劉慧慧,黃亞波,張艷林,尤壽江,曹勇軍,劉春風(fēng)

·論著·

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前他汀應(yīng)用對患者轉(zhuǎn)歸影響的觀察性研究

劉慧慧,黃亞波,張艷林,尤壽江,曹勇軍,劉春風(fēng)

目的 觀察頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)前長期應(yīng)用他汀和圍手術(shù)期應(yīng)用他汀對頸動脈狹窄患者轉(zhuǎn)歸的影響。方法 收集行CEA治療患者(31例)的臨床資料，其中長期他汀組15例，圍手術(shù)期他汀組16例。對比兩組之間血管再狹窄、死亡、卒中再發(fā)的情況。結(jié)果 兩組患者基線資料無差異，但入院時(shí)長期他汀組患者低密度脂蛋白膽固醇水平低于圍手術(shù)期他汀組患者(P<0.05)。兩組患者術(shù)前癥狀及狹窄程度均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者術(shù)后隨訪期間未有卒中再發(fā)。圍手術(shù)期他汀組死亡1例，再狹窄1例；長期他汀組無死亡和再狹窄發(fā)生，兩組患者再狹窄率和總死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 CEA患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸在圍手術(shù)期他汀組和長期他汀組無明顯區(qū)別，提示了圍手期他汀應(yīng)用的重要性。

他?。活i動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；轉(zhuǎn)歸

腦卒中是我國國民的首位死亡原因[1]，頸動脈粥樣硬化性病變伴狹窄是缺血性卒中的最常見病因之一，并具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，也是成年人致殘的主要病因[2]。自從1953年Debakey首次成功進(jìn)行了頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)以來，該手術(shù)逐漸成為治療頸動脈粥樣硬化性狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。NASCET[3]、ECST[4]、ACAS[5]、ACST[6]等數(shù)個(gè)國際大型隨機(jī)前瞻性臨床研究均表明，對于血管中重度狹窄的患者，手術(shù)能明顯降低缺血性腦卒中的發(fā)生率，并被列入指南。術(shù)前使用他汀則可以明顯降低圍手術(shù)期卒中、心肌梗死、死亡的風(fēng)險(xiǎn)[7-9]，術(shù)后長期使用他汀則可以降低死亡率，血管再狹窄等風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。本研究回顧性分析了2014年1月～2015年9月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院行CEA的患者，比較術(shù)前應(yīng)用他汀至少3個(gè)月以上與僅圍手術(shù)期應(yīng)用他汀(﹤7 d)兩組之間基線資料和狹窄程度等臨床特征，觀察兩組之間血管再狹窄、死亡、卒中再發(fā)等轉(zhuǎn)歸的情況。

1 對象與方法

1.1 對象 系2014年1月～2015年9月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的頸動脈粥樣硬化性狹窄行CEA的患者31例，男28例，女3例，平均年齡(70.00±7.86)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡﹥18歲；(2)患者存在病變血管同側(cè)腦缺血性事件，如黑朦、視物模糊、TIA、缺血性腦卒中(偏癱、偏身麻木、失語)等，且NIHSS評分≤4分，或無癥狀的頸動脈狹窄，伴有頭暈等非特異性癥狀，或在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)顱外頸動脈狹窄；(3)術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)有癥狀患者同側(cè)頸動脈直徑狹窄率>50%，無癥狀頸動脈狹窄患者一側(cè)或雙側(cè)頸動脈狹窄﹥70%；(4)出院后能夠經(jīng)門診隨訪或電話回訪取得隨訪資料。CEA手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患側(cè)頸動脈完全閉塞；(2)合并嚴(yán)重手術(shù)禁忌癥；(3)無法經(jīng)門診或電話取得隨訪資料的患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者入院時(shí)提供的基本信息，包括患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、既往史、吸煙、飲酒史等。具體包括：(1)高血壓：既往或入院后發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.0133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg；(2)糖尿病：既往存在糖尿病史、飲食或藥物控制的，或入院后發(fā)現(xiàn)空腹血糖或隨機(jī)血糖偏高，符合糖尿病診斷；(3)血脂情況：入院時(shí)空腹12 h后，翌日清晨抽取靜脈血檢測，包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(CHO)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)；(4)血尿酸水平：男性和絕經(jīng)后女性>420 μmol/L或>絕經(jīng)前女性350 μmol/L為升高；(5)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)；(6)腦卒中史；(7)抽煙史：包括未戒煙和已戒煙的患者，戒煙定義為戒煙時(shí)間至少半年以上；(8)飲酒史：指有長期飲酒史超過5年，或2周內(nèi)有大量飲酒。

