吳曉華，林文玉，汪燕玲，金紅燕，朱萍萍

(解放軍第四五八醫(yī)院，廣東廣州 510602)

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·康復(fù)護(hù)理·

早期康復(fù)訓(xùn)練改善腦卒中后吞咽障礙的效果觀察

吳曉華，林文玉，汪燕玲，金紅燕，朱萍萍

(解放軍第四五八醫(yī)院，廣東廣州 510602)

目的 觀察早期康復(fù)訓(xùn)練改善腦卒中后吞咽障礙的效果。方法 按隨機(jī)數(shù)字表將82例腦卒中后吞咽障礙患者分為對(duì)照組41例和觀察組41例。兩組患者經(jīng)評(píng)估后，對(duì)照組采用內(nèi)科常規(guī)護(hù)理及神經(jīng)肌肉低頻電刺激治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加早期呼吸功能訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練。干預(yù)前后對(duì)兩組進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定。結(jié)果 觀察組總有效率92.68%，對(duì)照組總有效率75.61%，經(jīng)比較，x2=4.48，P<0.05。結(jié)論 早期康復(fù)訓(xùn)練能改善腦卒中后吞咽障礙。

腦卒中；吞咽障礙；康復(fù)訓(xùn)練

吞咽障礙是腦卒中患者最常見(jiàn)的功能障礙之一，由于控制口、咽、喉、食管的神經(jīng)功能障礙，致使咀嚼肌、舌肌、咽喉、會(huì)厭部肌肉運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙[1]，表現(xiàn)為誤吸、誤咽、進(jìn)食困難。吞咽障礙若不能及時(shí)糾正則可引起患者脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、心理障礙等不良后果，是導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降、病死率上升的重要因素之一[2]。目前臨床上常采用神經(jīng)肌肉低頻電刺激治療，雖然能改善吞咽障礙程度，但治療時(shí)間較長(zhǎng)。有報(bào)道[3]，早期康復(fù)訓(xùn)練能改善吞咽障礙癥狀。2013年12月至2015年8月，本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科對(duì)41例腦卒中后吞咽障礙患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究獲得本院倫理委員會(huì)審核同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：本科住院患者，符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中；發(fā)病48 h后，患者生命體征平穩(wěn)；經(jīng)吞咽造影檢查存在不同程度的吞咽障礙，洼田飲水試驗(yàn)[5]評(píng)定為Ⅲ～Ⅴ級(jí)；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)意識(shí)、昏睡的患者，嚴(yán)重的氣管狹窄或水腫，全喉切除術(shù)或喉氣管離斷術(shù)。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，各41例。對(duì)照組：男30例，女11例；年齡(61.72±7.84)歲；病程(121.3±51.19) d。觀察組：男36例，女5例；年齡(59.82±7.54)歲；病程(114.57±38.24)d。兩組患者的一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 吞咽治療師(護(hù)士擔(dān)任)對(duì)患者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定，≥Ⅲ級(jí)予神經(jīng)肌肉低頻電刺激治療，并進(jìn)行內(nèi)科常規(guī)治療護(hù)理。

1.2.1.1 神經(jīng)肌肉低頻電刺激治療 吞咽治療師選用神經(jīng)肌肉低頻電刺激儀[6]，設(shè)置參數(shù)為雙向方波，波寬700 ms，頻率范圍30～80 Hz，將電極片置于患者喉結(jié)兩側(cè)，強(qiáng)度以患者感覺(jué)麻木且有喉部緊縮感為宜，20 min/次，2次/d，治療20 d。

