龐夏玲 馮燕華 譚杰 覃敏 黃麗蓮 楊曉祥

Dx-pH檢測系統(tǒng)在小兒反復喘息性疾病中的應用價值

龐夏玲 馮燕華 譚杰 覃敏 黃麗蓮 楊曉祥

目的探討Dx-pH檢測系統(tǒng)在小兒反復喘息性疾病中的應用價值，了解咽喉反流（LPR）與小兒喘息性疾病的關系。方法選擇住院和門診的30例反復喘息性疾病患兒為觀察組，另擇接受體檢的健康兒童30例為對照組，均行美國Dx-pH系統(tǒng)檢測，并進行反流體征評分（rRFS）量表和反流癥狀指數(shù)（RSI）量表評分。記錄兩組站立及臥位時Ryan指數(shù)、LPR發(fā)生率，分析量表評分與Ryan指數(shù)的關系。結(jié)果觀察組站立時Ryan指數(shù)、臥位時Ryan指數(shù)均高于對照組（均P＜0.05）；觀察組LPR發(fā)生率高于對照組（P＜0.05）；觀察組氣道酸性反流發(fā)生率為70.00%（14/20），高于氣道堿性反流發(fā)生率30.00%（6/20）（P＜0.05）。Ryan指數(shù)評分與RSI或和RFS量表評分結(jié)果不一致，如以Ryan指數(shù)為檢測LPR金標準，則量表評分準確度為60.00%（18/30），特異度為20.00%（2/10），靈敏度為80.00%（16/20）。結(jié)論LPR的發(fā)生與小兒喘息性疾病密切相關，以氣道酸性反流較為常見，Dx-pH檢測系統(tǒng)能準確檢測LPR反流事件，減少誤診。

咽喉反流小兒喘息性疾病pH檢測

咽喉反流（laryngo-pharyngeal reflux，LPR）是耳鼻喉科常見疾病之一，指胃內(nèi)容物反流到食管上括約肌以上部位，引起的一系列臨床癥狀與體征的總稱。目前對于LPR國外已有眾多相關臨床研究，但國內(nèi)的研究起步較晚，且多集中在成人耳鼻喉科。目前國內(nèi)已有學者提出哮喘和LPR兩者常同時存在，需同時治療[1]。相關研究顯示，患兒LPR的氣道癥狀可能與咽喉部內(nèi)收肌受反流影響引起的誤吸相關[2]。目前臨床對LPR診斷主要根據(jù)患兒喉鏡下的臨床癥狀和體征，即咽喉反流體征評分（RFS）和咽喉反流癥狀指數(shù)（RSI）[3]，以及24h pH值監(jiān)測、食管測壓和診斷性治療等，但是RFS和RSI多具主觀性，且與pH值相關性較差，所以僅通過以上方法判斷會導致80%的LPR患兒漏診、誤診[4]。美國醫(yī)生從LPR的發(fā)病機制中發(fā)明了Dx-pH檢測系統(tǒng)，已被認為是目前診斷LPR的“金標準”。本研究通過Dx-pH檢測系統(tǒng)對反復喘息患兒和健康體檢兒童進行LPR檢測，探討Dx-pH檢測系統(tǒng)在小兒反復喘息性疾病中的應用價值，了解LPR與小兒喘息性疾病的關系，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選擇2016年1月1日至2017年1月1日在本院住院和門診的30例喘息性疾病患兒為觀察組，其中男22例，女8例；年齡2.25～4.17（2.42±0.21）歲；體重5.92～15.34（9.31±1.23）kg；喘息性支氣管炎13例，嬰幼兒哮喘7例，憋喘性肺炎10例。選擇同期在本院接受體檢的健康兒童30例為對照組，其中男19例，女11例；年齡2.25～4.10（2.41±0.22）歲；體重6.07～15.45（9.32±1.24）kg。兩組性別、年齡、體重差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。納入標準：入組對象監(jiān)護人均簽署知情同意書，年齡≤5歲；觀察組喘息次數(shù)≥4次/年；對照組無呼吸道及消化道癥狀兒童；臨床資料完整；短期內(nèi)未接受過促胃腸動力及抑制胃酸藥物治療者。排除標準：先天性肺發(fā)育異?；純?；唇腭裂、氣管異物、氣管及咽喉部發(fā)育畸形者；喉梗阻、急性喉炎者；合并心、腎等臟器功能不全者；無法完成檢查和遵醫(yī)囑隨訪者；呼吸道急性感染癥狀者；伴有鼻竇炎、扁桃體炎者。

