黃玉華，柯海，魏穎楠，郭婧，徐鴻燕，胡晶

1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.北京市中醫(yī)研究所，北京 100010

論著·臨床研究

1010 例早期先兆流產(chǎn)患者中醫(yī)證型分布及妊娠結局相關因素分析

黃玉華1，柯海1，魏穎楠1，郭婧1，徐鴻燕1，胡晶2

1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.北京市中醫(yī)研究所，北京 100010

目的 探討早期先兆流產(chǎn)患者中醫(yī)證型的分布規(guī)律，分析其妊娠結局的相關因素。方法 納入 1010例早期先兆流產(chǎn)住院患者，采用 Excel2010 建立數(shù)據(jù)庫，采集患者年齡、既往月經(jīng)情況、流產(chǎn)次數(shù)、不良妊娠次數(shù)、發(fā)病節(jié)氣、發(fā)病時孕周、中醫(yī)證型及妊娠結局（出院時間≥3 個月），分析中醫(yī)證型的分布規(guī)律，以及影響妊娠結局的相關因素。結果 1010 例患者中，腎虛證 762 例（75.4%），血熱證 178 例（17.6%），氣血虛弱證 40 例（4.0%），血瘀證 15 例（1.5%），肝郁證 15 例（1.5%）。不同證型在各年齡段、孕周間的分布差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），不同證型的既往月經(jīng)情況、流產(chǎn)次數(shù)、不良妊娠次數(shù)、發(fā)病節(jié)氣差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。成功隨訪 698 例，其中妊娠成功 567 例（81.2%），妊娠失敗 131 例（18.8%）。不同妊娠結局的年齡比較差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.026）。妊娠結局與年齡存在相關性（P＝0.012，OR＝1.063），與證型、流產(chǎn)次數(shù)、不良妊娠次數(shù)、既往月經(jīng)情況、發(fā)病時孕周無明顯相關性。結論 腎虛證為早期先兆流產(chǎn)最主要證型，證型分布與患者年齡段及發(fā)病時孕周有關，年齡是影響妊娠結局的相關因素。

早期先兆流產(chǎn)；中醫(yī)證型；妊娠結局

早期先兆流產(chǎn)指妊娠 12周以內，出現(xiàn)陰道少量流血，或時下時止，或淋漓不斷，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，無腹痛或有輕微下腹脹痛、腰痛及下腹墜脹感。經(jīng)休息及治療后病情好轉，可繼續(xù)妊娠；經(jīng)治療病情無好轉，出血量多，腰腹痛加重，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。先兆流產(chǎn)的發(fā)病率為 10.0%～18.0%，其中 65.0%～80.0%的自然流產(chǎn)發(fā)生在妊娠 12 周內[1]。早期先兆流產(chǎn)屬中醫(yī)學“胎漏”“胎動不安”范疇?！督饏T要略?婦人妊娠病脈證并治》提出“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者”，《脈經(jīng)》首次記載“胎漏”之名?！督饏T要略》當歸散和白術散，《醫(yī)學衷中參西錄》壽胎丸，均為安胎養(yǎng)胎名方。本文對 1010例早期先兆流產(chǎn)患者臨床資料進行研究，初步探討本病中醫(yī)證型分布規(guī)律，分析影響早期先兆流產(chǎn)妊娠結局相關因素，為本病臨床診治和預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

所有病例均為 2012 年 1 月 1 日－2016 年 10 月 31日首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院婦科（以下簡稱“我科”）住院患者，入院第一西醫(yī)診斷為“先兆流產(chǎn)”[2]、第一中醫(yī)診斷為“胎漏”或“胎動不安”[3]，出院時間均≥3 個月，共 1086 例。排除登記號錯誤、登記號與患者姓名不符、無法溯源等 76 例，最終納入 1010 例。

1.2 數(shù)據(jù)庫建立與整理

采用 Excel2010 建立數(shù)據(jù)庫，根據(jù)我科優(yōu)勢病種入院登記表登記號收集患者基本情況，包括年齡、既往月經(jīng)情況、流產(chǎn)史、不良妊娠史、發(fā)病節(jié)氣、發(fā)病時孕周、中醫(yī)證型。并進行隨訪，獲得妊娠結局。

1.2.1 年齡 患者年齡 21～46 歲（取整數(shù)）。根據(jù)《素問?上古天真論篇》對女性生理特點的描述，以7 歲為單位劃分年齡段，即 21～27 歲，28～34 歲，35～41 歲，42～46 歲。

1.2.2 中醫(yī)證型 指患者入院首次辨證分型。參照《中醫(yī)婦科學》[3]及《22 個專業(yè) 95 個病種中醫(yī)診療方案》[4]制定，共分為腎虛證、血熱證、氣血虛弱證、血瘀證和肝郁證5個證型。

