鄧飛越，劉曉麗，戴志輝

(廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 511300)

血清降鈣素原在兒科呼吸道感染抗菌治療中的作用

鄧飛越，劉曉麗，戴志輝

(廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 511300)

目的 評(píng)價(jià)血清降鈣素原對(duì)兒科呼吸道感染短程抗菌治療的指導(dǎo)作用。方法 選取2015年3月至2016年3月于廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行診治的細(xì)菌性呼吸道感染患兒124例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各62例。觀察組患兒運(yùn)用血清降鈣素原指標(biāo)檢測(cè)指導(dǎo)治療，對(duì)照組患兒運(yùn)用常規(guī)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)治療，比較兩組患兒的治療效果及抗生素應(yīng)用情況。結(jié)果 觀察組患兒總有效率為90.32%，對(duì)照組患兒為87.10%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。降鈣素原水平隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)不斷下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.300～22.091，P<0.05)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)值在治療前五天時(shí)變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，在治療結(jié)束時(shí)恢復(fù)至正常水平(t=11.413～6.059，均P<0.05)；C反應(yīng)蛋白(CRP)值在治療第三天時(shí)升高，后逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.171～17.276，均P<0.05)。觀察組患兒抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為4.257、5.286、10.357，均P<0.05)。結(jié)論 血清降鈣素原的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于抗生素治療方案的調(diào)整，并對(duì)短程抗菌治療有指導(dǎo)作用。

血清降鈣素原；抗菌治療；呼吸道感染；兒童

呼吸道感染是兒科常見(jiàn)疾病，且兒童病情變化較為迅速，未及時(shí)診斷及治療均對(duì)預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。呼吸道感染可由多種原因引起，針對(duì)各不同致病因素的治療方案不同，但不同病因引起的呼吸道臨床癥狀相似，鑒別較為困難[1-2]。由于我國(guó)各地域病原學(xué)構(gòu)成及耐藥情況不同，從而抗生素濫用情況較為普遍及復(fù)雜，造成抗生素使用局面混亂，且抗生素濫用導(dǎo)致的抗生素耐藥問(wèn)題增加了兒童患者的危險(xiǎn)性[3]。因此，尋找一種明確感染病原的指標(biāo)、優(yōu)化抗生素使用現(xiàn)狀尤為重要。短程抗菌治療是一種新型的治療方案，主要治療目標(biāo)是減少抗生素暴露時(shí)間，從而減少耐藥菌的發(fā)生。降鈣素原是體內(nèi)的一種糖蛋白物質(zhì)，在體內(nèi)外均有良好的穩(wěn)定性，健康人血清內(nèi)幾乎檢測(cè)不到降鈣素原，但在出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)其血清值升高[4]。因此，可根據(jù)患兒血清內(nèi)降鈣素原水平對(duì)患兒的病情進(jìn)行判斷，指導(dǎo)臨床治療。在本研究中，將血清降鈣素原做為一種診斷小兒呼吸道感染的輔助指標(biāo)，分析降鈣素原在短程抗菌治療中的指導(dǎo)作用及在兒科呼吸道感染中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月至2016年3月于廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行診治的細(xì)菌性呼吸道感染患兒124例，男性患兒73例，女性患兒51例；年齡6個(gè)月至7歲，平均(3.15±1.09)歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各62例，觀察組患兒運(yùn)用血清降鈣素原指標(biāo)檢測(cè)指導(dǎo)治療，對(duì)照組患兒運(yùn)用常規(guī)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)治療，兩組患兒一般資料完全匹配，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合細(xì)菌性呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②入院前未經(jīng)過(guò)其他治療，為首次治療；③經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④患兒及家屬知情同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①入院后首次檢查血清降鈣素原值低于0.5ng/mL，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查不明顯者；②病毒性呼吸道感染；③存在其他呼吸道并發(fā)癥；④肺部過(guò)度充氣；⑤肺炎支原體感染、衣原體感染；⑥不能遵醫(yī)囑進(jìn)行治療者。

1.4降鈣素原診斷標(biāo)準(zhǔn)

①血清降鈣素原水平<0.5ng/mL時(shí)，不排除局部存在感染，但不能確診為敗血癥或感染性休克；②血清降鈣素原水平介于0.5～2.0ng/mL時(shí)可診斷感染或敗血癥，但不能確診感染性休克；③血清降鈣素原水平介于2.0～10.0ng/mL時(shí)可診斷細(xì)菌感染并發(fā)癥伴系統(tǒng)性炎癥；④血清降鈣素原水平>10ng/mL可診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染伴全身性炎癥[6]。