1.2.1.2 常規(guī)治療護(hù)理 護(hù)士按內(nèi)科常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行治療護(hù)理，重點(diǎn)做好預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理和心理干預(yù)及健康教育。預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理：誤吸是吞咽障礙較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因此給經(jīng)口進(jìn)食患者喂食時(shí)，保持安靜環(huán)境，抬高床頭45°或以上，取30°半坐位，操作者位于患者的健側(cè)，緩慢小口喂食，如患者出現(xiàn)嗆咳，囑患者低頭彎腰，身體前傾，下頜靠近胸前，快速拍打患者肩胛部，使食物殘?jiān)瘸?。鼻飼患者進(jìn)食采取半臥位，頭偏向健側(cè)，鼻飼前先回抽觀察有無(wú)異常，確定胃管在胃內(nèi)，選擇清淡營(yíng)養(yǎng)、薄稠均勻鼻飼液緩慢輸注，輸注完畢后維持體位30 min，防止食物反流，如發(fā)生誤吸、呼吸困難立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，頭部放低，吸除氣道內(nèi)吸入物，保持呼吸道通暢，無(wú)異常，按常規(guī)鼻飼；對(duì)長(zhǎng)期鼻飼者定期更換胃管，對(duì)意識(shí)不清的患者加強(qiáng)口腔護(hù)理，避免嗆咳，對(duì)有慢性胃病及胃食道反流者按醫(yī)囑及時(shí)用藥，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，避免誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。心理干預(yù)及健康教育：護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)護(hù)患溝通，減輕患者的恐懼、自卑心理，患者對(duì)語(yǔ)言的反應(yīng)能力差，與患者交談時(shí)語(yǔ)氣和緩、語(yǔ)言清晰，使用保護(hù)性、安慰性語(yǔ)言，讓患者從聽(tīng)覺(jué)上產(chǎn)生親切感，使患者處于接受治療的最佳心理狀態(tài)；對(duì)患者家屬及陪護(hù)進(jìn)行相關(guān)教育及出院指導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立康復(fù)的信心，發(fā)揮家庭成員督促的作用，提高吞咽障礙治愈率，同時(shí)避免因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練，包括呼吸功能訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練。訓(xùn)練均在單人治療室內(nèi)由吞咽治療師負(fù)責(zé)。

1.2.2.1 呼吸功能訓(xùn)練 指導(dǎo)患者練習(xí)吹肥皂泡、吹哨子及吹乒乓球；指導(dǎo)患者縮口呼吸，盡量增大肺換氣量，減少呼吸頻次；鼓腮呼吸，咳嗽訓(xùn)練，提高咳出能力，建立排除氣管異物的防御反射；進(jìn)食前先深呼吸，手放在腹部緩慢深呼吸，吸氣后停止5 s再緩慢呼出(3次休息后再3次)。上述訓(xùn)練每次20 min，2次/d，訓(xùn)練20 d。

1.2.2.2 吞咽訓(xùn)練 深層咽肌刺激法，用冰凍棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，拍打口面部肌肉，訓(xùn)練口面部肌肉；喉上抬訓(xùn)練，囑患者微低頭并抬高舌后部，指導(dǎo)其練習(xí)吞咽動(dòng)作或?qū)⒑眍^向上推拉促進(jìn)吞咽；協(xié)助指壓法，將拇指指腹放在患者口輪匝肌上，稍用力按壓口輪匝肌，增強(qiáng)口輪匝肌感知覺(jué)和肌力，促進(jìn)唇閉合能力；姿勢(shì)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者練習(xí)下頜回縮、抬起，側(cè)臥及轉(zhuǎn)頭動(dòng)作。上述訓(xùn)練20 min/次，1次/d，共訓(xùn)練20 d。

1.2.2.3 進(jìn)食訓(xùn)練 根據(jù)患者吞咽障礙的程度，開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)選用較容易吞咽的食物，使用長(zhǎng)柄、邊緣鈍厚且容量為5～10 ml的小勺喂食，一口量的標(biāo)準(zhǔn)通常以少量(3～4 ml)食物試之，并由糊狀物逐漸過(guò)渡至液體；以后酌情增加至20 ml。進(jìn)食功能訓(xùn)練時(shí)患者一般保持30°仰臥位，頭部前屈，以后逐漸過(guò)渡至坐位進(jìn)食。觀察患者的精神狀況，有沒(méi)有攝食的意愿、攝食的主動(dòng)性，觀察食物進(jìn)患者口腔后在口腔內(nèi)的停留情況及一口量等，觀察患者吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性和攝食后前后聲音的變化，觀察患者的咳嗽情況。上述訓(xùn)練每次20 min，2次/d，共訓(xùn)練20 d。