1.2.3 既往月經(jīng)情況 包括月經(jīng)規(guī)律、月經(jīng)先期、量少、量多、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期、崩漏等。除月經(jīng)規(guī)律外，其他的月經(jīng)情況例數(shù)較少，故將月經(jīng)情況分為月經(jīng)正常和月經(jīng)異常2類。

1.2.4 流產(chǎn)史 包括藥物流產(chǎn)史和人工流產(chǎn)史，根據(jù)流產(chǎn)0次、1次、≥2次，共分為3組。

1.2.5 不良妊娠史 包括胚胎停育史、自然流產(chǎn)史、生化妊娠史、宮外孕史。根據(jù)不良妊娠0次、1次、≥2次，共分為3組。

1.2.6 發(fā)病時孕周 妊娠前月經(jīng)規(guī)律者，將入院時的停經(jīng)天數(shù)換算為孕周（孕周按整數(shù)計算）。

1.2.7 發(fā)病節(jié)氣 將 24 個節(jié)氣分為 6 個時段，稱之為“六氣”[5]，即：風（立春、雨水、驚蟄、春分）、熱（清明、谷雨、立夏、小滿）、火（芒種、夏至、小暑、大暑）、濕（立秋、處暑、白露、秋分）、燥（寒露、霜降、立冬、小雪）、寒（大雪、冬至、小寒、大寒）。1.2.8 妊娠結局 對患者進行隨訪。持續(xù)妊娠或已分娩為成功，胚胎停育或流產(chǎn)為失敗。無法聯(lián)系者（如患者電話變更、錯誤或拒接等）列為失訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫(yī)證型分布規(guī)律 分析中醫(yī)證型與年齡、流產(chǎn)次數(shù)、不良妊娠次數(shù)、既往月經(jīng)情況、發(fā)病時孕周、節(jié)氣的關系。

1.3.2 妊娠結局相關因素 剔除失訪患者后，分析妊娠結局與年齡、中醫(yī)證型、流產(chǎn)次數(shù)、不良妊娠次數(shù)、既往月經(jīng)情況、發(fā)病時孕周的相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行描述，組間比較采用卡方檢驗；多因素分析采用非條件 Logistic 逐步回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 中醫(yī)證型分布規(guī)律

1010 例患者中，腎虛證 762 例（75.4%），血熱證 178 例（17.6%），氣血虛弱證 40 例（4.0%），血瘀證 15 例（1.5%），肝郁證 15 例（1.5%）。

2.1.1 證型分布與年齡的關系 1010 例患者中，28～34 歲為早期先兆流產(chǎn)高發(fā)年齡段，共 664 例（65.7%）。隨著年齡的增長，腎虛證所占比例逐漸增加，42～46 歲均為腎虛證。血熱證比例隨年齡增長逐漸下降。各證型在不同年齡組分布差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.004）。見表 1。

表 1 不同證型早期先兆流產(chǎn)患者年齡比較[例（%）]

2.1.2 證型分布與既往月經(jīng)情況的關系 1010 例患者中，妊娠前月經(jīng)正常 620 例（61.4%），月經(jīng)異常390 例（38.6%）。腎虛證在月經(jīng)正?；蛟陆?jīng)異常組均最高。各證型在不同月經(jīng)情況的分布差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表 2 不同證型早期先兆流產(chǎn)患者既往月經(jīng)情況比較[例（%）]

2.1.3 證型分布與流產(chǎn)次數(shù)、不良妊娠次數(shù)的關系1010 例患者中，有流產(chǎn)史者 364 例（36.0%），見表 3；有不良妊娠史者 562 例（55.6%），見表 4。腎虛證在任何流產(chǎn)次數(shù)組或不良妊娠次數(shù)組所占的比例均最高，隨著不良妊娠次數(shù)的增加，腎虛證所占比例有增加趨勢，血熱證呈下降趨勢。各證型在不同流產(chǎn)次數(shù)、不良妊娠次數(shù)的分布差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表 3 不同證型早期先兆流產(chǎn)患者流產(chǎn)次數(shù)比較[例（%）]

表 4 不同證型早期先兆流產(chǎn)患者不良妊娠次數(shù)比較[例（%）]

2.1.4 證型分布與發(fā)病節(jié)氣的關系 立春開始，按時間順序，將 24個節(jié)氣分為相等的 6個時段，稱之為“六氣”（風、熱、火、濕、燥、寒）。腎虛證在任何節(jié)氣組所占的比例均為最高。各證型在不同節(jié)氣的分布差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 5。

