嚴(yán)若華?潘澤軍?吳振球?劉勁芳

[摘要] 目的 觀察鉆井式楔形劈核超聲乳化吸除術(shù)治療硬核白內(nèi)障的療效。 方法 2015年12月～2016年12月，我院應(yīng)用鉆井式楔形劈核超聲乳化吸除術(shù)治療硬核白內(nèi)障120例。 結(jié)果 術(shù)前患者的視力均<0.1，術(shù)后1個月最佳矯正視力達(dá)（0.62±0.23），其中術(shù)后1d，最佳矯正視力≥1.0共25例，術(shù)后3d，最佳矯正視力≥1.0達(dá) 42例，術(shù)后1個月視力明顯恢復(fù)，最佳矯正視力≥1.0達(dá)82例。角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)術(shù)前（2382.11±270.34）個，術(shù)后（2295.26±321.53）個。術(shù)后發(fā)生后囊膜破損3例、懸韌帶離斷2例、繼發(fā)性青光眼1例。 結(jié)論 鉆井式楔形劈核超聲乳化吸除術(shù)治療硬核白內(nèi)障臨床效果確切，能使患者及早地獲得最佳的矯正視力，減少了眼內(nèi)組織的損傷，安全、有效，并發(fā)癥少，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 硬核白內(nèi)障；鉆井式楔形劈核超聲乳化吸除術(shù)；最佳矯正視力；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)

[中圖分類號] R779.66 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）09-173-03

Clinical observation of drilling wedge chop phacoemulsification in treatment of hard nuclear cataract

YAN Ruohua PAN Zejun WU Zhenqiu LIU Jinfang

Department of Ophtalmology， Meizhou Aier Eye Hospital， Meizhou 514700， China

[Abstract] Objective To observe the curative effect of drilling wedge chop phacoemulsification in treatment of hard nuclear cataract. Methods 120 patients with hard nuclear cataract who undergoing drilling wedge chop phacoemulsification in our hospital from December 2015 to December 2016 were selected. Results The preoperative visual acuity was<0.1 and best corrected visual acuity of a month after operation was （0.62±0.23）. On 1d after operation， there were 25 cases with best corrected visual acuity ≥1.0. On 3d after operation， there were 42 cases with best corrected visual acuity ≥1.0. On 1 month after operation， there were 82 cases with significant recovery of visual acuity and the best corrected visual acuity ≥1.0. Counts of endothelial cells before operation were （2382.11±270.34） while that after operation were （2295.26±321.53）. After operation， there were 3 cases with posterior capsular damage， 2 cases were with suspensory ligament breaking and 1 case with secondary glaucoma. Conclusion Drilling wedge chop phacoemulsification in treatment of hard nuclear cataract has accurate clinical effect. It can make patients get best corrected visual acuity as soon as possible and reduce injury of best corrected visual acuity. It is safe and effective and it has fewer complications， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Hard nuclear cataract； Drilling wedge chop phacoemulsification； Best corrected visual acuity； Counts of endothelial cells

硬核白內(nèi)障是我國老年人常見的白內(nèi)障類型之一，最終可導(dǎo)致患者失明致盲。硬核白內(nèi)障治療主要采取手術(shù)，如超聲乳化吸除術(shù)和晶狀體囊外摘除術(shù)等。超聲乳化具有切口小、散光小、恢復(fù)速度快等優(yōu)點，但大量研究發(fā)現(xiàn)單純超聲乳化手術(shù)治療軟核性白內(nèi)障療效較好，而硬核白內(nèi)障由于所需超聲能量大、超聲乳化時間長，易導(dǎo)致角膜內(nèi)皮損傷甚至失代償，恢復(fù)慢、且不良反應(yīng)多。因此，本研究中，我們采用鉆井式楔形劈核技術(shù)，有助于安全地將堅韌的硬核分割成多個小的碎塊乳化吸出。

2015年12月～2016年12月，我院應(yīng)用鉆井式楔形劈核超聲乳化吸除術(shù)治療硬核白內(nèi)障120例，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月～2016年12月我院住院治療的老年性白內(nèi)障120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均進行眼部檢查，包括視力檢查并驗光、測眼壓、核混濁度分級，眼AB超查晶體度數(shù)，角膜內(nèi)皮計數(shù)等，視力均<0.1，紅綠色覺可辨，排除具有眼科手術(shù)史者及精神疾病者。晶體核硬度均為Ⅳ～Ⅴ級。120例患者中，男 68例，女 52例，年齡 60～82歲，平均年齡（67.8±6.5）歲。術(shù)前患者的視力均<0.1。參與研究者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)器械

