劉連珍，李驊玫，李輝瑩，黃燃浩

(廣東省南澳縣人民醫(yī)院，廣東南澳 515900)

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·中醫(yī)護(hù)理·

針刺聯(lián)合中醫(yī)三聯(lián)序貫護(hù)理在老年膝骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

劉連珍，李驊玫，李輝瑩，黃燃浩

(廣東省南澳縣人民醫(yī)院，廣東南澳 515900)

目的 觀察針刺聯(lián)合中醫(yī)三聯(lián)序貫護(hù)理在老年膝骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用效果。方法 按隨機(jī)數(shù)字表將120例患者分為觀察組和對照組，各60例。兩組均接受常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上增加針刺聯(lián)合中醫(yī)三聯(lián)序貫護(hù)理(中藥熏洗+經(jīng)穴推拿+藥膏貼)。采用膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)評分、療效評定、護(hù)理滿意度評價應(yīng)用效果。結(jié)果 兩組患者干預(yù)后膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)評分均下降，觀察組較對照組下降幅度更顯著，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；總有效率及總滿意率觀察組明顯高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用針刺聯(lián)合中醫(yī)三聯(lián)序貫護(hù)理療效較好。

膝骨性關(guān)節(jié)炎；針刺；中醫(yī)三聯(lián)序貫護(hù)理

膝骨性關(guān)節(jié)炎，即增生膝關(guān)節(jié)炎，在老年人群中較為常見，其發(fā)病率高達(dá)85%，發(fā)病率隨著年齡的增加而呈現(xiàn)出一定的升高趨勢，其中女性略高于男性[1-2]。其發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一的結(jié)論。有學(xué)者稱，該病的發(fā)生可能受肥胖、遺傳、骨質(zhì)密度等因素的影響較大[3-5]。目前，對其治療尚無特效的藥物，但一般觀點(diǎn)認(rèn)為，綜合治療在減輕患者疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能等方面發(fā)揮作用，特別是聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理，會顯著提升患者的依從性。如何在眾多的中醫(yī)護(hù)理中選擇優(yōu)化、合理措施是當(dāng)前骨科護(hù)理面臨的首要問題。序貫護(hù)理是指有計(jì)劃地依次應(yīng)用針刺、中藥熏洗、經(jīng)穴推拿及藥膏貼等中醫(yī)療法進(jìn)行各步驟環(huán)環(huán)相扣、聯(lián)合的施護(hù)，以達(dá)到防病治病的目的。2014年1月至2015年12月，本院中醫(yī)骨傷康復(fù)科對60例老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者采用針刺聯(lián)合中醫(yī)三聯(lián)序貫法(中藥熏洗+經(jīng)穴推拿+藥膏貼)，并與常規(guī)方法進(jìn)行對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝骨性關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷[6]和中醫(yī)診斷(主要臨床體征為肝腎不足、筋脈凝滯，脾腎兩虛、濕注骨節(jié)，肝腎虧虛、痰淤交阻)，在本科接受住院治療；近30 d經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛且持續(xù)時間較長，X線攝片顯示患者站立位或負(fù)重位的關(guān)節(jié)間隙變小，觀察關(guān)節(jié)液較黏稠、發(fā)亮，活動時有摩擦音；年齡60～80歲的老年人；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期應(yīng)用藥物且影響到本研究者，合并心腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病、體質(zhì)過敏等；對試驗(yàn)依從性不高，不能按照要求配合者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組，各60例。對照組：男32例，女28例；年齡60～78歲，平均年齡69.4歲；病程1～12年，平均6.1年；中醫(yī)辨證分型，氣滯血瘀型23例，風(fēng)寒濕痹型21例，肝腎虧虛型16例。觀察組：男30例，女30例；年齡61～80歲，平均年齡71.5歲；病程1～11年，平均6.5年；中醫(yī)辨證分型，氣滯血瘀型20例，風(fēng)寒濕痹型22例，肝腎虧虛型18例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法 兩組患者住院期間均接受常規(guī)康復(fù)治療及護(hù)理，每天各進(jìn)行1次屈曲和伸直功能訓(xùn)練，各持續(xù)30 min，每次訓(xùn)練后均進(jìn)行15 min冰敷，持續(xù)到出院為止。觀察組在常規(guī)康復(fù)治療后予針刺聯(lián)合中醫(yī)三聯(lián)序貫護(hù)理，共進(jìn)行2周(10 d)。