1.2 方法

1.2.1 RSI和RFS兩組受檢者均接受常規(guī)電子喉鏡檢查，并進行RSI、RFS評分。參照文獻[5]的相關標準，RFS＞7分為陽性，RSI＞13分為陽性。符合RFS＞7分者和（或）RSI＞13分者，為量表評分陽性。

1.2.2 Dx-pH檢測兩組受檢者均采用Res-TechTMDx-pH（美國Res-Tech公司）系統(tǒng)檢測。引導受檢者取坐位，將測試探頭從受檢者鼻孔插入，沿著下鼻道經(jīng)鼻咽至軟腭后方，在探頭上有紅色LED燈，LED燈閃爍時，則提示術者探頭已抵達腭后方的中間位置。確定探頭位置正確后，固定pH檢測導管。在受檢者胸骨柄處固定外置參考電極，連接檢測儀，待數(shù)據(jù)顯示正常后開始測試。一般檢測時間為24h，必要時可根據(jù)患兒情況將檢測時間延長為48h。叮囑患兒家屬記錄受檢者24h進食情況（禁食酸性食物）以及反流癥狀時間和平臥時間。第2天取出pH導管。以Polygramfor windowsrelease2.04系統(tǒng)對受檢者數(shù)據(jù)進行分析。以咽部Ryan指數(shù)判斷LPR：站立時Ryan指數(shù)＞9.41為LPR；臥位時＞6.79為LPR。Ryan指數(shù)值越大，則LPR越嚴重[6]。統(tǒng)計觀察組伴有LPR患兒的氣道酸、堿性反流發(fā)生率，其中pH＜4.0為氣道酸性反流，pH＞7.0為氣道堿性反流。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組站立及臥位時Ryan指數(shù)比較見表1。

表1 兩組站立及臥位時Ryan指數(shù)比較

由表1可見，觀察組站立時Ryan指數(shù)、臥位時Ryan指數(shù)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組LPR發(fā)生率比較觀察組發(fā)生LPR 20例（66.67%），對照組7例（23.33%），觀察組LPR發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.380，P＜0.01）。

2.3 觀察組氣道酸、堿性反流發(fā)生率比較觀察組中發(fā)生氣道酸性反流14例（70.00%），氣道堿性反流6例（30.00%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.400，P＜0.05）。

2.4 量表評分與Ryan指數(shù)評價LPR結(jié)果比較在量表評分中Ryan指數(shù)陽性16例（66.67%）；Ryan指數(shù)陽性的患兒中量表評分為陽性者16例（80.00%）。Ryan指數(shù)評分與量表評分結(jié)果不一致。如以Ryan指數(shù)為檢測LPR金標準，則量表評分準確度為60.00%（18/30），特異度為20.00%（2/10），靈敏度為80.00%（16/20）。詳見表2。

表2 量表評分與Ryan指數(shù)評價LPR結(jié)果比較（例）

3 討論

LPR是胃內(nèi)容物反流至咽、喉、氣管所出現(xiàn)的綜合征，與胃食管反流既有緊密聯(lián)系，又是相對獨立的一種疾病[7]。因兒童尚處于生長發(fā)育期，不同年齡段的兒童咽喉反流癥狀表現(xiàn)各有不同；其次，兒童期機體的敏感性高，耐受性差，胃液反流的刺激可以表現(xiàn)為胃腸道、呼吸道甚至神經(jīng)激惹等多器官癥狀，尤其是嬰幼兒難以表述癥狀，因此常給診斷和治療帶來困難[8]。但隨著對兒童呼吸、消化道疾病的研究深入，發(fā)現(xiàn)嬰幼兒LPR以呼吸暫停、喉鳴、間歇性紫紺為主要臨床表現(xiàn)，兒童以慢性咳嗽、哮喘、睡眠呼吸暫停及鼻竇炎、中耳炎等常見病表現(xiàn)為主，常出現(xiàn)漏診[9]。