采用美國Alcon公司Laureater型超聲乳化儀，30°標(biāo)準(zhǔn)乳化頭。參數(shù)設(shè)置為：功率60%～70%，負(fù)壓350～400mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），流量35～40mL/min。多采用爆破模式。

1.3 手術(shù)方法

表面麻醉后，顳側(cè)3.2mm透明角膜切口，6點或12點位穿刺做透明角膜輔助切口，前房內(nèi)注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約6mm，用BSS充分水分離，鉆井樣先將超乳頭埋進中央核，自超乳頭對對側(cè)開始楔形劈開周邊核，每次劈核相距約1～2個鐘點，劈完360°后，這時會暴露出中心硬核，再次吸住硬核后用類似的劈核方法，先將中心硬核乳化吸除，此時周邊核也會斷開，如有藕斷絲連現(xiàn)象，可以先將其割開后，再超聲乳化吸出，植入人工晶體。

1.4 評價指標(biāo)

觀察患者術(shù)后的視力矯正情況、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)及并發(fā)癥，如囊膜破損、懸韌帶斷離、繼發(fā)性青光眼等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中率的比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，術(shù)前術(shù)后比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后視力改善情況比較

術(shù)前患者的視力均<0.1，術(shù)后最佳矯正視力達(dá)（0.62±0.23），其中術(shù)后1d，最佳矯正視力≥1.0共25例，術(shù)后3d，最佳矯正視力≥1.0達(dá)42例，術(shù)后1個月視力明顯恢復(fù)，最佳矯正視力≥1.0 共82例。見表1。

2.2 術(shù)前術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)變化比較

術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)（2382.11±270.34）個，術(shù)后1個月（2295.26±321.53）個，術(shù)前術(shù)后比較差異無顯著性（P>0.05）。見表1。

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

術(shù)中發(fā)生后囊膜破損3例、懸韌帶離斷2例、術(shù)后繼發(fā)性青光眼1例。

3 討論

硬核白內(nèi)障已經(jīng)成為我國致盲的主要原因之

一，目前主要采取手術(shù)治療，隨著手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，對硬核白內(nèi)障臨床多采取超聲乳化手術(shù)。超聲乳化手術(shù)具有手術(shù)切口小、組織創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后視力恢復(fù)快等優(yōu)點，但對Ⅳ級以上硬核白內(nèi)障的治療具有明顯的局限性，按常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，特別是由手術(shù)經(jīng)驗不多的手術(shù)者操作，手術(shù)中和手術(shù)后會容易發(fā)生一些并發(fā)癥，如操作較為困難，手術(shù)時間長，術(shù)中需要較高的能量，復(fù)雜多次的劈核常出現(xiàn)角膜水腫，甚至后囊膜破裂，更嚴(yán)重的可出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償?shù)炔l(fā)癥，術(shù)后角膜內(nèi)皮損害重，屬于復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)[2]。

我們在硬核白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的基礎(chǔ)上，進行了改良使用鉆井式楔形劈核超聲乳化吸除術(shù)治療硬核白內(nèi)障取得了很好的效果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月視力明顯恢復(fù)，最佳矯正視力≥1.0達(dá)82例。明顯高于術(shù)前，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)術(shù)前（2382.11±270.34）個，術(shù)后（2295.26±321.53）個。角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)無明顯減少， 且術(shù)后并發(fā)癥少，僅出現(xiàn)后囊膜破損3例術(shù)中將人工晶體睫植入狀溝；懸韌帶斷離2例植入晶體張力環(huán)后將人工晶體植入囊袋內(nèi)；繼發(fā)性青光眼1例，用降眼壓藥后正常。鉆井式楔形劈核技術(shù)優(yōu)勢在于手術(shù)中晶體核異常穩(wěn)定，減少了核的旋轉(zhuǎn)，分割晶體核時對晶體囊袋和懸韌帶的牽拉作用較小，同時減少乳化頭的往返移動，減少了切口的熱損傷和機械損傷，使切口易于愈合，降低了術(shù)后散光[3]。

