邵 軍，沈小東

(1.浙江省慈溪市明峰醫(yī)院放射科，浙江 慈溪 315300；2.浙江省杭州市腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310006)

MRI指導(dǎo)下對妊娠期胎盤植入不同分級的治療作用研究

邵 軍1，沈小東2

(1.浙江省慈溪市明峰醫(yī)院放射科，浙江 慈溪 315300；2.浙江省杭州市腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310006)

目的 探討核磁共振成像(MRI)指導(dǎo)下對妊娠期胎盤植入不同分級的治療作用。方法 選取杭州市腫瘤醫(yī)院和慈溪市明峰醫(yī)院2014年3月至2016年3月收治的80例超聲檢查發(fā)現(xiàn)前置胎盤并懷疑胎盤植入患者，進(jìn)行MRI檢查、手術(shù)和病理診斷，觀察胎盤與肌層界面消失，子宮內(nèi)膜變薄、T2WI胎盤內(nèi)信號影及子宮輪廓外突等胎盤植入MRI征象，并統(tǒng)計靈敏度、特異性、陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率，根據(jù)MRI植入范圍進(jìn)行分級，判斷MRI下胎盤植入不同分級對臨床治療的指導(dǎo)意義。結(jié)果 本實驗80例超聲檢查發(fā)現(xiàn)前置胎盤并懷疑胎盤植入患者中50例被手術(shù)和病理確診為胎盤植入。50例胎盤植入患者有46例最終被MRI正確診斷，靈敏度為92.00%，特異性90.00%，陽性預(yù)測率為93.88%，陰性預(yù)測率為87.10%。MRI特征中，胎盤與肌層交界面消失靈敏度及陰性預(yù)測率最高，分別為93.48%和86.00%，子宮肌層變薄次之，分別為89.36%及81.48%。子宮輪廓外突的特異度及陽性預(yù)測率最高均為100.00%，T2WI胎盤內(nèi)信號影陽性預(yù)測率較高為88.57%。根據(jù)MRI橫斷圖上病變最大植入面的比例進(jìn)行分級，與A級成功率為100.00%相比，B級成功率為26.57%較低，(χ2=17.14，P<0.05)；C級成功率為11.11%，較A級成功率低，統(tǒng)計學(xué)分析有顯著差異(χ2=18.28，P<0.05)，較B級成功率低，統(tǒng)計學(xué)分析無顯著差異(χ2=1.13，P>0.05)。結(jié)論 MRI指導(dǎo)下診斷方面具有顯著優(yōu)勢，胎盤與肌層交界面消失為最佳診斷依據(jù)，胎盤植入不同分級對治療手段選擇具有指導(dǎo)意義，適宜臨床應(yīng)用推廣。

