傅駿 張高 岳石兵 王文志 胡青 呂伯東

尿路凈合劑聯(lián)合物理振動(dòng)排石在上尿路結(jié)石ESWL術(shù)后的應(yīng)用效果

傅駿 張高 岳石兵 王文志 胡青 呂伯東

目的探討尿路凈合劑聯(lián)合物理振動(dòng)排石在上尿路結(jié)石ESWL術(shù)后的臨床療效。方法選取行ESWL治療的231例上尿路結(jié)石患者為研究對(duì)象，其中單純尿路凈合劑排石（中藥組）115例、尿路凈合劑聯(lián)合物理振動(dòng)排石（聯(lián)合組）116例，比較兩組患者術(shù)后排石率、結(jié)石排凈率、術(shù)后不良情況、治療有效率等。結(jié)果聯(lián)合組術(shù)后排石率、結(jié)石排凈率均明顯優(yōu)于中藥組（均P＜0.01）。不同部位結(jié)石患者術(shù)后排凈率比較，聯(lián)合組腎下極、輸尿管上段結(jié)石患者ESWL術(shù)后排凈率分別優(yōu)于中藥組（均P＜0.05）；其余部位結(jié)石患者術(shù)后排凈率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者在治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；ESWL術(shù)后出現(xiàn)的惡心、嘔吐、肉眼血尿等常見(jiàn)不良反應(yīng)，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)與意義（均P＞0.05）。聯(lián)合組治療有效率為98.3%，明顯優(yōu)于中藥組的85.2%（P＜0.01）。結(jié)論上尿路結(jié)石患者ESWL術(shù)后應(yīng)用尿路凈合劑聯(lián)合物理振動(dòng)排石，可明顯提高術(shù)后排石率、結(jié)石排凈率，縮短排石周期，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，是一種安全有效的排石方法。

