黃 濱 程祖建

1.陽江市公安局，廣東 陽江 529500；2.陽江市公安局江城分局，廣東 陽江 529500

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淺析法醫(yī)學鑒定中皮下出血的鑒定要點

黃 濱1程祖建2

1.陽江市公安局，廣東 陽江 529500；2.陽江市公安局江城分局，廣東 陽江 529500

皮下出血在法醫(yī)臨床檢驗實踐中最常見的損傷類型之一，但這種最常見的損傷類型會因損傷特殊性、傷者自身疾病、檢驗人員鑒識水平、傷者為特殊目的而偽造或加重損傷等原因影響鑒定甚至造成錯誤鑒定。因此，在實際工作中需提高對此類型損傷的認識，更好的服務(wù)于鑒定實踐。

法醫(yī)臨床學；皮下出血；傷病關(guān)系；造作傷

皮下出血在法醫(yī)檢驗實踐中一般出現(xiàn)在故意傷害、鄰里糾紛、交通事故、家庭暴力等案事件中，是法醫(yī)臨床鑒定中最常見的損傷類型之一，但往往這種最常見的損傷類型會因傷者自身疾病、檢驗人員鑒識水平、傷者為特殊目的而偽造或加重損傷等原因影響鑒定甚至造成錯誤鑒定。

一、傷病關(guān)系

檢驗鑒定過程中，當損傷和疾病共存時，要充分考慮二者的相互關(guān)系，當疾病與損傷共同作用時，即二者作用相當?shù)?，?yīng)適度降低損傷程度等級。這就要求鑒定人應(yīng)仔細辨別傷者自身是否存在影響鑒定的潛在疾病。在皮下出血鑒定中，傷者自身疾病的影響主要分為血管因素、血小板因素、凝血因素等[1]。血管因素是血管壁先天或后天性缺陷引起的皮膚和黏膜出血。在血管壁通透性發(fā)生改變時，極易因輕微外力或自發(fā)造成血液滲出管壁外形成皮下出血。血小板在止血中起著重要而復(fù)雜的作用，當血小板數(shù)量或質(zhì)量異常時，常易導致皮膚、黏膜出血不受抑制，擴大皮下出血的嚴重程度。血液中缺少凝血因子或抗凝血因子過多，在外力作用后出血可自發(fā)擴大引起皮膚出現(xiàn)遠大于損傷范圍的大片瘀斑。

圖1 右上臂皮下出血 圖2 軀干部皮下出血

筆者在工作中曾檢見一例：老年男子，因鄰里糾紛受傷，軀干部，四肢大面積皮下出血(圖1，圖2)，呈蔓延狀，邊緣清晰整齊。經(jīng)測量去皮下出血面積達到全身表面積的7%，血液檢查見凝血酶原時間測定和血漿D-二聚體含量均高于正常值。凝血酶原時間主要反映機體凝血系統(tǒng)狀況，是評價自身止血凝血能力的重要指標。延長常見于先天性凝血因子ⅡⅤⅦⅩ缺乏及纖維蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要見于維生素K缺乏、嚴重的肝臟疾病、纖溶亢進、DIC、口服抗凝劑等。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其顯著升高的臨床意義為纖維蛋白溶解亢進，可導致機體止血機能障礙。鑒定中對于皮下出血的形態(tài)及范圍異常者應(yīng)及時進行血液生化檢查，排除影響因素。本例中由于傷者血液系統(tǒng)疾病導致機體凝血機制障礙，表現(xiàn)為皮膚、粘膜自發(fā)性出血或輕微損傷后形成大塊皮下出血。如果沒有進行血液系統(tǒng)凝血機制的檢測，未考慮疾病影響因素而單純的按照皮下出血的面積進行鑒定無疑是錯誤且會導致嚴重后果的。

二、造作傷

造作傷是法醫(yī)臨床檢驗中的特殊損傷類型，即傷者自己或授意他人對自己身體造成傷害的，或故意夸大、改變原有傷(病)情，稱為造作傷[2]。通常造作傷具有以下特點：1.有明確的目的性；2.多見于易被發(fā)現(xiàn)、暴露部位及無生命危險的部位；3.常與損傷形成連續(xù)性；4.損傷程度輕、表淺；5.造作傷時間常與原發(fā)損傷差異明顯。

筆者曾于檢案工作中遇到用拔火罐及刮痧手法造成皮下出血的案例。拔火罐造成的損傷與外傷后皮下出血有相似之處，但仍能辨別之間的差別。其鑒別要點：外傷后皮下出血多位于體表突出部位，質(zhì)地不均勻，邊緣不明顯，依損傷輕重程度不同而恢復(fù)情況不一，損傷形態(tài)和走向不統(tǒng)一，常反映致傷工具特點；拔火罐損傷位于任意部位，質(zhì)地均勻一致，可見點狀瘀斑，輪廓明顯，損傷形態(tài)和恢復(fù)情況高度一致，無方向性。

刮痧系用薄板狀物在人體皮膚表面反復(fù)刮動而達到治療疾病的目的。刮痧與外傷造成皮下出血的區(qū)別：刮痧形成的損傷通常較表淺，傷及表皮與真皮層之間，造成真皮乳頭層出血，部位集中，損傷程度、形態(tài)類似，多為分布不均勻的紅色或紫紅色點狀出血，面積因刮拭物大小而不同，方向性明顯，基本可在3-4天內(nèi)完全恢復(fù)[3]；外傷致皮下出血多為鈍器打擊所致，傷及真皮及皮下組織，造成毛細血管破裂出血，面積不固定，出血常向皮下組織浸潤、擴散，形成片狀出血甚至血腫，吸收時間相對較長。

皮下出血這種損失類型幾乎存在于所有傷害案件中，因及其普遍性而容易使人產(chǎn)生麻痹大意思想，對其往往簡單測量面積而沒有深究其真?zhèn)位虺梢?，從而造成錯誤鑒定，引起爭議或上訪事件。因此，在鑒定中需要根據(jù)皮下出血的部位、形態(tài)及其變化，參考血液生化檢查結(jié)果，結(jié)合案情、調(diào)查等進行綜合判斷。

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：646.

[2]秦啟生，張秦初.臨床法醫(yī)學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：204.

[3]周暉，賴躍，彭東兵，等.1例刮痧造作傷分析[J].中國法醫(yī)學雜志，2007，22(增刊)：38.

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黃濱(1982-)，男，漢族，黑龍江佳木斯人，本科，陽江市公安局刑警支隊五大隊，主檢法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)病理學、法醫(yī)臨床學；程祖建(1979-)，男，漢族，四川瀘州人，本科，陽江市公安局江城分局刑偵大隊，主檢法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床及DNA。