核磁共振成像；胎盤植入；分級；療效

胎盤植入(placenta accreta)是臨床常見于產(chǎn)后出血的病因之一[1]，根據(jù)其病理診斷臨床長分為三類：粘連性、植入性及穿透性。有研究顯示，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的普及及人工流產(chǎn)患者的增多，胎盤植入臨床發(fā)生率不斷增加，發(fā)病率增長超過0.2%[2]。本病由于子宮內(nèi)膜受損誘發(fā)胎盤附著面底部蛻膜缺少或消失，孕婦分娩時由于胎盤與子宮肌層緊密相連，常出現(xiàn)嚴(yán)重出血，不易止血，易誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(diffuse intravascular coagulation，DIC)、腎衰竭、呼吸窘迫綜合征，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。臨床治療常采用子宮全切術(shù)或部分子宮切除術(shù)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，子宮動脈化療栓塞術(shù)成為治療本病的主要治療手段[3]。胎盤植入缺乏典型的臨床表現(xiàn)和特征性實驗室檢測指標(biāo)，雖然超聲檢查是本病首選的輔助診斷，但當(dāng)胎盤位于子宮后壁時，臨床檢出率十分低，無法準(zhǔn)確地判斷胎盤植入類型和植入的部位[4]。核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對于軟組織的分辨率極高，能夠向任意方向完成大視野成像，從而在其指導(dǎo)下能夠明顯提高治愈率。因此本實驗就MRI分析胎盤植入相關(guān)特征及植入范圍MR分級下治療成功率，對MRI指導(dǎo)下對妊娠期胎盤植入不同分級的治療作用進(jìn)行研究，為MRI指導(dǎo)臨床治療方面提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2014年3月至2016年3月在杭州市腫瘤醫(yī)院和慈溪市明峰醫(yī)院收治的80例超聲檢查發(fā)現(xiàn)前置胎盤并懷疑胎盤植入的患者，年齡20～38歲，平均(28.39±4.03)歲，孕周18～40周，初產(chǎn)22例，1次及1次以上剖宮產(chǎn)史61例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者存在人工流產(chǎn)或產(chǎn)后胎盤排出不完全或為分娩后陰道不規(guī)則出血，出血量為500～2 000mL；有剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、清宮術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)等宮腔內(nèi)手術(shù)史；孕產(chǎn)次≥5次；年齡超過35歲。上述符合1項或多項，超聲檢查發(fā)現(xiàn)前置胎盤并懷疑胎盤植入。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

患者存在心肝腎受損等嚴(yán)重疾病，血液系統(tǒng)疾病，合并惡性腫瘤；意識模糊或精神障礙等；對研究中應(yīng)用藥物過敏的患者。

1.4 核磁共振成像檢查儀器及檢查方法

采用世聯(lián)博研(北京)科技有限公司提供的Philips Achieva 3.0T和Philips Achieva 1.5T超導(dǎo)型MRI多源發(fā)射掃描儀，應(yīng)用四通道 SENSE-body進(jìn)行線圈采集。孕婦取仰臥位，檢查者囑其進(jìn)行屏氣下子宮矢狀位和橫斷位T2WI、橫斷位T1WI掃描，其中T2WI采用HASTE序列，橫斷面層厚度為5mm，層間距為2.4mm，NEX1次，F(xiàn)OV25cm，矩陣為164×256，矢狀面采用TSE序列，橫斷面層厚度為6mm，層間距為1.8mm，NEX2次，F(xiàn)OV35cm，矩陣為240×320，必要時配合掃描矢狀位或橫斷位的T2WI壓脂、流動補(bǔ)償技術(shù)及平衡穩(wěn)態(tài)進(jìn)行B-TFE序列作為補(bǔ)充，掃描矩陣為384×384。所有患者均予以MRI檢查。

1.5圖像及數(shù)據(jù)分析

Gd-DTPA造影劑由杭州昊鑫生物科技股份有限公司提供，經(jīng)靜脈采用高壓注射器入患者體內(nèi)，速度為2～2mL/s，劑量為0.1mmol/kg，自子宮底上2～3cm至恥骨聯(lián)合下為掃描范圍，檢查時間為10～15min。由婦產(chǎn)科影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進(jìn)行影像評估檢測，采用單盲法，在事先不知手術(shù)和病理結(jié)果的情況下對MRI圖像進(jìn)行獨立分析，觀察重點為胎盤與肌層界面消失，子宮內(nèi)膜變薄、T2WI胎盤內(nèi)信號影及子宮輪廓外突。所有患者均進(jìn)行檢查未出現(xiàn)失訪患者，對上述的MRI征象和最終診斷分別進(jìn)行靈敏度、特異性、陽性預(yù)測率以及陰性預(yù)測率統(tǒng)計，同時比較植入范圍MRI分級之間保守治療成功率的差異性，試驗中未出現(xiàn)失訪者。

1.6 核磁共振成像分級

所有經(jīng)過超聲檢查提示為胎盤植入的患者均根據(jù)橫斷面圖上最大植入面的比例進(jìn)行MRI分級，A級為植入面積≤50%，B級為植入面積>50%，C級為漿膜外侵犯。試驗中沒有存在失訪者。