物理振動(dòng)排石中藥體外沖擊波碎石術(shù)上尿路結(jié)石

近年來(lái)，泌尿系結(jié)石的碎石手段發(fā)展迅速[1]。目前，體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）仍是治療上尿路結(jié)石的重要方法，術(shù)后可能發(fā)生尿路梗阻、感染、腎絞痛、殘石等并發(fā)癥，殘石遺留率高達(dá)40%。如何快速排出碎裂的結(jié)石、提高ESWL的排石率及排凈率是目前臨床研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)藥治療泌尿系結(jié)石歷史悠久、療效確切，而物理振動(dòng)排石（EPVL）主要依據(jù)振動(dòng)及體位改變來(lái)促進(jìn)結(jié)石排出；因此，筆者提出了尿路凈合劑聯(lián)合EPVL在上尿路結(jié)石ESWL術(shù)后的臨床應(yīng)用方案，現(xiàn)將其應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選擇2015年3月至2016年3月在本院行ESWL的231例上尿路結(jié)石患者為研究對(duì)象；其中結(jié)石伴腎積水171例，伴腎絞痛156例；治療周期2周。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中醫(yī)臨床病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]尿石癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～60周歲；（3）結(jié)石位于腎或輸尿管；（4）術(shù)前結(jié)石直徑7～15mm；（5）肝腎功能及凝血功能正常；（6）均簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性泌尿系感染、重度腎積水、妊娠狀態(tài)等；（2）泌尿系畸形；（3）有嚴(yán)重的高血壓、心腦血管疾病史；（4）凝血功能障礙及規(guī)律口服抗凝藥物者；（5）病態(tài)肥胖（BMI＞35kg/m2）；（6）重要器官（如心、肺、腦、肝、腎等）功能障礙。ESWL術(shù)后采取中藥聯(lián)合物理振動(dòng)排石組（聯(lián)合組）116例和單純中藥排石組（中藥組）115例，兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法（1）中藥組患者予常規(guī)排石方法，加服自制尿路凈合劑（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院制劑室配制，批準(zhǔn)文號(hào)：Z20100260）加減方，200ml，2次/d。在尿路凈合劑方（由金錢(qián)草、海金沙、滑石、萹蓄、瞿麥、車(chē)前子、王不留行、雞內(nèi)金、甘草、牛膝組成）基礎(chǔ)上辯證加減，濕熱蘊(yùn)結(jié)型加冬葵子、榆白皮、枳殼、厚樸、生米仁；氣滯血瘀型加沉香、三七、皂角刺、當(dāng)歸、白芍、橘皮；腎虛型加生地、山茱萸、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、黃芪。（2）聯(lián)合組患者在中藥治療的基礎(chǔ)上，加EVPL治療：①ESWL術(shù)后當(dāng)天行EPVL治療；②囑患者排石前飲水1 000～3 000ml，待膀胱充盈行超聲影像學(xué)檢查，以了解患者結(jié)石及上尿路積水情況；③排石方法：a）腎結(jié)石患者平臥于EPVL機(jī)（鄭州富健達(dá)醫(yī)療器械有限公司，F(xiàn)riend-Ⅰ）治療床，打開(kāi)主、副振子于工作狀態(tài)（振動(dòng)頻率2 800次/min，振幅5mm），超聲下觀(guān)察結(jié)石。操作者以單頻主振子予患側(cè)上腹部區(qū)觸壓振動(dòng)，再取健側(cè)臥位或俯臥位并應(yīng)用雙頻振子放置患側(cè)腎區(qū)觸壓，根據(jù)結(jié)石所處不同腎盞來(lái)調(diào)節(jié)床體的上下傾斜角度。依靠主、副振子的協(xié)同作用將結(jié)石游離并推入腎盂中，調(diào)整床體呈頭高足低位，在主、副振子前后共同作用下推動(dòng)結(jié)石進(jìn)入輸尿管。b）對(duì)于輸尿管結(jié)石患者，打開(kāi)主、副振子于工作狀態(tài)（振動(dòng)頻率2 800次/min，振幅5mm），床體保持向下傾斜呈頭高足低位，并實(shí)時(shí)超聲探測(cè)輸尿管結(jié)石位置；主振子施加振動(dòng)于結(jié)石的位置，根據(jù)結(jié)石大小、形狀調(diào)整振動(dòng)強(qiáng)度，協(xié)同副振子的振動(dòng)，驅(qū)使結(jié)石沿輸尿管向下運(yùn)行。連續(xù)行體外EPVL 6～12min，待患者憋尿達(dá)極限時(shí)排出尿液，濾網(wǎng)收集結(jié)石并行結(jié)石成分分析。根據(jù)患者排石情況可予重復(fù)治療，排石效果不佳者次日再行EPVL治療。ESWL、EPVL的操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一位臨床醫(yī)師完成。

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo)所有患者術(shù)前行多層螺旋CT尿路造影（CTU）或CT檢查，以良好顯示結(jié)石位置、大小及與體表位置關(guān)系；術(shù)后復(fù)查CT、腹部X線(xiàn)平片或彩超以觀(guān)察治療效果。記錄患者ESWL術(shù)后排石率、結(jié)石排凈率、術(shù)后不良情況、治療有效率等。通過(guò)術(shù)前CT或腹部X線(xiàn)平片計(jì)算結(jié)石大小，其中結(jié)石表面積（mm2）=長(zhǎng)×寬×π× 0.25。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)ESWL術(shù)后每周定期復(fù)查泌尿系B超或腹部平片、血常規(guī)、尿常規(guī)、血肝腎功能等。采用盲法評(píng)價(jià)療效，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）治愈：結(jié)石排出或收集到結(jié)石標(biāo)本，復(fù)查未見(jiàn)結(jié)石影像，或無(wú)明顯排石，無(wú)癥狀，多次復(fù)查均未見(jiàn)結(jié)石；（2）好轉(zhuǎn)：腎結(jié)石降入輸尿管，多發(fā)性結(jié)石部分排出，結(jié)石雖無(wú)移動(dòng)但結(jié)石變??；（3）無(wú)效：結(jié)石無(wú)變化，癥狀未明顯減輕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者排石率及結(jié)石排凈率比較聯(lián)合組術(shù)后排石率、結(jié)石排凈率均明顯優(yōu)于中藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。不同部位結(jié)石患者術(shù)后排凈率比較，聯(lián)合組腎下極、輸尿管上段結(jié)石患者ESWL術(shù)后排凈率分別優(yōu)于中藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其余部位結(jié)石患者術(shù)后排凈率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2～3。