1.2.2 頸動脈超聲檢測 頸動脈超聲檢查采用PHILIPS CX50型超聲儀，檢查步驟依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會制定的血管超聲檢查指南[12]。狹窄程度根據(jù)2003年北美放射年會超聲會議及相關(guān)專業(yè)委員會發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)[13]。

1.2.3 頸部CTA 檢查 檢查采用雙源CT(Somatom Definition，Siemens公司，德國)，圖像包括主動脈弓到C1椎體水平；經(jīng)肘前靜脈以5 ml/s流速注入80 ml非離子造影劑碘普羅胺(優(yōu)維顯，拜耳)；掃描參數(shù)：準(zhǔn)直64 mm×0.6 mm，螺距1.2，管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚0.75 mm。進(jìn)行矢狀位及冠狀位最大密度投影重建。動脈狹窄：應(yīng)用NASCET法，公式：狹窄率=(狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄段直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%。

1.2.4 隨訪 所有患者均在2016年3月經(jīng)電話隨訪，詢問術(shù)后存活、恢復(fù)情況、術(shù)后是否再發(fā)腦梗死及血管再狹窄、術(shù)后他汀和抗血小板藥使用情況。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組間正態(tài)分布的計(jì)量資料均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線，檢測兩組間在隨訪期間內(nèi)終點(diǎn)事件的發(fā)生有無區(qū)別。P﹤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間基線資料比較 見表1。本研究中CEA患者31例，根據(jù)術(shù)前應(yīng)用他汀至少3個(gè)月以上與僅圍手術(shù)期應(yīng)用他汀(﹤7 d)分為長期他汀組15例，圍手術(shù)期他汀組16例。兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(包括高血壓、糖尿病)、吸煙、飲酒、hs-CRP、膽固醇、血尿酸等方面比較均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但是長期他汀組患者LDL-C水平明顯低于圍手術(shù)期他汀組患者(P<0.05)。

表1 圍手術(shù)期他汀組和長期他汀組基線資料的比較(x±s，例，%)基線資料圍手術(shù)期他汀組(n=16)長期他汀組(n=15)z值/χ2值P值年齡71．62±7．15468．27±8．439-1．2090．232男性14(87．5)14(93．3)0．3010．583高血壓10(66．7)14(93．3)3．3330．68糖尿病8(50．0)3(20．0)3．0440．81LDL?C(mmol/L)2．753±0．706 2．175±0．596-2．2340．024HDL?C(mmol/L)0．964±2．161．041±0．160-0．9570．358CHO(mmol/L)4．388±0．8893．703±0．805-1．8980．060TG(mmol/L)1．816±1．0811．291±0．688-1．5230．129hs?CRP(mg/L)4．523±4．4852．485±3．391-1．7590．078尿酸(μmol/L)332．560±122．175314．930±51．408-0．790．953吸煙9(56．2) 7(46．7) 0．2850．593飲酒7(43．8)3(20．0)1．9980．157

2.2 兩組患者臨床癥狀及術(shù)前血管狹窄情況 見表2。15例長期他汀組的患者中，因缺血性腦卒中或(各種程度的偏癱、偏身麻木、面癱、失語等)TIA表現(xiàn)入院的患者有10例(66.7%)，無癥狀的患者5例(33.3%)；圍手術(shù)期他汀組患者有癥狀的為13例(81.2%)，無癥狀患者3例(19.8%)。術(shù)前CTA或頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)，長期他汀組右側(cè)頸動脈血管中重度狹窄9例(69.2%)，左側(cè)頸動脈血管中重度狹窄6例(30.8%)，未見有雙側(cè)血管中重度以上狹窄；圍手術(shù)期他汀組有雙側(cè)頸動脈血管中重度狹窄3例(20.0%)，右側(cè)頸動脈中重度狹窄5例(33.3%)，左側(cè)頸動脈中重度狹窄7例(46.7%)；兩組在癥狀分布、血管狹窄部位及狹窄程度方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 圍手術(shù)期他汀組和長期他汀組臨床癥狀和術(shù)前血管狹窄情況的比較(x±s，例，%)項(xiàng)目圍手術(shù)期他汀組(n=16)長期他汀組(n=15)z值/χ2值P值有癥狀患者13(81．2)10(66．7)0．860．354狹窄程度0．836±0．1190．856±0．109-0．5370．599狹窄部位4．8430．089 左7(46．7)4(30．8) 右5(33．3)9(69．2) 雙側(cè)3(35．7)0(0．0)