1.7手術(shù)、病理診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療成功標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)行MRI檢查后所有患者進(jìn)行手術(shù)治療，61例行剖宮產(chǎn)手術(shù)，11例行子宮部分切除術(shù)，8例行子宮全切術(shù)，手術(shù)由2名經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科臨床醫(yī)師進(jìn)行。將子宮標(biāo)本行鏡下檢查，可見胎盤絨毛入侵至子宮肌層表面，呈粘連型胎盤植入，絨毛嵌入子宮肌層證實為胎盤植入，絨毛至膜層或漿膜層外組織則為穿透性胎盤植入。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)胎盤粘連子宮內(nèi)膜，剝離胎盤時出現(xiàn)不能自主控制出血為胎盤粘連，需要應(yīng)用鉗刮術(shù)清除植入子宮肌層胎盤組織為胎盤植入，穿透性為肉眼直接可見胎盤組織侵入子宮壁全層，甚至超出子宮并入侵周圍器官或組織。若患者成功保留子宮且無產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥證實為保守治療成功。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用單因素方差法，靈敏度、特異性、陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率及治療成功率等采用率(%)表示，采用獨立性卡方檢驗方法，組間采用單一樣本t檢驗，非正態(tài)分布資料間比較采用配對或兩獨立樣本秩和檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1胎盤植入的核磁共振成像診斷評價

本實驗80例超聲檢查發(fā)現(xiàn)前置胎盤并懷疑胎盤植入患者中50例被手術(shù)和病理確診為胎盤植入。50例胎盤植入患者有46例最終被MRI正確診斷，靈敏度為92.00%，4例漏診，表現(xiàn)為孕晚期子宮肌層彌漫性變薄變化，不易診斷胎盤與肌層交界面情況。未被檢測出胎盤植入的30例患者有27例正確排除，特異性90.00%，有3例誤認(rèn)為胎盤植入，由于此病例存在局部子宮肌層變薄，胎盤與肌層交界面不易顯現(xiàn)，見圖1。MRI各征象中，胎盤與肌層交界面消失的陽性預(yù)測率和特異度較高，T2WI壓脂和T2WI序列能夠清晰顯示胎盤與肌層交界面情況，見圖2。T2WI胎盤內(nèi)信號影中有19例未發(fā)現(xiàn)此征象，見圖3。子宮輪廓外突在各項征象中最高，見圖4。統(tǒng)計結(jié)果顯示，MRI最終診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測率及陰性預(yù)測率均較高，均超過87.0%，見表1。

表1 與胎盤植入相關(guān)的MRI特征和診斷結(jié)果的診斷評價

Table 1 MRI features and diagnostic evaluation of placenta accreta

注：本病例誤診為胎盤植入，左圖中可見胎盤與肌層交界線正常，但局部(即箭頭指示位置)胎盤與肌層交界線不清晰。

圖1 孕36周前置胎盤

Fig.1 Placenta previa at gestational age of 36 weeks was mistaken as placenta accreta

注：，左圖為矢狀面T2WI壓脂，胎盤與肌層交界面(箭頭指向)清晰，未出現(xiàn)明顯子宮肌層變薄，實質(zhì)信號均勻。

圖2 孕36周前置胎盤

Fig.2 Placenta previa at gestational age of 36 weeks

注：剝離時存在分離困難、出血量多，保守治療成功，胎盤信號不均勻，局部(即實心箭頭指示位置)胎盤與肌層交界線不清晰，胎盤與肌層交界面存在(即虛心箭頭指示位置)。是否是子宮肌層局部變薄或胎盤植入局部受侵，MRI像無法分辨。