表2 兩組患者排石率及結(jié)石排凈率比較[例（%）]

表3 兩組患者不同部位結(jié)石排凈率比較（%）

2.2 兩組患者術(shù)后不良情況比較兩組患者在治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；ESWL術(shù)后出現(xiàn)的惡心（4例vs 6例）、嘔吐（3例vs 4例）、發(fā)熱（3例vs 5例）、肉眼血尿（11例vs 7例）等常見(jiàn)不良反應(yīng)，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.659、0.395、0.731和0.961，均P＞0.05）。

2.3 兩組患者治療有效率比較聯(lián)合組治療有效率明顯優(yōu)于中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=-4.492，P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療有效率比較（例）

3 討論

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療尿石癥歷史悠久，泌尿系結(jié)石屬于“石淋”范疇，臨床辨證分型主要有濕熱蘊(yùn)結(jié)型、氣滯血瘀型、腎虛型等，其中濕熱蘊(yùn)結(jié)型最為常見(jiàn)。病機(jī)多因濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)下焦，煎熬尿濁雜質(zhì)，結(jié)為砂石；停阻于腎系或淤積水道，而為石淋；積于下則膀胱氣化失司，尿出不利，甚則欲出不能，窘道難爰，痛引少腹，影響腎臟司小便之職。臨床表現(xiàn)多為舌苔黃膩、脈滑數(shù)等。尿路凈合劑具有清熱利濕、排石通淋的功效，該方君藥金錢(qián)草、海金沙具有利尿通淋的功效[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證實(shí)金錢(qián)草、海金沙可使尿液中出現(xiàn)某種成分或增多，該成分由結(jié)石表面不斷滲入中心，從而破壞結(jié)石內(nèi)在的致密度、黏附力；此外，兩者能使輸尿管蠕動(dòng)頻率明顯增加，輸尿管上段腔內(nèi)壓力明顯升高，尿量增加，增強(qiáng)腎盂、輸尿管蠕動(dòng)及尿液的稀釋、沖刷作用，從而排出破碎的結(jié)石。然而，中藥輔助排石、運(yùn)動(dòng)及體位排石、坦索羅辛輔助排石、人工腎積水方法幫助排石等均為被動(dòng)排石方法[4-7]，效果往往欠佳。EPVL機(jī)依據(jù)振動(dòng)及體位改變可以促進(jìn)結(jié)石排出的基本原理而研發(fā)，目前已開(kāi)始用于臨床[8]，即在輔助超聲影像下實(shí)時(shí)觀(guān)察結(jié)石位置，利用體位排石原理配合體位改變的協(xié)同作用，使結(jié)石游離并推動(dòng)其下移，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)排石。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究表明EPVL可以明顯促進(jìn)ESWL術(shù)后的結(jié)石排出[8-10]。

本研究選擇單純中藥組與中藥+EPVL聯(lián)合組患者進(jìn)行療效比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組術(shù)后排石率、結(jié)石排凈率均明顯優(yōu)于中藥組，亦優(yōu)于Long等[11]報(bào)道ESWL術(shù)后單純應(yīng)用EPVL組患者；以上結(jié)果說(shuō)明尿路凈合劑聯(lián)合RPVL治療上尿路結(jié)石患者ESWL術(shù)后碎石優(yōu)于單純中藥或單純EPVL。聯(lián)合組術(shù)后第1天排石率為81.0%，因此標(biāo)本收集率較高，有利于結(jié)石成分分析并根據(jù)分析結(jié)果指導(dǎo)患者飲食，有效實(shí)施泌尿系結(jié)石防治一體化的治療方案。此外，聯(lián)合組對(duì)傳統(tǒng)排石效果較差的腎下極結(jié)石患者[12]，其結(jié)石排凈率也達(dá)到了72.7%，且明顯高于中藥組，考慮原因可能是EPVL通過(guò)物理高頻振動(dòng)促進(jìn)結(jié)石游離、分散，并能主動(dòng)根據(jù)不同部位結(jié)石的特點(diǎn)改變患者體位（對(duì)于腎下極結(jié)石，物理振動(dòng)排石機(jī)床體傾斜呈頭低腳高位），使腎下盞處于盞頸開(kāi)口朝下的相對(duì)高位，配合主副振子協(xié)同作用，以提高腎下盞結(jié)石排石效果[8]；結(jié)石在振動(dòng)、重力及推動(dòng)的多重因素下，有效加快了排出。