目前臨床對LPR病因的研究主要有以下兩種觀點：（1）咽喉部黏膜以及周圍組織可被胃酸、胃蛋白酶直接損傷；（2）食管和支氣管樹存在共同的胚胎起源，均由迷走神經(jīng)支配，胃酸刺激遠端食管引起迷走神經(jīng)反射而致支氣管收縮，患者反復清嗓、咳嗽，最后導致咽喉部黏膜損傷[10]。此外，咽喉部內(nèi)收肌受反流影響所致的微誤吸與兒童LPR氣道癥狀可能存在一定的相關性[11]。與傳統(tǒng)的食管pH檢測相比，Dx-pH檢測更簡便、經(jīng)濟、實用、無創(chuàng)，不會增加受檢者明顯的不適感，有更好的臨床效果，更易被患兒家屬接受[12]。咽部pH值相關的Ryan指數(shù)及氣道胃蛋白酶的測定為兩種LPR確診方法[13]。以咽部Ryan指數(shù)為LRP確診的金標準。Ryan指數(shù)值越大，LPR越嚴重，Ryan指數(shù)值與質(zhì)子泵抑制劑（PPI）療效值及RSI相對應。

Dx-pH檢測系統(tǒng)有更高的檢測頻率，每0.5s檢測1次pH值，與pH檢測相比，其檢測結(jié)果更加客觀和精確。與胃食管反流性疾病相比，LPR的反流時間多發(fā)生于站立時，Dx-pH檢測系統(tǒng)可敏感地檢測到pH值變化，同時檢測液體和氣體反流。本研究結(jié)果顯示，觀察組站立時Ryan指數(shù)、臥位時Ryan指數(shù)均高于對照組；觀察組中LPR發(fā)生率明顯高于對照組；觀察組中氣道酸性反流發(fā)生率高于氣道堿性反流發(fā)生率，提示兒童LPR的發(fā)生與小兒喘息性疾病有密切關系，在LPR中以氣道酸性反流較為常見。Ryan指數(shù)評分與量表評分結(jié)果不一致，如以Ryan指數(shù)為檢測LPR金標準，則量表評分準確度為60.00%，特異度為20.00%，敏感度為80.00%。說明客觀的檢測與主觀性的量表結(jié)果存在較大的差異。分析原因可能與以下幾點因素有關：（1）量表中所評估的體征與癥狀特異性較差；（2）RFS和RSI分別是醫(yī)生和患者的主觀評分，結(jié)果容易產(chǎn)生偏倚；（3）量表評分針對癥狀較為單一的患者，缺乏單獨的評分標準。如僅根據(jù)RFS和RSI量表作為診斷LPR的依據(jù)，勢必會增加誤診率及漏診率。所以臨床可將RFS和RSI量表作為初步篩查LPR的工具，有條件的情況下可予以Dx-pH檢測，明確診斷結(jié)果。本研究也存在一定的不足，如未對患兒行藥物治療及療效分析，后期仍需增大樣本量進行深入研究。

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Application of Dx-pH detection system in children with recurrent wheezing

PANG Xialing，F(xiàn)ENG Yanhua，TAN Jie，et al. Department of Pediatrics，Maternal and Child Health Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530000，China

ObjectiveTo assess the application of Dx-pH detection system in children with recurrent wheezing caused by laryngo-pharyngeal reflux(LPR).MethodsThirty children with recurrent wheezing(study group)and 30 healthy children (control group)were enrolled in the study.All subjects were examined by Dx-PH detection system,and graded by reflux finding score(RFS)and reflux symptoms index(RSI).The Ryan index and the incidence of LPR in standing and lying position of two groups were compared.ResultsThe Ryan index in standing and lying position of study group were higher than those of control group(P＜0.05).The incidence of LPR in study group was significantly higher than that in control group(P＜0.05).The incidence of airway acid reflux in study group was 70.0%(14/20),and the incidence of airway alkaline reflux was 30.0%(6/20)(P＜0.05).With Ryan index score as gold standard,the sensitivity,specificity and accurate rate of RIS or RFS scores were 80.0%(16/20),20.0% (2/10)and 60.0%(18/30),respectively.ConclusionThe occurrence of LPR is closely correlated with wheezing in children,and airway acid reflux is mostly common.Dx-PH detection system can accurately detect the existence of LPR so as to decrease the misdiagnosis rate.

Laryngo-pharyngeal refluxWheezing in childrenpH detection

2017-03-20）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2017-1155

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費科研課題（Z2016090）

530000南寧，廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒科

覃敏，E-mail：qm_dy@163.com