圖3 孕36周子宮前壁局部胎盤植入A級

Fig.3 Grade A placenta accreta at gestational age of 36 weeks

注：，患者給予手術(shù)切除治療，矢狀位T2WI(左圖)、橫斷位T2WI(右圖)，胎盤與肌層交界面消失，實質(zhì)信號不均勻，子宮肌層變薄，局部已侵入并穿透漿膜層，膀胱未被入侵。

圖4 孕36周廣泛胎盤植入C級

Fig.4 Grade C placenta accreta at gestational age of 36 weeks

2.2核磁共振成像下胎盤植入不同分級對臨床治療的指導(dǎo)意義

確診為胎盤植入的50例患者中，根據(jù)MRI橫斷圖上病變最大植入面的比例進(jìn)行分級，與A級成功率為100.00%相比，B級成功率為26.57%，較低；C級成功率為11.11%，較A成功率低，統(tǒng)計學(xué)分析有顯著差異(P<0.05)，較B級成功率低，統(tǒng)計學(xué)分析無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 植入范圍MRI分級下保守治療成功率的比較結(jié)果[n(%)]

Table 2 Comparison of success rate of conservative treatment in different placenta accreta grade guided by MRI[n(%)]

注：與A級比較，*P<0.05;χ2/P1為A與B比較，χ2/P2為A與C比較，χ2/P3為B與C比較。

3討論

3.1 胎盤植入的研究背景

有研究顯示，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)率和人工流產(chǎn)率的增高，胎盤植入臨床發(fā)病率為5‰[5]，是50年前發(fā)病率的10倍以上，并呈逐年升高趨勢。本病與胎盤形成過程中底蛻膜缺失，胎盤絨毛膜和子宮肌層直接接觸[4]，損傷子宮肌層、胎盤分娩時，其與肌層緊密連接，肌層蛻變，從而誘發(fā)出血、失血性休克、DIC[6]，嚴(yán)重者需要子宮切除術(shù)治療，甚至死亡。因此胎盤植入在臨床上受到高度重視。

3.2 胎盤植入診斷方法的選擇及核磁共振成像的優(yōu)勢

超聲診斷是產(chǎn)前檢查中診斷本病的必要手段[7]。由于個體差異，肥胖和后壁胎盤患者診斷準(zhǔn)確率較低[8]，需要進(jìn)一步進(jìn)行MRI等檢查。本研究顯示，MRI最終診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率均較高，超過87.0%，證實MRI是診斷本病的重要檢查手段。此外發(fā)現(xiàn)，MRI檢查各項特征中胎盤與肌層交界面消失靈敏度及陰性預(yù)測率極高，但由于MRI檢測中也能夠反應(yīng)胎盤蛻膜面缺失，使漏診率降低。孕晚期基底膜凹凸不平，胎盤小葉信號及肌層信號靠近，胎盤和子宮肌層交界面不清晰，MRI診斷困難性增加[9]。孕晚期還會由于子宮肌層較薄，局限性的肌層變薄增加診斷的困難性，出現(xiàn)誤診，此時就要求檢測人員進(jìn)一步分析以獲得準(zhǔn)確的診斷。T2WI胎盤內(nèi)信號影陽性預(yù)測率較高，此征象能夠?qū)εR床診斷困難的病理進(jìn)行有效的鑒別[10]。子宮輪廓外突的特異度以及陽性預(yù)測率較高，能夠及時提示患者是否存在胎盤穿透的征象，能夠提高臨床胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率。MRI檢查視野大，顯示胎盤植入范圍方面具有顯著優(yōu)勢，傳統(tǒng)分類方法分為胎盤粘連、胎盤植入及胎盤穿透，但是此分類方法未涉及植入侵犯范圍，對治療的指導(dǎo)價值不大，治療人員需要了解植入范圍和宮周圍浸潤情況[11]。