1.3 療效評(píng)定 在干預(yù)前及干預(yù)20 d后吞咽治療師對(duì)患者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定。讓患者端坐，口服30 ml溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況[7]，Ⅰ級(jí)：5 s內(nèi)能順利一次咽下；Ⅱ級(jí)：5～10 s內(nèi)分2次以上咽下,不嗆咳；Ⅲ級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2次以上咽下，但有嗆咳；Ⅴ級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。痊愈：吞咽功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)；有效：評(píng)定時(shí)進(jìn)步一個(gè)等級(jí)；無(wú)效：吞咽功能評(píng)定無(wú)變化?？傆行?(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者吞咽功能療效評(píng)定的比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者吞咽功能療效評(píng)定的比較

注：1)x2=4.48，P<0.05

3 討 論

在《ICF國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》中吞咽是指通過(guò)口腔、咽和食管把食物和飲料以適宜的頻率和速度收入胃中的功能，正常人每天平均進(jìn)行有效吞咽約600余次。吞咽障礙包括口、咽或食管的吞咽障礙[8]，是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管上括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物和水送到胃內(nèi)的進(jìn)食障礙，主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、語(yǔ)言障礙，?？梢鹞胄苑窝祝踔林舷⑺劳?。同時(shí),患者可因進(jìn)食困難導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足，部分患者還會(huì)出現(xiàn)抑郁、進(jìn)食恐慌、社會(huì)隔絕等負(fù)性心理，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。目前臨床上常采用神經(jīng)肌肉低頻電刺激儀治療吞咽障礙，通過(guò)輸出特定的低頻脈沖電流對(duì)喉頸部神經(jīng)肌肉進(jìn)行電刺激，興奮神經(jīng)及吞咽肌群，可促使產(chǎn)生類(lèi)似吞咽的肌群(依次)運(yùn)動(dòng)，緩解神經(jīng)元麻痹、促進(jìn)吞咽反射弧功能重建與恢復(fù)，進(jìn)而提高吞咽及語(yǔ)言能力。該治療雖然有一定療效，但吞咽障礙康復(fù)需要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。鑒于此，本研究對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行早期呼吸功能訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練等，以防止吞咽障礙患者咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，緩解患者神經(jīng)元麻痹，促進(jìn)麻痹受損神經(jīng)的復(fù)蘇，從而加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)，改善咽部血流，實(shí)現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建[3]，幫助患者最大程度地減少因吞咽障礙引起的嗆咳和誤吸等并發(fā)癥，同時(shí)盡可能地恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者吞咽功能較對(duì)照組明顯改善，總有效率明顯高于對(duì)照組。提示對(duì)腦卒中后吞咽障礙的患者盡早地有計(jì)劃地根據(jù)病情進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能改善患者吞咽功能。

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Observation on effect of early rehabilitation training on relieving dysphagia after stroke// Wu Xiaohua, Lin Wenyu, Wang Yanling, Jin Hongyan, Zhu Pingping// The 458th Hospital of PLA, Guangzhou Guangdong 510602, China

Objective To observe the effect of early rehabilitation training on relieving dysphagia after stroke. Method Divide 82 stroke patients with dysphagia into observation group (n=41) and control group (n=41) by random number table. Patients in control group receive routine nursing care and low frequency neuromuscular electrical stimulation and patients in observation group receive early respiratory function training, swallowing training and feeding training based on routine care after evaluation. Patients in two groups all receive water swallow test before and after intervention. Result The total effective rates are 92.68% in observation group and 75.61% in control group (x2=4.48,P<0.05). Conclusion Early rehabilitation training can relieve dysphagia after stroke.

stroke; dysphagia; rehabilitation training

吳曉華(1971-)，女，本科，副主任護(hù)師.

2017-02-13

R493

A

1671-9875(2017)07-0754-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.018