袁路 張巧 時立新 彭年春 胡穎 徐淑靜 張淼

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，貴州 貴陽 550004

隨著人口老齡化的到來，骨質(zhì)疏松性骨折成為了一種重要的公共健康問題[1]。至2050年，我國預(yù)計老齡人口將達(dá)人口總數(shù)的1/3[2]。骨質(zhì)疏松性骨折屬脆性骨折, 是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果。常見的骨折部位是脊柱、髖部、橈尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。有研究表明，北京等地區(qū)50歲以上女性脊椎骨折患病率為15%，相當(dāng)于每7名50歲以上女性中就有1名發(fā)生過脊椎骨折[3]。來自于2013 年國際骨質(zhì)疏松基金會(International Osteoporosis Foundation，IOF)亞洲調(diào)查估計，中國、印度和日本每年分別發(fā)生 68.7萬、44萬和 11.79 萬例髖部骨折[4]。骨質(zhì)疏松性骨折是一種世界范圍內(nèi)的流行性疾病，有高患病率、高致殘率、高致死率及明顯降低患者生活質(zhì)量的特點[5]。發(fā)生髖部骨折后，一年內(nèi)死于各種并發(fā)癥者比例達(dá)20%，而存活者中，約50%致殘，生活不能自理，生活質(zhì)量明顯下降，病造成沉重的家庭、社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。

研究表明，骨質(zhì)疏松性骨折的患病率因地域、人種及環(huán)境因素的不同而有一定的差異，積極干預(yù)危險因素可能降低骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生。貴州省位于我國西南腹地，地處26.5°N，年平均日照時間1148h，目前尚無關(guān)于骨質(zhì)疏松性骨折社區(qū)人群的大樣本抽樣調(diào)查，本研究旨在了解貴陽市40歲及以上社區(qū)人群自我報告或影像學(xué)資料診斷的骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率及其危險因素，為該地區(qū)骨質(zhì)疏松性骨折的防治提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

本研究源于2011年5月至10月隨機(jī)抽取貴陽市云巖區(qū)40歲及以上常駐居民(貴陽市居住5年以上者)10140人的慢性病調(diào)查，資料完整者10022人，將排除對象剔除后符合條件者8960人。并于2014年7月對該人群進(jìn)行了3年隨訪調(diào)查，隨訪人數(shù)7479人，符合條件者5697人，隨訪率為63.58%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查排除甲亢、甲旁亢、長期服用糖皮質(zhì)激素、多發(fā)性骨髓瘤等，慢性肝、腎疾病，有嚴(yán)重創(chuàng)傷史或腫瘤病史者。②絕經(jīng)后婦女長期補(bǔ)充雌激素者。本研究的開展遵守國家臨床研究要求，得到貴州醫(yī)科大學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，調(diào)查對象按自愿參加的原則，均簽署知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料：現(xiàn)場調(diào)查由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行。所有調(diào)查對象均進(jìn)行問卷調(diào)查、體格檢查及超聲骨密度檢測。調(diào)查問卷內(nèi)容包括：基本資料(性別、年齡、女性月經(jīng)史及絕經(jīng)年齡、婚育史及家族史等)、骨折史(時間、部位、誘因)、生活習(xí)慣(飲酒、飲茶、飲咖啡、牛奶飲用及運動情況)及既往疾病(甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性脊髓瘤等，慢性肝、腎疾病，嚴(yán)重創(chuàng)傷史或腫瘤疾病，高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、激素使用等)。

本研究骨質(zhì)疏松性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：居民自我報告脆性骨折史或居民提供的影像學(xué)骨折的報告。脆性骨折定義為從站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似程度的外傷所致的骨折[7]。

飲酒定義為每周至少攝入30g酒精且≥1年[8]。

1.2.2 體格檢查：身高、體重、腰圍及體重指數(shù)(BMI)。按照標(biāo)準(zhǔn)程序使用健民國民體質(zhì)測評體系測量身高、體重，記錄身高以cm為單位,精確到0.1 cm；體重以kg為單位,精確到0.1kg；腰圍測量取腰部肋下緣與髖骨上緣之中點的周徑，受試者測定時只穿貼身衣褲。體重指數(shù)(BMI)為體重(kg)除以身高平方(m2)。

1.2.3 骨密度測定：骨密度測定采用美國Hologic公司生產(chǎn)、型號為Sahara的臨床超聲骨密度儀，測量部位為左側(cè)足跟骨，通過測量T值來表示骨密度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本資料