3.3 核磁共振成像分級及其意義

自2005年開始，有研究人員便提出胎盤植入的植入范圍進(jìn)行MRI分級，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，我們發(fā)現(xiàn)植入范圍低于50%[12]，可以選擇子宮保留重建術(shù)。研究顯示A級即植入面積≤50%胎盤植入保守治療成功率為100%，B級植入面積>50%以及C級漿膜外侵犯成功率分別為26.57%和11.11%較低，建議B級和C級患者選擇子宮切除術(shù)。本研究中存在1例C級漿膜外侵犯患者成功保留子宮，證明即使植入面積深度較大，也不排除保守治療的可能，并進(jìn)一步證實植入范圍分級為產(chǎn)科治療提供更加理想的影像學(xué)診斷信息。

本研究通過對我院收治的80例超聲檢查發(fā)現(xiàn)前置胎盤并懷疑胎盤植入的患者的MRI診斷的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率以及MRI下胎盤植入不同分級對臨床治療的作用進(jìn)行研究，證實了MRI指導(dǎo)下診斷方面具有顯著優(yōu)勢，胎盤與肌層交界面消失為最佳診斷依據(jù)，胎盤植入不同分級對治療手段選擇具有指導(dǎo)意義，適宜臨床應(yīng)用推廣。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

Study on the treatment effect on placenta accreta grading guided by MRI in pregnancy

SHAO Jun1, SHEN Xiao-dong2

(1.Department of Radiology, Cixi Mingfeng Hospital, Zhejiang Cixi 315300, China; 2.Department of Nuclear Medicine, Hangzhou Cancer Hospital of Zhejiang Province, Zhejiang Hangzhou 310006, China)

Objective To investigate the treatment effect on placenta accreta grading guided by magnetic resonance imaging (MRI) in pregnancy. Methods Eighty patients admitted in Hangzhou Cancer Hospital and Cixi Mingfeng Hospital and diagnosed as placenta previa by ultrasonography and suspected with placenta accreta were selected and treated with MRI examination, surgery and pathological diagnosis. MRI features of placenta previa such as disappearance of placenta and musclar layer interface, endometrial thinning, T2WI in placenta and uterine contour protrusion were observed and sensitivity, specificity, positive predictive treatment effect and negative predictive treatment effect were calculated. Grading was done according to MRI implantation range. Significance of placenta accreta grading under MRI to clinical treatment was studied. Results In 80 cases diagnosed as placenta previa by ultrasonography and suspected with placenta implantation, 50 cases were surgically and pathologically diagnosed as placenta accreta. Forty-six from 50 cases of placenta accreta were eventually diagnosed by MRI correctly, with sensitivity of 92.00%, specificity 90.00%, positive predictive treatment effect 93.88% and negative predictive treatment effect 87.10%. In MRI features, placenta and musclar layer interface disappearance had highest sensitivity and negative predictive treatment effect, which were 93.48% and 86.00% respectively, followed by endometrial thinning, with sensitivity of 89.36% and negative predictive treatment effect of 81.48%. Specificity and positive predictive rate of uterine contour protrusion were highest with both of 100%. T2WI signal shadow in placenta had high positive predictive rate of 88.57%. Grading was based on maximum implantation proportion on MRI cross-sectional map. Compared with a success rate of 100.00% for grade A, success rate of grade B was lower, which was 26.57% (χ2=17.14,P<0.05). Success rate of grade C was 11.11%, which was lower than that of grade A, and difference had statistical significance (χ2=18.28,P<0.05). It was also lower than that of grade B but with no statistical significant difference (χ2=1.13,P>0.05). Conclusion Diagnosis under guidance of MRI has significant advantages, and disappearance of placenta and musclar layer interface is best diagnostic basis. Grading of placenta accreta has a guiding significance for chosing treatment methods, and is suitable for clinical application.

MRI; placenta accreta; grading; treatment effect

2017-01-04

邵 軍(1967-)，男，主治醫(yī)師，主要從事多種疾病的診斷和篩查工作。

沈小東，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.024

R714.2

A

1673-5293(2017)06-0687-03