2.3 隨訪結(jié)果的比較 見表3。圍手術(shù)期他汀組共16例患者，失訪2例，長期他汀組共15例患者，失訪0例，隨訪時(shí)間5～26個(gè)月(圍手術(shù)期他汀組中位數(shù)是18個(gè)月，長期他汀組中位數(shù)是8個(gè)月)。其中1例圍手術(shù)期他汀患者1年半后因消化道腫瘤死亡，另1例患者因術(shù)后再狹窄再次入院行CEA手術(shù)。兩組患者均未有卒中再發(fā)。長期他汀組出院后2例患者自行停用抗血小板和他汀藥物(非因藥物不良反應(yīng))，圍手術(shù)期他汀組未有患者停藥。兩組患者再狹窄率和總死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]兩組間隨訪時(shí)間波動較大，采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線(圖1)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間在轉(zhuǎn)歸上仍沒有差別(P=0.251)，但兩組間的轉(zhuǎn)歸有分離趨勢。

表3 兩組患者轉(zhuǎn)歸比較(x±s，例，%)項(xiàng)目圍手術(shù)期他汀組(n=14)長期他汀組(n=15)z值/χ2值P值隨訪時(shí)間(個(gè)月)16．375±7．72812．467±8．070-1．1730．241總死亡率1(6．7)0(0．0)0．9691．000再狹窄率1(6．7)0(0．0)0．9691．000

圖1 兩組間預(yù)后的Kaplan-Meier生存曲線分析

3 討 論

自上世紀(jì)末，隨著一系列關(guān)于CEA大型前瞻性多中心研究結(jié)果的公布，CEA已成為當(dāng)前治療頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。與單純內(nèi)科藥物治療相比，CEA可以明顯降低同側(cè)卒中發(fā)生率和死亡率[3-4，9]。無論有癥狀的頸動脈狹窄或無癥狀頸動脈狹窄患者，均能從CEA手術(shù)獲益。對于有癥狀頸動脈狹窄患者，近年的臨床指南更傾向于早期行CEA 手術(shù)治療[14]。

而當(dāng)前，隨著他汀在缺血性卒中治療的研究發(fā)現(xiàn)，卒中前應(yīng)用他汀可以改善患者早期轉(zhuǎn)歸，包括神經(jīng)功能惡化，死亡率和致殘率[15-16]。最近的Meta分析[17]顯示，他汀的早期應(yīng)用可以減少死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高3個(gè)月的功能良好轉(zhuǎn)歸。同樣，在CEA術(shù)前使用他汀也可以明顯改善術(shù)后結(jié)局，無論在有癥狀[8]還是無癥狀的CEA[18]患者。對于頸動脈狹窄支架植入術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)用他汀可以顯著改善圍手術(shù)期和術(shù)后功能轉(zhuǎn)歸[19-20]。因此，血管重建手術(shù)前應(yīng)用他汀有助于改善患者預(yù)后，盡管當(dāng)前指南并沒有強(qiáng)調(diào)術(shù)前他汀的應(yīng)用。但是對于他汀應(yīng)用時(shí)間長短和劑量目前尚缺少相關(guān)研究資料。

本研究回顧性分析了術(shù)前長期應(yīng)用他汀和僅圍手術(shù)期應(yīng)用他汀患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、血管危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病等)、血脂水平、hs-CRP等，發(fā)現(xiàn)兩組患者在性別、年齡、血管危險(xiǎn)因素方面無差別，就診患者均是男性占絕大多數(shù)。但是入院時(shí)的血脂水平，特別是LDL-C在長期他汀組明顯低于圍手術(shù)期他汀組。他汀不僅可以降低血脂，主要為LDL-C，同時(shí)具有抗炎、穩(wěn)定斑塊的作用[21]。血尿酸被認(rèn)為是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。近來研究[22-23]發(fā)現(xiàn)，高水平的血尿酸與急性冠脈綜合征患者斑塊脂質(zhì)體積有關(guān)，側(cè)面反應(yīng)了血尿酸與斑塊的易損性有關(guān)，而兩組之間尿酸水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P= 0.953)，排除了尿酸對患者臨床事件的影響。

