朱志威，張代君，高成杰

(1.濟南軍區(qū)總醫(yī)院，山東 濟南 250001；2.山東省立醫(yī)院，山東 濟南 250001)

硬膜外與靜脈自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較及其對母乳喂養(yǎng)的影響

朱志威1，張代君2，高成杰1

(1.濟南軍區(qū)總醫(yī)院，山東 濟南 250001；2.山東省立醫(yī)院，山東 濟南 250001)

目的 探討硬膜外與靜脈自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較及其對母乳喂養(yǎng)的影響。方法 選取濟南軍區(qū)總醫(yī)院于2015年5月至2016年1月收治的108例擇期實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，按照隨機數(shù)字表法將所有患者隨機分為實驗組和對照組，每組患者54例。實驗組患者均采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，而對照組患者則采用靜脈自控鎮(zhèn)痛方式進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察比較兩組患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生情況及運動神經(jīng)阻滯評分(Bromage評分)、24h內(nèi)的哺乳次數(shù)、術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)、人工喂養(yǎng)添加率等。結(jié)果 兩組患者在48h內(nèi)各時間點的Bromage評分比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為0.00、0.52、1.22、0.27、0.38、0.54，均P>0.05)，而實驗組在4h、6h、12h、24h時間點的VAS評分均顯著低于對照組(t值分別為4.23、2.89、4.32、18.38，均P<0.05)。實驗組患者48h內(nèi)的哺乳次數(shù)為(15.92±9.06)，顯著高于對照組(11.12±7.13)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.76，P<0.01)；實驗組人工喂養(yǎng)添加率為24.1%，顯著低于對照組46.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.362，P<0.05)。實驗組惡心、嘔吐的發(fā)生率為3.7%，顯著低于對照組18.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.728，P<0.05)；兩組患者的尿潴留發(fā)生率和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為0.816、0.626，均P>0.05)。結(jié)論 臨床采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛作為剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式比靜脈自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果更好，并且對母乳喂養(yǎng)的影響相對較小。

硬膜外自控鎮(zhèn)痛；母乳喂養(yǎng)；剖宮產(chǎn)；靜脈自控鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)痛效果

隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，剖宮產(chǎn)逐漸成為解決某些產(chǎn)科合并癥、救治難產(chǎn)產(chǎn)婦及其胎兒生命的重要手段[1]。術(shù)后疼痛是人類機體受到損傷后，在修復(fù)過程中表現(xiàn)出的一種較為復(fù)雜的心理和生理反應(yīng)[2]。對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，其術(shù)后的心理和生理狀態(tài)將直接影響到其術(shù)后的恢復(fù)及早期泌乳等情況。為此，本研究選取濟南軍區(qū)總醫(yī)院2015年5月至2016年1月期間收治的108例擇期實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦參與研究，探討硬膜外與靜脈自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較及其對母乳喂養(yǎng)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取濟南軍區(qū)總醫(yī)院于2015年5月至2016年1月收治的108例擇期實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，患者年齡為23～33歲，平均年齡為(27.9±2.2)歲，體重64～77kg，平均體重為(71.4±3.2)kg。按照隨機數(shù)字表法將所有患者隨機分為實驗組和對照組，每組患者54例，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)孕周(周)實驗組5428.7±2.3163.2±3.372.1±2.939.3±1.4對照組5428.6±2.5163.5±3.172.8±3.138.9±1.1t0.161.850.181.50P>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2納入與排除標準

所有患者均無任何妊娠合并疾病，并且均不存在不利于母乳喂養(yǎng)的因素；經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準后，所有患者均知情同意并且自愿參與本次研究。排除合并有嚴重心、肝、腎等功能不全或其他危重病癥的患者，排除因各種原因無法配合完成本次研究的患者。

1.3研究方法

產(chǎn)前所有患者均接受母乳喂養(yǎng)健康教育，在實施剖宮產(chǎn)手術(shù)后，對照組均采用2μg/kg的芬太尼實施靜脈鎮(zhèn)痛，而實驗組則采用5mg嗎啡和2mg/mL羅哌卡因進行硬膜外鎮(zhèn)痛，并且兩組患者所采用的背景劑量均為2mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)的間隔時間均為15min。