1.2.1 針刺 選穴：內(nèi)外膝眼、陰陽陵泉、血海、梁丘、足三里等，隨癥取穴，平補(bǔ)平瀉。將針置于乙醇燈火焰外1/3處灼燒至針體白熱后，對上述穴位迅速垂直刺入(內(nèi)膝眼穴為45°斜刺)，每次留針20 min，留針10 min時捻針一下，以刺激穴位，1次/d。

1.2.2 三聯(lián)序貫護(hù)理

1.2.2.1 中藥熏洗 主要中藥方劑：海桐皮15 g，透骨草30 g，威靈仙25 g，乳香25 g，紅花25 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，防風(fēng)10 g，甘草10 g。氣滯血瘀型加用理氣化瘀藥：柴胡9 g，川楝子9 g，枳殼9 g，黃芪20 g，黨參12 g。風(fēng)寒濕痹型加用散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)藥：獨(dú)活9 g，桑寄生20 g。肝腎虧虛型加用補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨藥：熟地黃20 g，山茱萸(制)15 g，牡丹皮15 g，山藥20 g，茯苓15 g，澤瀉15 g。根據(jù)患者中醫(yī)辨證分型，將上述藥物浸泡后加水煮沸，過濾藥渣，利用藥液的熱氣熏蒸患處，待藥液溫度溫?zé)釙r，用毛巾浸泡藥液后覆于患膝上，每次30 min。一般選用桶口內(nèi)徑32 cm、高35 cm左右的圓木桶，熏洗溫度為45～60℃，不宜過高或過低；操作前室內(nèi)通風(fēng)，保持空氣暢通，護(hù)士向患者說明中藥熏洗療法的流程，緩解患者的緊張情緒，使其能夠積極地配合;熏洗中若患者面色蒼白、心慌、胸悶等不適感出現(xiàn)，即刻停止并適當(dāng)處理。20～30 min/次,1次/d。

1.2.2.2 經(jīng)穴推拿 中藥熏洗完畢15 min后，患者取平臥位，給予推拿，通常選用梁丘、血海、委中、承山、承筋、犢鼻、足三里、陽陵泉、昆侖、太沖等，同時可進(jìn)行股四頭肌及患膝的牽拉、髕骨的按揉等，每次60 min為宜，1次/d。推拿過程，保持室內(nèi)空氣流通，護(hù)士在操作前囑患者放松，采用石蠟油、推拿乳等潤滑劑涂于手部，規(guī)范操作體位，收發(fā)力恰當(dāng)、柔和[7]，一旦患者有頭暈?zāi)垦?、惡心等癥狀出現(xiàn)，立即停止操作并給予對癥處理。

1.2.2.3 藥膏貼 經(jīng)穴推拿完畢30 min后進(jìn)行藥膏貼治療。藥膏貼選擇奇正消痛貼膏(獨(dú)一味、棘豆、姜黃、花椒、水牛角、水柏枝)。將該貼膏隨袋內(nèi)潤濕劑均勻涂在藥墊表面，潤濕后直接貼于患處或穴位，每貼敷24 h。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)與方法

1.3.1 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1.1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)(ISOA)評分[8]該評分包括疼痛5項(xiàng)、行走能力2項(xiàng)、日常生活受累程度4項(xiàng)，從疼痛、步行能力及日常生活受累程度3方面對膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)與功能進(jìn)行評價，各方面的范圍分值為0～8分，其中0分為正常，8分為功能障礙最重。

1.3.1.2 療效評定 顯效：臨床癥狀全部消失，關(guān)節(jié)恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)；無效：治療前后變化不明顯或惡化，且影響到患者的正常工作及生活。以顯效+有效計(jì)算總有效率。