在兩組患者癥狀方面，均以有癥狀的頸動脈狹窄為主，這其中包括了既往和本次新發(fā)卒中。管腔狹窄方面兩組之間也沒有差別，但是可以看出兩組之間的管腔狹窄均以重度以上狹窄為主。兩組之間狹窄部位無明顯差異，但圍手術(shù)期他汀有3例伴有雙側(cè)頸動脈中重度以上狹窄，可能會增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，而長期他汀組沒有。

在隨訪時(shí)間和預(yù)后方面，長達(dá)5～26個(gè)月的時(shí)間跨度，圍手術(shù)期他汀組(中位數(shù)是18個(gè)月)和長期他汀組(中位數(shù)是8個(gè)月)平均隨訪時(shí)間統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異，但相對而言圍手術(shù)期組隨訪時(shí)間長于長期他汀組。圍手術(shù)期他汀組有2例患者失訪，1例死亡(6.7%)，1例再狹窄(6.7%)；長期他汀組沒有患者失訪，無死亡和再狹窄，圍手術(shù)期他汀組不良預(yù)后發(fā)生高于長期他汀組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮到隨訪時(shí)間和發(fā)生終點(diǎn)事件時(shí)間的長短不一(以及censored數(shù)據(jù))，進(jìn)一步應(yīng)用kaplan-Meier方法進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間的預(yù)后仍沒有差別，但是兩組間有分開趨勢，增加樣本量或延長隨訪時(shí)間可能會有陽性結(jié)果。另外，兩組之間均未有卒中再發(fā)，盡管長期他汀組有2例患者在隨訪期間自行停用抗血小板和他汀藥物。

本研究顯示，圍手術(shù)期應(yīng)用他汀對患者長期轉(zhuǎn)歸，包括死亡、卒中復(fù)發(fā)和血管再狹窄與術(shù)前長期應(yīng)用他汀并無明顯區(qū)別，提示了圍手期他汀應(yīng)用的重要性。另一方面，由于入組樣本量偏小，對于有癥狀和無癥狀患者是否該作用一致尚不清楚。并且，從生存曲線的趨勢可見長期他汀組仍優(yōu)于圍手術(shù)期他汀組，提示了他汀的保護(hù)作用呈時(shí)間依賴性。因此，對于發(fā)現(xiàn)頸動脈中重度以上狹窄的患者，在充分評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、時(shí)機(jī)的同時(shí)，應(yīng)盡早啟動他汀的應(yīng)用。未來需要前瞻性大樣本研究，評估術(shù)前他汀應(yīng)用的時(shí)間和劑量對轉(zhuǎn)歸的影響。

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Effect on the outcomes with statins pre-treatment before carotid endarterectomy in patients with atherosclerotic carotid stenosis

LIUHui-hui,HUANGYa-bo,ZHANGYan-lin,etal.

DepartementofNeurology,theSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215004,China

Objective To oberve the effect on outcomes of patients with atherosclerotic carotid stenosis with long-term statins pre-treatment (LST) or peri-procedure statins (PST) treatment before carotid endarterectomy (CEA). Methods The clinical data about 31 patients with carotid stenosis who

CEA were collected, of which 15 cases in LST group, another 16 cases in PST group. The clinical data of these two groups were observed as the status of restenosis, death and stroke reoccurrence were compared parallelly. Results Both groups did not differ each other in baseline data, while the level low density lipoprotein cholesterin in LST was lower significantly than that in PST group (P<0.05). No statistical difference was found between two groups in preoperative symptoms and degree of stenosis. Both groups had no stroke reoccurrence. In PST group, there were one death case and one restenosis case, while there was none of death and restenosis in LST group. Therefore, there was no statistic difference in the restenosis and death between two groups.Conclusion There is no remarked difference on the outcome for CEA patients between PST group and LST group, which suggested that peri-procedural statin treatment is of significance for CEA patients.

statin;carotid endarterectomy;outcome

國家自然科學(xué)青年基金(81200894); 國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81471195); 江蘇省自然科學(xué)基金(BK20122172)

215004蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(劉慧慧，張艷林，尤壽江，曹勇軍，劉春風(fēng))； 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科(黃亞波)

劉春風(fēng)

R743

A

1004-1648(2017)03-0175-04

2016-12-12

2017-01-13)