兩組患者均未發(fā)生腎破裂、輸尿管穿孔、腸破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥；其中術(shù)后惡心、嘔吐等胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合組發(fā)熱、肉眼血尿超過(guò)3d分別為3、11例，中藥組分別為5、7例，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合組患者治療期間最主要的不適是尿意明顯，尤以輸尿管下段結(jié)石患者表現(xiàn)最為明顯，原因可能是行EPVL治療時(shí)高頻振子壓迫充盈膀胱或碎石刺激膀胱產(chǎn)生膀胱刺激征所致，但無(wú)患者因不能耐受而中斷治療。EPVL治療后有25例患者振子接觸處皮膚輕微變紅，但無(wú)皮膚破損、水泡等異常，均無(wú)需特殊處理；有19例患者上尿路結(jié)石合并腎絞痛，予EPVL治療后腎絞痛癥狀明顯緩解；治療期結(jié)束，2例輸尿管末端結(jié)石患者無(wú)效，偶有腎絞痛發(fā)作，改行輸尿管鏡碎石取石術(shù)，術(shù)中見(jiàn)輸尿管口水腫明顯，呈針尖樣改變。中藥組治療期間有33例患者腎絞痛發(fā)作，予解痙、止痛等對(duì)癥治療，多次復(fù)發(fā)腎絞痛17例；治療期結(jié)束，17例患者無(wú)效，12例再行ESWL術(shù)，3例行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，2例行輸尿管鏡碎石取石術(shù)。

綜上所述，上尿路結(jié)石患者ESWL術(shù)后尿路凈合劑聯(lián)合EPVL治療優(yōu)勢(shì)明顯，可增加術(shù)后排石率及結(jié)石排凈率，縮短排石期，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，減少二次ESWL手術(shù)的可能，最大限度地降低ESWL對(duì)腎功能的損害[13]，可在臨床上推廣應(yīng)用。

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Efficacy of TCM combined with external physical vibration lithecbole for upper urinary stones after extracorporeal shock wavelithotripsy

FU Jun,ZHANG Gaoyue,SHI Bing,et al.Department of Urology,the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310005,China

ObjectiveTo assess the efficacy of Chinese traditional medicine(TCM)combined with external physical vibration lithecbole(EPVL)for patients with upper urinary stones after extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL).Methods Two hundred thirty one patients with upper urinary stones,who were treated with ESWL between March 2015 and March 2016, were randomly divided into TCM group(n=115)and TCM+EPVL group(n=116).The general information,stone-free rate,stone expulsion rate,effective rate,incidence of adverse reactions were compared between two groups.ResultsThere were no significant differences in age,gender,BMI,SSD,HU,disease duration,stone size,stone location between the two groups(P＞0.05).The stone-free rate and stone expulsion rate in TCM+EPVL group were significantly better than those in TCM only group (P＜0.01).Further analysis showed that the stone-free rate of inferior kidney and upper ureter in TCM+EPVL group was higher than that in TCM only group(P＜0.05),while there was no significant difference in stone-free rate of other parts between two groups(P＞0.05).The effective rate of TCM+EPVL group was also significantly higher than that of TCM group(98.3%vs 85.2%, P＜0.01).ConclusionTCM combined with EPVL is more safe and effective in treatment of patients with upper urinary stones after ESWL.

External physical vibration lithecboleTraditional Chinese medicineExtracorporeal shock wave lithotripsy Upper urinary stones

2016-12-10）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2016-2091

國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科外科學(xué)建設(shè)項(xiàng)目（ZJ1101WK023）；浙江省中醫(yī)管理局項(xiàng)目（2015ZA108）

310005杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科（傅駿、胡青、呂伯東）；浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（張高岳、石兵、王文志）

呂伯東，E-mail：lbd168@126.com