1.5治療方法

對(duì)照組患兒經(jīng)常規(guī)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)治療，由臨床醫(yī)生根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)資料對(duì)患兒病情進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)驗(yàn)性給予患兒抗生素治療方案，所用抗生素種類包括：注射用頭孢呋辛(進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20090375，1.5g/瓶，每日30～100mg/kg，分3～4次給藥)、注射用頭孢硫脒(國(guó)藥準(zhǔn)字H44024253，0.5g/瓶，每日50～100mg/kg，分2～4次給藥)、頭孢克肟顆粒(國(guó)藥準(zhǔn)字H10940128，50mg/袋，1.5～3mg/kg，每日2次，對(duì)于重癥患者，每次可口服6mg/kg，每日2次)、阿奇霉素糖漿(國(guó)藥準(zhǔn)字H20000308，每支60mL：1.5g，12mg/kg，口服，每日1次)。

觀察組患兒運(yùn)用血清降鈣素原指標(biāo)檢測(cè)指導(dǎo)治療，主要根據(jù)患兒血清降鈣素原的動(dòng)態(tài)變化來(lái)更改治療方案，如患兒在入院時(shí)血清降鈣素原水平>0.5ng/mL，則符合抗生素使用指征，治療三天后再次評(píng)估降鈣素原水平，如該值下降則提示抗生素治療有效，并根據(jù)下降的程度決定是否繼續(xù)抗生素治療；如果患兒血清降鈣素原水平無(wú)明顯下降或反而升高，則提示抗生素治療無(wú)效，應(yīng)更改治療方案；當(dāng)降鈣素原水平下降至<0.25ng/mL，或初始值>10ng/mL下降>80%時(shí)，可終止抗生素治療。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①痊愈：經(jīng)治療后，患兒臨床癥狀消失，生命體征恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料恢復(fù)至正常水平；②顯效：經(jīng)治療后，患兒臨床癥狀較前明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料有一項(xiàng)未恢復(fù)至正常；③有效：經(jīng)治療后，患兒臨床癥狀較前好轉(zhuǎn)，但不明顯；④無(wú)效：經(jīng)治療后，患兒臨床癥狀較前加重[7]。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，其中患兒年齡、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗(yàn)；患兒性別等計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒的治療效果

觀察組患兒總有效率為90.32%，對(duì)照組患兒為87.10%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療效果比較結(jié)果(n)

Table 2 Comparison of treatment effects betweentwo groups of children(n)

2.2觀察組患兒運(yùn)用抗生素治療情況

入院時(shí)62例患兒降鈣素原均>0.5ng/mL，予抗生素治療，第三天時(shí)3例患兒降鈣素原水平下降至0.25～0.5ng/mL，予繼續(xù)治療；第五天時(shí)4例下降至0.1～0.25ng/mL，?？股刂委?，10例下降至0.25～0.5ng/mL，3例停抗生素；第七天時(shí)9例下降至<0.1ng/mL，?？股兀瑹o(wú)復(fù)發(fā)病例，11例下降至0.1～0.25ng/mL，均?？股兀瑥?fù)發(fā)1例(6.67%)，11例為0.25～0.5ng/mL，8例停抗生素，復(fù)發(fā)2例(9.52%)，>10ng/mL患兒下降80%和>10ng/mL患兒下降90%各2例，均無(wú)復(fù)發(fā)，見(jiàn)表3。

表3 觀察組患兒運(yùn)用抗生素治療結(jié)果

Table3Treatmentresultsofantibioticsintheobservationgroup

降鈣素原(ng/mL)治療時(shí)間段例數(shù)(n)繼續(xù)使用(n)停用(n)復(fù)發(fā)[n(%)]<0.1第三天0000第五天0000第七天9090≤0.25第三天0000第五天4040第七天110111(6.67)≤0.5第三天3300第五天10730第七天191182(9.52)>0.5第三天595900第五天484800第七天212100>10下降80%第三天0000第五天0000第七天2020>10下降90%第三天0000第五天0000第七天2020

2.3觀察組患兒治療過(guò)程中各炎癥指標(biāo)情況

降鈣素原水平隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)不斷下降，5個(gè)時(shí)間段的值分別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；WBC值在治療前五天時(shí)變化不明顯(均P>0.05)，在治療結(jié)束時(shí)恢復(fù)至正常水平；CRP值在治療第三天時(shí)升高，后逐漸下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，如表4。