1.4哺乳方法

哺乳之前，產(chǎn)婦用除菌皂清洗雙手，并且用干凈的毛巾蘸著溫水擦拭一下乳頭，以免哺乳時嬰兒吞入乳頭上附著的細菌；開始哺乳時，應(yīng)擠出少許奶水，將乳腺前端的細菌沖洗掉，隨后用手指夾住乳頭，將乳頭整個塞進嬰兒的嘴巴里，讓嬰兒充分吮吸的同時，也能夠避免吸入空氣而造成溢奶；哺乳時，應(yīng)注意先將一側(cè)的乳房喂空后，再換另一側(cè)；嬰兒吃飽以后，不要馬上放平嬰兒，而是要將其豎直抱起，使嬰兒的頭靠在產(chǎn)婦的肩膀上，輕輕拍嬰兒背部，使其打嗝，將吞下的空氣吐出來，防止嬰兒溢奶；哺乳完畢，產(chǎn)婦應(yīng)把乳頭擦干凈，后擠出少許乳汁抹在乳頭上，短暫暴露片刻，等到干燥后穿上內(nèi)衣，以預(yù)防乳頭的皸裂。

1.5觀察指標

分別于手術(shù)后2h、4h、6h、12h、24h和48h對兩組患者進行隨訪，觀察比較兩組患者的鎮(zhèn)痛效果和下肢運動神經(jīng)的恢復(fù)情況，同時記錄兩組患者術(shù)后2天內(nèi)的哺乳次數(shù)和人工喂養(yǎng)添加率，比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐和尿潴留等。

1.6評價標準

運動神經(jīng)阻滯評分(改良Bromage評分)標準：3級代表患者踝關(guān)節(jié)無法彎曲，2級代表患者膝部無法彎曲，1級代表患者無法抬腿，0級代表患者運動神經(jīng)無阻滯情況。

視覺模擬評分(VAS)標準：0～10分，分數(shù)越低則代表疼痛越低，其中0分為無疼痛感，10分為痛感最為強烈；3分以下則表示有輕微疼痛，患者可以忍受；4～6分代表患者疼痛難以入睡，需要給予對癥處理；7～10分表示患者疼痛劇烈而難以承受。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者的鎮(zhèn)痛評分情況比較

兩組患者在剖宮產(chǎn)術(shù)后48h內(nèi)各時間點的Bromage評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為0.00、0.52、1.22、0.27、0.38、0.54，均P>0.05)，而實驗組在術(shù)后4h、6h、12h、24h時間點的VAS評分均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為4.23、2.89、4.32、18.38，均P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者的鎮(zhèn)痛評分情況比較(分

2.2兩組患者48h內(nèi)的哺乳次數(shù)和人工喂養(yǎng)添加率比較

實驗組患者48h內(nèi)的哺乳次數(shù)明顯高于對照組的，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.76，P<0.01)；實驗組患者的人工喂養(yǎng)添加率為24.1%，顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.362，P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)(n)48h內(nèi)哺乳次數(shù)人工喂養(yǎng)添加率實驗組5415.92±9.0613(24.1)對照組5411.12±7.1325(46.3)t/χ23.769.362P<0.01<0.05

2.3兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

實驗組惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.728，P<0.05)；兩組患者尿潴留和皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為0.816、0.626，均P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

Table 4 Comparison of adverse reactions of the patients between two groups [n(%)]

3討論

3.1母乳喂養(yǎng)與術(shù)后鎮(zhèn)痛

母乳對于嬰兒而言是一種最適合且最具有營養(yǎng)的純天然食物，能夠有效提高嬰兒的智力和免疫力，對于嬰兒的生長發(fā)育有不錯的促進效果[3]。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦而言，能否早期泌乳是決定能否成功母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵，而影響產(chǎn)婦泌乳的因素很多，其中產(chǎn)婦哺乳期的心理和生理狀況是非常重要的影響因素之一[4]。產(chǎn)婦在分娩時失血過多及產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)等因素都對產(chǎn)婦的乳汁分泌不利，并且通過神經(jīng)—內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制，產(chǎn)婦的心理狀況也會對其體內(nèi)縮宮素和催乳素的生成和釋放造成影響[5]。剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛非常容易引起患者生理和心理上的不適，使其出現(xiàn)焦慮和抑郁等不良情緒，進而嚴重影響產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的實施[6]。因此，對產(chǎn)婦進行合理有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，能夠在一定程度上促進母乳喂養(yǎng)的成功實施。