本研究同時采用原位劈核將劈核和乳化核碎塊的操作均置于前囊孔的安全區(qū)域。劈核時，將乳化頭斜面轉(zhuǎn)向核塊方向鉆井樣埋入并吸住核塊，將核塊拉向瞳孔區(qū)中央，以便更多地暴露核的周邊部，自超乳針頭對側(cè)開始楔形劈開周邊核，每次劈核相距約1～2個鐘點，劈完360°后，避免損傷瞳孔和前囊撕囊口[4-11]。對中央核最硬部分也采用鉆井式楔形劈核一樣重復(fù)操作現(xiàn)將其吃掉后，再作進一步劈核前，要先在裂縫中調(diào)整改變劈核鉤的位置，然后稍向外側(cè)用力，使裂開到達(dá)底部，盡量避免藕斷絲連現(xiàn)象，沿著溝槽的底部在不同的位置重復(fù)向外側(cè)用力，直到核塊完全分開[12 -16]。

綜上所述，鉆井式楔形劈核超聲乳化吸除術(shù)治療硬核白內(nèi)障臨床效果確切，能使患者及早地獲得最佳的矯正視力，減少了眼內(nèi)組織的損傷，安全、有效，并發(fā)癥少，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 吳智文 胡麗興 周澐，等.不同模式的超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療硬核白內(nèi)障的臨床效果[J]. 中華眼科醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2013 ，3（3）：136-137.

[2] 徐科，陳彬川.硬核白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中扭動模式與爆破模式的效果比較[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2011，33：254-256.

[3] 龍景梅，陳巧梅，邊海霞，等，爆破模式超聲乳化吸除術(shù)與無縫線小切口囊外摘除術(shù)治療硬核白內(nèi)障的臨床比較[J].臨床合理用藥，2015，8（12A）： 172-173.

[4] 宋強，盧林德.傳統(tǒng)超聲乳化與扭動型超聲乳化在硬核白內(nèi)障手術(shù)中的對比觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2014，9（2）： 192-194.

[5] 黃祖光，鄧德勇，彭濤.爆破模式在農(nóng)村硬核白內(nèi)障防盲手術(shù)中的應(yīng)用[J].國際眼科雜志，2013，13（ 4） ： 720-722.

[6] 黃建宇，楊 靜，包著妍 . 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中兩種模式和兩種切口對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響[J].福建醫(yī)藥雜志，2013，35（4） ： 118-120.

[7] 周莉，許榮，王勇，等. 同軸微切口扭動超聲乳化吸除術(shù)治療硬核白內(nèi)障的臨床評估[J].國際眼科雜志，2013， 13（ 9） ： 1772-1774.

[8] 王欣，劉明江，施麗萍，等.兩種手術(shù)方式治療硬核白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷分析[J].西南國防醫(yī)藥，2013， 23 （11）：1185-1186.

[9] 方向陽，郎平，黃宏宇，等.硬核白內(nèi)障超聲乳化術(shù)與小切口碎核摘除術(shù)的綜合療效分析[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報2015，34（2） ：1185-1186.

[10] 于志濤，張文倩，鞏梅華.晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，12（32）：932-935.

[11] Dawczynski J，Koenigdoerffer E，Augsten R，et al. Anterior segment optical coherence tomography for evaluation of changes in anterior chamber angle and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma [J]. J Ophthalmol，2007，17（3）：363-367.

[12] 黃燕然，王立，彭超，等.白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)治療合并近熟期白內(nèi)障的原發(fā)急性閉角型青光眼療效分析[J].中國醫(yī)師雜志，2005，7（4）：509-510.

[13] 劉洪，李平華. 原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的發(fā)病機制及手術(shù)治療進展[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（12）：44-46.

[14] Nonaka A，Kondo T，KikuchiM，et al. Angle widening and alteration of ciliary process configuration after cataract surgery for primary angle closure glaucoma [J]. Ophthalmology，2006，113（3）：437-441.

[15] 卓業(yè)鴻，魏雁濤，王梅，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療閉角型青光眼的臨床療效觀察[J].中華顯微外科雜志，2006，29（2）：103-105.

[16] 謝麗蓮，朱俊東，陳文芳，等.白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效觀察[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，6（2）：168-171.

（收稿日期：2017-03-24）