表4 觀察組患兒治療過(guò)程中各炎癥指標(biāo)比較結(jié)果

注：*與第一天比較；#與第三天比較；@與第五天比較；^與第七天比較。

2.4兩組患兒應(yīng)用抗生素總體情況

觀察組患兒抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

Table 5 Comparison of antibiotic general situation between two groups of children(±S)

3討論

3.1抗生素濫用情況及應(yīng)對(duì)策略

目前，我國(guó)抗生素濫用情況較為嚴(yán)重，因此，限制非細(xì)菌感染患者抗生素的使用及優(yōu)化細(xì)菌感染患者抗生素使用方案是緩解抗生素濫用局面的重要內(nèi)容，針對(duì)這一狀況，短程抗菌治療逐漸被提出，此概念主要是指對(duì)于有治療指征的患者，應(yīng)結(jié)合具體病情及藥敏資料合理制訂抗生素治療方案，在最大程度上減少抗菌藥物的暴露時(shí)間及抗生素耐藥情況，在合理應(yīng)用抗生素的同時(shí)，也減輕了患者的痛苦，節(jié)省了住院費(fèi)用。目前，我國(guó)尚未明確短程抗菌治療的適應(yīng)癥，需考慮多種因素，如血清WBC、CRP、機(jī)體免疫力等指標(biāo)，且在臨床上，也缺乏特異性高的炎癥指標(biāo)，因此，尋找一種效量化指標(biāo)評(píng)價(jià)抗菌治療成為限制短程抗菌治療的重要原因[8]。在本研究中，將血清降鈣素原作為一種診斷小兒呼吸道感染的輔助工作，分析降鈣素原在短程抗菌治療中的指導(dǎo)作用及在兒科呼吸道感染中的臨床價(jià)值。

3.2降鈣素原對(duì)病情觀察的意義

本研究結(jié)果顯示：降鈣素原水平隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)不斷下降，5個(gè)時(shí)間段的值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；WBC值在治療前五天時(shí)變化不明顯(P>0.05)，在治療結(jié)束時(shí)恢復(fù)至正常水平；CRP值在治療第三天時(shí)升高，后逐漸下降，差異明顯(均P<0.05)，提示血清降鈣素原水平變化較為敏感，在判斷病情及指導(dǎo)用藥方面均優(yōu)于WBC或CRP。觀察組患兒總有效率為90.32%，對(duì)照組患兒為87.10%，兩組患兒的臨床有效率相當(dāng)，但本研究對(duì)兩組患兒的住院天數(shù)及費(fèi)用進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：觀察組患兒抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示采用傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)治療和采用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素原指導(dǎo)治療對(duì)總治愈率無(wú)明顯影響，但采用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素原指導(dǎo)治療可明顯降低住院費(fèi)用及天數(shù)，同時(shí)也降低了抗生素的使用天數(shù)及濫用。

在本研究中，對(duì)入組患兒行WBC及CRP檢測(cè)，但WBC指標(biāo)水平在抗生素治療的五天內(nèi)無(wú)明顯變化，CRP水平在治療第三天時(shí)出現(xiàn)升高，后逐漸下降，提示上述兩種指標(biāo)均不適合用來(lái)指導(dǎo)短程抗菌治療。WBC和CRP是臨床上常用的炎癥性指標(biāo)，CRP的主要作用是促進(jìn)粒細(xì)胞及吞噬細(xì)胞的吞噬功能[9]，且可介導(dǎo)淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)[10]。如患兒處于健康水平時(shí)，血清內(nèi)CRP水平一般低于10mg/L，當(dāng)機(jī)體處于感染狀態(tài)時(shí)，其值迅速升高，一般情況下，于感染的4～6小時(shí)內(nèi)迅速增加，于36～50小時(shí)達(dá)頂峰[11]。本研究中，在抗生素治療三天內(nèi)，CRP的值處于上升狀態(tài)，符合其變化規(guī)律，因此，CRP不適合用來(lái)指導(dǎo)短程抗菌治療。WBC指標(biāo)是臨床上判斷感染的最常用指標(biāo)，但其值受多種因素的影響，如病毒性感染、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、免疫狀態(tài)、手術(shù)創(chuàng)傷等均可對(duì)該值產(chǎn)生重要影響，因此，用WBC指標(biāo)指導(dǎo)臨床治療，尚存在一定的缺陷。