3.2兩種鎮(zhèn)痛方式對母乳喂養(yǎng)的影響及其鎮(zhèn)痛效果

作為臨床上最為常用的鎮(zhèn)痛方式之一，自控鎮(zhèn)痛能夠給予患者較為滿意的鎮(zhèn)痛效果[7]。臨床上對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦較常使用的自控鎮(zhèn)痛主要有靜脈自控鎮(zhèn)痛和硬膜外自控鎮(zhèn)痛兩種，其中硬膜外自控鎮(zhèn)痛作為最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式之一，不僅具有不錯的鎮(zhèn)痛效果，并且其呼吸抑制發(fā)生率也較小[8]。而靜脈自控則具有無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的優(yōu)勢，但同時也存在呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜等缺陷從而不利于產(chǎn)婦術(shù)后的恢復(fù)及母乳喂養(yǎng)[9]。在本研究中，實驗組48h內(nèi)的哺乳次數(shù)顯著高于對照組，并且實驗組人工喂養(yǎng)添加率顯著低于對照組。由此提示硬膜外自控鎮(zhèn)痛相較于靜脈自控鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦術(shù)后泌乳及母乳喂養(yǎng)情況影響較小，產(chǎn)婦的人工喂養(yǎng)添加率也較低，對嬰兒的成長有利。此外，實驗組患者惡心嘔吐的發(fā)生率顯著低于對照組，并且兩組患者的尿潴留和皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。由此也提示硬膜外自控鎮(zhèn)痛在皮膚瘙癢和尿潴留方面與靜脈自控鎮(zhèn)痛比較沒有明顯差異，但是術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更完善，舒適度較高，不良反應(yīng)發(fā)生情況更少。而在運動疼痛治療方面靜脈自控鎮(zhèn)痛的治療效果極為有限，從而使得產(chǎn)婦活動不便，給母乳喂養(yǎng)造成一定的影響[10]。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果[11]不一致，究其原因可能是因為我院經(jīng)過長期的經(jīng)驗積累，在椎管內(nèi)麻醉及鎮(zhèn)痛方面具有一定的優(yōu)勢，從而大大降低了產(chǎn)婦術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率。另外，許多產(chǎn)婦認為全身使用鎮(zhèn)痛藥物會影響乳汁的分泌，盡管并沒有這方面的研究支持這一觀點，但是產(chǎn)婦們?nèi)匀淮嬖谝欢ǖ念檻]，從而產(chǎn)生緊張和焦慮等不良情緒，進而對其泌乳造成一定的影響[12]。而硬膜外鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)婦則較少這方面的顧慮，母乳喂養(yǎng)情況也顯著優(yōu)于對照組產(chǎn)婦。

3.3結(jié)語

綜上所述，硬膜外自控鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛兩種鎮(zhèn)痛方式均能對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦起到有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，但是硬膜外自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果更為完善，術(shù)后不良反應(yīng)率也較低，不會影響到患者下肢神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，患者滿意度更高，也有利于母乳喂養(yǎng)的實施。

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[專業(yè)責任編輯：陳 寧]

Comparison of analgesic effect between patient-controlled epidural and intravenous analgesia after cesarean section and its influence on breast feeding

ZHU Zhi-wei1, ZHANG Dai-jun2, GAO Cheng-jie1

(1.General Hospital of Jinan Military Command, Shandong Jinan 250001, China; 2.Shandong Provincial Hospital, Shandong Jinan 250001, China)

Objective To discuss and compare the analgesic effect between patient-controlled epidural and intravenous analgesia after cesarean section and its effect on breast feeding. Methods Totally 108 patients scheduled cesarean section in General Hospital of Jinan Military Command during May 2015 to January 2016 were selected. According to the random number table method, all patients were randomly divided into experimental group and control group. There were 54 patients in each group. The patients in the experimental group accepted patient-controlled epidural analgesia, while the patients in control group accepted patient-controlled intravenous analgesia for postoperative analgesia. The incidence of adverse reactions, motor nerve block score (Bromage score), the times of breast-feeding in 24h, postoperative visual analogue scale (VAS) and the rate of artificial feeding were observed and compared between two groups. Results There were no significant differences in Bromage scores between two groups at each time point during 48h (tvaluewas0.00,0.52,1.22,0.27,0.38,0.54,allP> 0.05). The VAS scores of patients in experimental group at 4h, 6h, 12h, 24h were significantly lower than those in control group (tvalue was 4.23,2.89,4.32,18.38, allP<0.05).The feeding times of patients in experimental group were 15.92±9.06 within 48h, which significantly higher than those in control group, whose feeding times were 11.12±7.13. The difference was statistically significant (t=3.76,P< 0.01). The rate of artificial feeding in the experimental group was 24.1%, which was significantly lower than that in the control group (46.3%). The difference was statistically significant (χ2= 9.362,P< 0.05). The incidence of nausea and vomiting in the experimental group was 3.7%, which was significantly lower than that in the control group (18.5%). The difference was statistically significant (χ2= 8.728,P<0.05). There was no significant difference in the incidences of urinary retention and adverse reactions such as skin itch between two groups (χ2value was 0.816，and 0.626， bothP>0.05).Conclusion The analgesic effect of patient-controlled epidural analgesia after cesarean section is better than that of intravenous analgesia and has a relatively small impact on breastfeeding.

patient-controlled epidural analgesia; breast feeding; cesarean section; patient-controlled intravenous analgesia; analgesic effect

2017-01-11

朱志威(1985-)，男，住院醫(yī)師，主要從事麻醉工作。

高成杰，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.017

R714

A

1673-5293(2017)06-0667-03