2.1.5 證型分布與發(fā)病時孕周的關系 1010 例患者中，妊娠前月經(jīng)正常者 620 例。孕周 4～7 周發(fā)生早期先兆流產(chǎn)者 543 例（87.6%），其中腎虛證 424 例（68.4%）。各證型在不同孕周間的分布差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.001）。見表 6。

表 5 不同證型早期先兆流產(chǎn)患者發(fā)病節(jié)氣比較[例（%）]

表 6 不同證型早期先兆流產(chǎn)患者發(fā)病時孕周比較[例（%）]

2.2 妊娠結局的相關因素

1010 例患者中，隨訪 698 例，失訪 312 例。隨訪患者中妊娠成功 567 例（81.2%），妊娠失敗 131 例（18.8%）。不同妊娠結局的年齡比較差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.026）。妊娠成功率最高為腎虛證（82.3%），血瘀證最低（57.1%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不同妊娠結局患者的流產(chǎn)次數(shù)、不良妊娠次數(shù)、既往月經(jīng)情況、孕周比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表7。

表 7 各相關因素在不同妊娠結局早期先兆流產(chǎn)患者中的分布[例（%）]

采用多因素非條件 Logistic 逐步回歸分析，以妊娠成功作為因變量，年齡、中醫(yī)證型、流產(chǎn)次數(shù)、不良妊娠次數(shù)、既往月經(jīng)情況作為自變量。結果顯示，不同妊娠結局與年齡具有相關性（P＝0.012，OR＝1.063），即隨著年齡增加，妊娠失敗的可能性增加。見表8。

表 8 妊娠成功多因素非條件 Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 腎虛證是早期先兆流產(chǎn)最主要的證型

《中醫(yī)婦科學》[4]認為早期先兆流產(chǎn)的主要病機為沖任損傷、胎元不固。我科將其分為腎虛證、血熱證、氣血虛弱證、血瘀證和肝郁證共 5 種證型[4-5]。

1010 例患者中腎虛證 762 例（75.4%），表明腎虛為導致早期先兆流產(chǎn)最主要的病因。腎主生殖，主藏精氣而系胞胎，為先天之本，亦為天癸之源、沖任之本。腎虛則沖任不固，發(fā)為胎漏、胎動不安。古今醫(yī)家論治本病多重補腎，如《女科經(jīng)綸》引女科集略說：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元。”《傅青主女科》曰：“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》云：“男女生育皆賴腎氣作強，腎旺自能蔭胎，腎氣盛則胎元固，自無胎漏、胎動不安之慮?！痹\[6]、許小鳳[7]、李肖鳳[8]等對先兆流產(chǎn)中醫(yī)證型分布的研究結果也以腎虛型為主。

本研究中除腎虛證外，其他證型依次為血熱證（178 例，17.6%）、氣血虛弱證（40 例，4.0%）、血瘀證（15 例，1.5%）和肝郁證（15 例，1.5%），其中血瘀證和肝郁證例數(shù)少，而血瘀證為臨床常見證型。分析原因主要在于：血瘀證診療規(guī)范的對應方藥是桂枝茯苓丸合壽胎丸加減，方中的桂枝、牡丹皮、桃仁均為活血化瘀藥，為妊娠慎用藥[9]。盡管中醫(yī)有“有故無隕亦無隕也”之說，但從醫(yī)療安全考慮，實際用藥時仍多有忌諱。另一方面，早期先兆流產(chǎn)的血瘀證或肝郁證常與腎虛證并見，故入院首次辨證多納入腎虛證，血瘀證或肝郁證則作為兼夾證處理。

3.2 早期先兆流產(chǎn)證型分布的相關因素

本研究結果顯示，證型在不同年齡間的分布差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.004）。28～34 歲，即《素問?上古天真論篇》所謂“四七”年齡段，其特征為“四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯”，是生育的最佳階段，也是本病的高發(fā)年齡段。隨著年齡增長，生殖功能自然衰退，體現(xiàn)在臨床即腎虛證比例呈上升趨勢，本研究中 42～46 歲患者全部為腎虛證。另一主要證型為血熱證，隨著年齡增長呈下降趨勢。提示在本病臨床診療中，由于年齡的不同應注意腎虛和血熱的偏重，從而斟酌補腎藥和清血分藥的應用比例。從治未病的角度，亦可對患者的飲食等提供指導意見。

從孕 4～9周證型分布可以看出，孕周越小，腎虛證所占的比例越大，而血熱證與此相反。腎主生殖，任主胞胎，沖任之本在于腎，腎虛沖任不固，無力系胎，故胎漏、胎動不安諸癥早現(xiàn)；而妊娠后陰血下聚以養(yǎng)胞胎，隨著孕周增加胚胎增長，陰血不足相對明顯，故血熱證的比例增加。孕 4～5周即入院保胎者，多見于既往有不良妊娠史、或年齡偏大、或試管移植后妊娠者，此類患者保胎意愿強，從病史推斷，多有腎虛因素存在。