骨折組較非骨折組年齡大、女性多，且BMI低、身材變矮者多(P<0.05))。飲酒、飲茶、長期輕度以上體力活動者所占比例在非骨折組較高(P<0.05)；骨密度T值<-2.5、血脂異常者在骨折組均高于非骨折組(P<0.05)。而腰圍、絕經(jīng)年齡<50歲、飲牛奶、飲咖啡、糖尿病、高血壓、腦卒中在骨折組與非骨折組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2 社區(qū)人群3年間骨質(zhì)疏松性骨折的特點

2011年基線調(diào)查符合納入條件者8960例(男性2399例，女性6561例)，骨質(zhì)疏松性骨折者1262例(男性279例，女性983例)，患病率為14.08%(男性骨質(zhì)疏松性骨折的患病率為11.63%，女性為14.98%)。3年后隨訪發(fā)現(xiàn)新發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折總數(shù)277例，發(fā)病率為4.86%。其中女性骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率(P<0.001)，在前臂遠(yuǎn)端、腳踝等處發(fā)生的骨折女性遠(yuǎn)多于男性(P<0.05)。貴陽市2011年至2014年3年間，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率增加了18%。本次調(diào)查顯示，貴陽市50歲以上社區(qū)居民3年髖部骨折發(fā)生率為0.11%，男性0.15%、女性0.09%。60歲及以上社區(qū)居民骨折新發(fā)123例(其中女性108例，男性15例)，發(fā)病率為5.47%。主要骨折發(fā)生在前臂遠(yuǎn)端骨折50例，占骨折總數(shù)的40.7%，發(fā)病率為2.22%；踝部骨折23例，占骨折總數(shù)的18.7%，發(fā)病率為1.02%；脊柱骨折16例，占骨折總數(shù)的13.0%，發(fā)病率為0.71%；髖部骨折4例，占骨折總數(shù)的3.3%，發(fā)病率為0.18%(表2)。

表1 研究對象的基線特征Table 1 Characteristics of the subjects

2.3 不同年齡段骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生情況比較

不同年齡段骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病情況各不相同。女性在50～年齡組骨折的發(fā)病率達(dá)高峰，而男性在60～年齡組最高。各年齡段發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折者男性組與女性組相比較，其中50～、60～、70～組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各年齡段之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表2 社區(qū)人群3年隨訪骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率Table 2 Incidence of osteoporotic fractures in community population in 3 years

表3 不同年齡段骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生情況Table 3 The occurrence of osteoporotic fractures in different ages

注：表示與男性組相比，*P<0.05

2.4 骨質(zhì)疏松性骨折危險因素的Logistic回歸分析

女性、血脂異常、骨密度T值<-2.5、增齡均是骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素(OR>1，P<0.05)(表4)。

表4 骨質(zhì)疏松性骨折危險因素的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis on risk factors of the osteoporotic fracture

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的一種全身性骨骼疾病[9]。骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。

研究表明，1990-1992年北京地區(qū)50歲以上人群髖部骨折發(fā)生率男性為83/10萬，女性為80/10萬；而2002-2006年，此發(fā)生率分別增長為男性129/10萬和女性229/10萬；10年間，北京地區(qū)50歲以上人群髖部骨折發(fā)生率男性增加了1.61倍，女性增加了2.76倍[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，貴陽市50歲以上社區(qū)居民3年髖部骨折發(fā)生率為0.11%，男性0.15%、女性0.09%，較北京地區(qū)低；貴陽市2011年至2014年3年間，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率增加了18%。上海研究發(fā)現(xiàn)60歲以后女性骨折發(fā)生率明顯多于男性，其中，腕部骨折占骨折總數(shù)的 20%， 脊柱骨折占總數(shù)的8%，髖部骨折占骨折總數(shù)的22%[11]。我們研究發(fā)現(xiàn)貴陽市60歲以后骨折發(fā)生率女性明顯多于男性，其中腕部骨折占骨折總數(shù)的41%；脊柱骨折占總數(shù)的13%；髖部骨折占骨折總數(shù)的3%。與上海地區(qū)相比，腕部、脊柱發(fā)生率明顯較高，髖部骨折發(fā)生率較低。在廣州，60歲及以上老年人口各種骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率為12.2%，其中脊柱骨折占7.8%，前臂遠(yuǎn)端骨折占2.7%,髖部骨折占0.4%,其他部位骨折占1.2%[12]。我們研究結(jié)果顯示，貴陽市60歲及以上社區(qū)居民骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率為5.47%，其中脊柱骨折占0.71%，前臂遠(yuǎn)端骨折占2.33%，髖部骨折占0.18%。與廣州等地區(qū)相比明顯較低，考慮其原因為：①本研究骨折診斷主要是被調(diào)查者自我報告病史，未常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)方面檢查，可能漏診骨折，尤其是椎體壓縮性骨折等情況；②在2011年基線健康調(diào)查時，對已發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折及骨折高危人群，進(jìn)行骨質(zhì)疏松相關(guān)知識教育，并采取抗骨質(zhì)疏松藥物治療，可能減少骨折發(fā)生；③可能與上述3個地區(qū)研究的人群的構(gòu)成、地域差異、環(huán)境因素不同有關(guān)。