3.3降鈣素原對(duì)抗生素應(yīng)用的指導(dǎo)作用

血清降鈣素原屬于一種糖蛋白物質(zhì)[12]，在體內(nèi)外均有良好的穩(wěn)定性，健康人血清內(nèi)幾乎檢測(cè)不到降鈣素原，但在出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)其血清值升高，因此，運(yùn)用血清降鈣素原判斷病情及指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，尤其是在短程抗菌治療中具有重要意義，在臨床中也廣泛被應(yīng)用[13-15]。在本研究中，入院時(shí)62例患兒的血清降鈣素原均>0.5ng/mL，予抗生素治療，第三天時(shí)3例患兒降鈣素原水平下降至0.25～0.5ng/mL，予繼續(xù)治療；第五天時(shí)4例下降至0.1～0.25ng/mL，?？股刂委煟?0例下降至0.25～0.5ng/mL，3例停抗生素；第七天時(shí)9例下降至<0.1ng/mL，?？股兀矎?fù)發(fā)0例，11例下降至0.1～0.25ng/mL，均?？股?，復(fù)發(fā)1例(6.67%)，11例為0.25～0.5ng/mL，8例?？股兀瑥?fù)發(fā)2例(9.52%)，>10ng/mL的患者下降80%和>10ng/mL患者下降90%各2例，均無(wú)復(fù)發(fā)，提示血清降鈣素原降至0.25ng/mL以下時(shí)可停藥，復(fù)發(fā)率較低。Vazzalwar(2005年)指出，當(dāng)患兒血清降鈣素原低于0.1μg/L時(shí)可判定為無(wú)細(xì)菌感染，此時(shí)不需用抗生素干預(yù)，當(dāng)血清降鈣素原介于0.1～0.25μg/L之間時(shí)，不能明確的診斷感染，在此時(shí)應(yīng)盡量避免應(yīng)用抗生素；當(dāng)血清降鈣素原介于0.25～0.5μg/L使存在感染的可能性增大，建議使用抗生素，當(dāng)血清降鈣素原>0.5μg/L時(shí)可明確診斷感染，建議抗感染治療，抗生素使用率及住院費(fèi)用減少約一半左右。因此，對(duì)于呼吸道感染患兒，可根據(jù)血清降鈣素原水平調(diào)整抗生素應(yīng)用方案，可明顯縮短治療及抗生素暴露時(shí)間。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：孫 新]

Role of serum procalcitonin in antibiotic therapy of pediatric respiratory tract infection

DENG Fei-yue, LIU Xiao-li, DAI Zhi-hui

(People’s Hospital of Zengcheng District, Guangdong Guangzhou 511300, China)

Objective To evaluate the guiding value of serum procalcitonin in antibiotic therapy of pediatric respiratory tract infection. Methods From March 2015 to March 2016, 124 children diagnosed with bacterial respiratory tract infection in People’s Hospital of Zengcheng District were selected and randomly divided into observation group and control group (n=62). Antibiotic therapy was guided by serum procalcitonin index in the observation group and the control group used conventional experience. Treatment effect and application of antibiotics were compared between two groups. Results Total effective rate of the experimental group and the control group was 90.32% and 87.10%, respectively, and the difference was significant (P>0.05). Levels of procalcitonin decreased with course prolonging, and the difference was statistically significant (tvalue ranged 2.300 to 22.091, allP<0.05). The count of WBC did not change significantly at the first 5 days of treatment (allP>0.05) and restored to normal level at the end of treatment (tvalue ranged 11.413 to 6.059, allP<0.05). CRP increased at the third day after treatment and then decreased gradually with statistical significance (tvalue ranged 5.171 to 17.276, allP<0.05). Antibiotics use time, length of hospitalization, hospitalization cost of the observation group were significantly lower than the control group (tvalue was 4.257, 5.286 and 10.357, respectively, allP<0.05).Conclusion Dynamic monitoring serum procalcitonin contributes to antibiotic therapy adjustment and has a guiding role on short course of antibiotic therapy.

serum procalcitonin; antibiotic therapy; respiratory tract infection; children

2016-10-27

鄧飛越(1987-)，男，醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的診治工作。

戴志輝，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.011

R725.6

A

1673-5293(2017)06-0650-03