3.3 早期先兆流產(chǎn)妊娠結局的相關因素

本研究中，對年齡、中醫(yī)證型、流產(chǎn)次數(shù)、不良妊娠次數(shù)、既往月經(jīng)情況、孕周等因素與妊娠結局的關系進行分析，不同妊娠結局的年齡比較差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.026）。在此基礎上采用多因素非條件Logistic 回歸分析妊娠結局可能的影響因素，年齡和妊娠結局之間具有相關性，即隨著年齡的增加，妊娠失敗的可能性增加。

楊洋等[10]通過研究 136 例先兆流產(chǎn)患者年齡、既往流產(chǎn)次數(shù)與保胎結局的研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥35 歲的患者較年齡＜35 歲的患者保胎治療后成功率低，既往自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)次數(shù)對先兆流產(chǎn)患者保胎結局無明顯影響。劉玉昆等[11]對 168 例早期先兆流產(chǎn)影響妊娠結局的多因素分析結果顯示，孕婦年齡、出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀的時間、抗心磷脂抗體陽性可反映先兆流產(chǎn)患者的安胎結局，而孕婦的既往孕產(chǎn)史、體質量、體質指數(shù)、出現(xiàn)癥狀后一定時限內的就診時間與入院時間則對安胎結局無明顯影響。許琳等[12]對 338 例早期先兆流產(chǎn)妊娠結局相關因素分析認為，年齡、輔助生殖技術、既往自然流產(chǎn)史、既往宮腔操作次數(shù)、先兆流產(chǎn)時合并陰道炎的情況均為影響先兆流產(chǎn)保胎成功率的主要因素。上述各研究與本研究結果不盡相同，但均認為年齡是影響妊娠結局的相關因素，與本文一致。年齡作為影響妊娠結局的相關因素，對臨床有兩方面的指導意義：一是應加強對育齡婦女的宣教，充分認識晚育對生育可能造成的影響；二是早期先兆流產(chǎn)患者，尤其是年齡較大者，建議中西醫(yī)結合積極保胎治療。

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Analysis on the Distribution of TCM Syndromes and Related Factors of Pregnancy Outcome of 1010 Cases of Early Threatened Abortion

HUANG Yu-hua1, KE Hai1, WEI Ying-nan1, GUO Jing1, XU Hong-yan1, HU Jing2(1. Beijing Hospital of TCM Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100010, China; 2. Beijing Research Institute of TCM, Beijing 100010, China)

Objective To discuss the distribution laws of TCM syndromes of early threatened abortion; To analyze the related factors of pregnancy outcome of early threatened abortion. Methods The study included 1010 hospital patients who were diagnosed as early threatened abortion. Excel2010 was used to establish database in order to collect general information such as the age, menstrual history, times of abortion and adverse pregnancy, incidence of solar term and pregnancy week, the type of TCM syndromes and the pregnancy outcome (at least 3 months after being out of hospital) of patients. The distribution laws of TCM syndromes, and related factors of pregnancy outcome were analyzed. Results Among the 1010 cases, 762 cases were With kidney deficiency syndrome (75.4%); followed by blood heat syndrome, a total of 178 cases, accounting for 17.6%; qi and blood deficiency syndrome, a total of 40 cases, accounting for 4%; blood stasis syndrome, a total of 15 cases, accounting for 1.5%; liver stagnation syndrome, a total of 15 cases, accounting for 1.5%. The distribution of TCM syndromes was statistical significance in the different age groups and the incidence of pregnancy week (P＜0.01). But there was no statistical significance in menstrual history, times of abortion, times of adverse pregnancy, and the incidence of solar term (P＞0.05). Among the 1010 cases, follow-up to 698 cases, 567 cases were successful pregnancies, accounting for 81.2% of the follow-up of patients; 131 cases were failed pregnancies, accounting for 18.8% of the follow-up of patients. In the study, it foundthat there was statistical significance between different age groups and pregnancy outcomes (P=0.026). The pregnancy outcomes were related to the age groups (P=0.012, OR=1.063), and it was not related to TCM syndromes, times of abortion, times of adverse pregnancy, menstruation, pregnancy week. Conclusion Kidney deficiency syndrome is the main syndrome of early threatened abortion. The distribution of TCM syndromes is related to the age group and the incidence of pregnancy week of patients. Age of patients is the related factor affecting the pregnancy outcome.

early threatened abortion; TCM syndromes; pregnancy outcome

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.08.006

R271.942.1

A

1005-5304(2017)08-0022-05

2017-02-20）

（

2017-02-25；編輯：季巍巍）

胡晶，E-mai l：huj ingebm@163.com