1.3.1.3 護(hù)理滿意度評價 采用本院自制的滿意度調(diào)查表對護(hù)理中護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、技術(shù)等進(jìn)行評價，滿分100分。>80分滿意、60～80分為基本滿意、<60分為不滿意?？倽M意率=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 評價方法 干預(yù)前及干預(yù)2周后，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行ISOA評價；干預(yù)2周后，主管醫(yī)師對患者進(jìn)行療效評定；干預(yù)2周后，本院護(hù)理部向患者發(fā)放滿意度調(diào)查表120份，以匿名方式填寫滿意度調(diào)查表，回收有效調(diào)查表120份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果2.1 兩組患者干預(yù)前后ISOA評分比較 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后ISOA評分比較分

注：1)對照組干預(yù)前后組內(nèi)比較，P<0.05；2)觀察組干預(yù)前后組內(nèi)比較，P<0.05

2.2 兩組患者療效比較 見表2。

表2 兩組患者療效比較

注：兩組總有效率比較，x2=15.42，P<0.05

2.3 兩組患者對護(hù)理滿意度的比較 見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度的比較

注：兩組總滿意率比較，x2=9.73，P<0.05

3 討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床骨科常見病，具有發(fā)病率高、致殘率高等特點(diǎn)，是一種緩慢進(jìn)行性膝關(guān)節(jié)骨病，其病理特征多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性變化后，軟骨發(fā)生變性，軟骨關(guān)節(jié)變軟并漸漸丟失，軟骨下與骨板層骨質(zhì)增生或變硬，軟骨邊緣形成骨贅等，最終引發(fā)關(guān)節(jié)畸形或被損壞、功能下降甚至消失，嚴(yán)重時還可能進(jìn)展為關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)腔間隙狹窄等[9]。近年來，關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療方案較多，常見的有對癥治療、中醫(yī)中藥辨證治療、手術(shù)干預(yù)、癥狀緩解及綜合治療等。治療方案各有特點(diǎn)，其總體治療目標(biāo)均是緩解臨床疼痛癥狀，阻止疾病惡化，重建被損傷的軟骨，修復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)功能，提高患者生活質(zhì)量。目前護(hù)理上對膝骨性關(guān)節(jié)炎常采用常規(guī)康復(fù)治療，如屈曲和伸直功能訓(xùn)練，但療效較一般。中醫(yī)序貫護(hù)理在現(xiàn)代護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合了辯證施護(hù)與護(hù)理程序[10]，優(yōu)越性更為明顯。膝骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”的范疇，一般認(rèn)為痹證是因風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體所引起，導(dǎo)致痹阻經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)以肌肉、筋骨發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的病證[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后ISOA評分均下降，但觀察組較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；總有效率及總滿意率觀察組高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，本研究中針刺，是用針具刺入內(nèi)外膝眼、陰陽陵泉、血海、梁丘、足三里等穴位，用于疏通經(jīng)絡(luò)氣血，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和而外邪無所依附，痹痛遂解。中藥熏洗能夠溫經(jīng)止痛，活血消腫；經(jīng)穴推拿在疏筋通絡(luò)，舒展關(guān)節(jié)的同時，促進(jìn)了血液的全身循環(huán)，有效緩解病變處疼痛，改善患者的關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力；中藥敷貼應(yīng)用了透皮吸收原理，使直接外敷在皮膚處的中藥散劑或膏劑能迅速達(dá)到病灶，發(fā)揮快速緩解癥狀的作用，具有不良反應(yīng)少、使用簡便、療效優(yōu)等優(yōu)點(diǎn)。同時，傳統(tǒng)中醫(yī)中藥辨證治療考慮到患者個體差異，進(jìn)行分型治療、分期治療及專方治療[12]，充分體現(xiàn)治療的特異性與靈活性，有利于疾病的治療及關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

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劉連珍(1972-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任.

2017-02-19

R248.2

A

1671-9875(2017)07-0756-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.019

2014年度汕頭市醫(yī)療科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號：汕府科[2014]62號