增齡是骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素。隨年齡的增長，骨密度逐漸下降，骨折風(fēng)險增加，當(dāng)骨礦含量減少12%時即易發(fā)生骨折[13]。研究表明，年齡是骨質(zhì)疏松性骨折的獨立的危險因素[14]。我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨年齡增加男女組骨折的發(fā)生率均明顯增加，而70歲以上老年人相對于70歲以下者長期飲牛奶的比例高、適當(dāng)戶外活動時間久及骨質(zhì)疏松患者服用鈣片或雙膦酸鹽類抗骨質(zhì)疏松藥物更規(guī)范，致70～歲年齡組骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率降低。

性別與骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)女性骨折的發(fā)生風(fēng)險是男性3倍，尤其是前臂、腰椎；女性是骨質(zhì)疏松性骨折的獨立的危險因素。與既往研究一致[15]。導(dǎo)致此現(xiàn)象的原因可能與女性的峰值骨量低于男性、絕經(jīng)后雌激素的缺乏會導(dǎo)致骨的吸收和重建平衡失調(diào)有關(guān)[16]。

血脂可能是影響骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)甘油三酯是影響脊椎骨折發(fā)生獨立的因素，在絕經(jīng)后女性低甘油三酯水平易伴隨脊椎骨折[17]；也有研究發(fā)現(xiàn)甘油三酯水平對于絕經(jīng)后女性的腰椎及髖部的骨密度沒有影響；但在絕經(jīng)前女性，隨著甘油三酯水平的上升，腰椎骨密度逐漸降低，隨著LDL水平的提高，絕經(jīng)后女性髖部骨密度呈下降趨勢[18]；亦有研究顯示LDL水平與骨密度沒有相關(guān)性[19]。因此，不同類型血脂異常對不同年齡段女性及不同部位骨密度影響不同。本研究發(fā)現(xiàn)血脂異常是骨質(zhì)疏松性骨折的獨立危險因素。因此，維持正常的血脂水平，可能會延緩或減少骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。

骨密度降低可以預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素。跟骨超聲骨量能夠預(yù)測老年男性及女性的髖部骨折發(fā)生。對絕經(jīng)早期女性的Colles骨折和絕經(jīng)前女性的其他類型骨折亦有預(yù)測作用。絕經(jīng)女性骨定量超聲值降低是預(yù)測骨質(zhì)疏松骨折的獨立危險因素。研究表明，骨密度每下降1SD，骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險增加1.5～3倍[20]。張崇蟬等[21]研究發(fā)現(xiàn)隨著骨密度(BMD)的T值降低，骨折發(fā)生率增加。我們研究顯示T<-2.5組較T>-2.5骨折風(fēng)險增加2倍，與上述結(jié)論一致。

本研究優(yōu)點為樣本量大，隊列研究，具有較好的代表性。較可靠的探討貴陽市40歲及以上人群骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率，同時重點探討其相關(guān)危險因素。本研究缺陷：①女性居民過多；②不能排除一些混雜因素的影響；③本次隨訪調(diào)查，失訪率36.42%，不排除失訪偏倚。

4 結(jié)論

貴陽市40歲及以上人群骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病特點為：50～70歲年齡段多發(fā)，最常見骨折部位是前臂遠(yuǎn)端，且女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性。增齡、女性、血脂異常、骨密度T值<-2.5是骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素。因此，加強(qiáng)對居民骨質(zhì)疏松相關(guān)知識的宣教，提倡健康的生活方式，合理的膳食，適量運動，避免吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣，以減少及預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。