī)學(xué)院校大中專畢業(yè)生。同等條件下，保留和異地重建的21個村衛(wèi)生室符合準(zhǔn)入條件的在職鄉(xiāng)村醫(yī)生優(yōu)先準(zhǔn)入。

村醫(yī)的聘用。鄉(xiāng)村醫(yī)生實行聘任制，聘期為1年，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村委會按照本村村醫(yī)的設(shè)置輸了，遵循“公開、公平、公正”的原則擇優(yōu)聘用，并報區(qū)衛(wèi)生行政管理部門備案。年滿60周歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生原則上不再聘用。鄉(xiāng)村醫(yī)生的補助由鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）每月實施績效考核后發(fā)放。

未聘村醫(yī)管理；對60歲以上的老村醫(yī)和未聘用上的村醫(yī)，補貼建議參照村干部離任標(biāo)準(zhǔn)進行補貼。對無合格村醫(yī)執(zhí)業(yè)證書的原從事過鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的人員等待國家相應(yīng)政策出臺后進行補償。未年滿60周歲且未聘用到其他醫(yī)療機構(gòu)工作的在職村醫(yī)可以按照規(guī)定申辦營利性個體診所，不再享受政府發(fā)放的村醫(yī)補貼。

2.統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理。村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)管理有區(qū)衛(wèi)生計生委主管，區(qū)醫(yī)療機構(gòu)管理中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）具體落實。建立健全村衛(wèi)生的規(guī)章制度，統(tǒng)一服務(wù)項目和內(nèi)容，并按照職業(yè)規(guī)范要求，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，加強服務(wù)質(zhì)量管理。區(qū)區(qū)醫(yī)療機構(gòu)管理中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）負(fù)責(zé)制定鄉(xiāng)村醫(yī)生的績效考核辦法，將考核結(jié)果作為政府補貼資金發(fā)放、人員獎懲和村衛(wèi)生室人員執(zhí)業(yè)再注冊的依據(jù)。鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)揮對村衛(wèi)生室的指導(dǎo)作用，定期組織召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)，并落實業(yè)績考核方案。村衛(wèi)生室做到各項制度、職責(zé)、業(yè)務(wù)范圍、收費標(biāo)準(zhǔn)上墻，自覺接受監(jiān)督，并認(rèn)真履行相關(guān)工作制度，做到看病有登記、用藥有處方、收費有票據(jù)、進藥有憑證、轉(zhuǎn)診有記錄，預(yù)防醫(yī)療差錯和事故，確保醫(yī)療安全。

3.統(tǒng)一藥品管理。村衛(wèi)生室按照要求，配備使用基本藥物，并實行零差率銷售。村衛(wèi)生室每月上報藥品計劃，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過全市招標(biāo)采購平臺統(tǒng)一采購，并有中標(biāo)公司統(tǒng)一配送到鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再有鎮(zhèn)衛(wèi)生院下發(fā)到村衛(wèi)生室，禁止村衛(wèi)生室從其他渠道購進藥品。村衛(wèi)生室如臨床需要使用非基本藥物的，須報鎮(zhèn)衛(wèi)生院備案。鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月統(tǒng)一為村衛(wèi)生室進行藥品價款結(jié)算。

執(zhí)行國家基本藥物制度給予補助。補助標(biāo)準(zhǔn)按所在村戶籍人口數(shù)定標(biāo)，人口數(shù)不足1000人的，每年補助8000元；1000-2000人的，每年補助10000元；2000-3000人的，每年補助12000元；3000人以上的，每年補助15000元。再分別加上基本藥物銷售金額的15%。

4.統(tǒng)一財務(wù)管理。村衛(wèi)生室在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)下，按照有關(guān)規(guī)定，規(guī)范收入，支出等財務(wù)管理，主動公開醫(yī)療服務(wù)項目和收費價格，做到收費有票據(jù)、賬目有記錄、支出由憑證。對在績效考核中財務(wù)管理不達標(biāo)的村衛(wèi)生室，鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得發(fā)放村醫(yī)補助。

村衛(wèi)生室提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，主要通過政府購買服務(wù)的方式進行合理補助。一般診療費按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行；區(qū)財政按村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生平均每人每月不低于600元的標(biāo)準(zhǔn)給予基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項補助，并根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平逐步調(diào)整；區(qū)財政按農(nóng)村常住服務(wù)人口不低于1元/人、年的標(biāo)準(zhǔn)對村衛(wèi)生室（所）醫(yī)療設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)維護給予專項補助，主要用于村衛(wèi)生室（所）設(shè)備配置及更新，維護衛(wèi)生和醫(yī)保信息化網(wǎng)絡(luò)的正常運行。