郭建斌， 鄒耿森， 鄭輝， 蔣劍暉， 黃文秀， 吳 東， 陳 江

影響正畸用微螺釘種植體成功率的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

郭建斌， 鄒耿森， 鄭輝， 蔣劍暉， 黃文秀， 吳 東， 陳 江

目的 探討并分析影響微螺釘種植體成功率的風(fēng)險(xiǎn)因素。 方法 選擇固定矯治患者167例，總計(jì)植入微螺釘種植體360顆。應(yīng)用Logistic回歸分析對(duì)15個(gè)臨床變量(性別、年齡、垂直骨面型、矢狀骨面型、口腔衛(wèi)生、上下頜骨、左右側(cè)、區(qū)域、附著齦寬度、品牌、長(zhǎng)度、直徑、醫(yī)生、植入和加載方式)進(jìn)行回歸分析。 結(jié)果 360顆微螺釘種植體有34顆發(fā)生松脫失敗，成功率90.56%。成功率與患者的年齡、口腔衛(wèi)生、垂直骨面型、植入部位(上下頜骨)、左右側(cè)和附著齦寬度有相關(guān)性(P<0.05)，與患者的性別、矢狀骨面型、唇腭側(cè)位置、醫(yī)生、植入方式、加載方式、品牌、直徑和長(zhǎng)度無(wú)相關(guān)性。 結(jié)論 為了獲得更高的微螺釘種植體成功率，醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教，并針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的措施予以規(guī)避。

骨螺絲； 牙； 牙種植體； 正畸支抗； 正畸學(xué)，矯正； 因素分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)

支抗在口腔正畸治療中有重要的意義。骨性正畸支抗一直是醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)，目前包括修復(fù)種植體、腭部種植體、顴骨結(jié)扎、微型鈦板、微螺釘種植體等,其中微螺釘種植體應(yīng)用最普遍。它具有操作簡(jiǎn)單、體積小、異物感低、不依賴患者配合、應(yīng)用靈活、矯治時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，受到了廣泛認(rèn)可。然而在臨床應(yīng)用中，微螺釘種植體會(huì)出現(xiàn)松動(dòng)、松脫的現(xiàn)象，進(jìn)而影響治療效果。盡管有學(xué)者對(duì)影響微螺釘種植體的風(fēng)險(xiǎn)因素，諸如性別、年齡、骨面型、植入位點(diǎn)、長(zhǎng)度、直徑、植入方式、加載方式和強(qiáng)度、角度、臨床用途等做了薈萃分析[1-2]，但因微螺釘種植體品牌、規(guī)格及研究方法不同，各風(fēng)險(xiǎn)因素不易控制，對(duì)照不嚴(yán)格，尚未得出一致的結(jié)論，部分風(fēng)險(xiǎn)因素仍需要更多的證據(jù)來(lái)支持。例如，成功率的報(bào)道不一，從59.4%到100%不等[3]；而Reint等回顧了70個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素均存在不一致的結(jié)論，尤以種植位點(diǎn)和種植體相關(guān)因素較為混亂[4]。為此，本研究選用了15個(gè)臨床醫(yī)生關(guān)心且易于控制、容易對(duì)照的臨床變量，應(yīng)用Logistic回歸分析進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年2月—2016年6月就診的采用微螺釘種植體矯治的錯(cuò)牙合畸形患者167例，男性71例，女性96例，年齡(17.56±9.39)歲(8～27歲)；共有微螺釘種植體360顆，男性142顆，女性218顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：采用固定矯治方案的錯(cuò)牙合畸形患者，無(wú)正畸、正頜治療史，排除吸煙、牙周炎及影響骨代謝的全身系統(tǒng)性疾病，如糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 臨床變量的選擇 將可能影響微螺釘種植體的15個(gè)臨床變量分為4組：(1)患者相關(guān)，包括性別(男；女)、年齡(<12歲；12～18歲；>18歲)、垂直骨面型(低角；均角；高角)、矢狀骨面型(Ⅰ類；Ⅱ類；Ⅲ類)；(2)植入位點(diǎn)相關(guān)，包括口腔衛(wèi)生(良好；一般；差)、頜骨(上頜；下頜)、左右側(cè)、區(qū)域(唇頰側(cè)；腭側(cè)；舌側(cè))、附著齦寬度(≤4 mm；>4 mm)；(3)微螺釘種植體相關(guān)，包括品牌(A；B)、長(zhǎng)度(8 mm；10 mm；12 mm)、直徑(1.4～1.5 mm；1.8～2.0 mm)；(4)臨床操作相關(guān)，包括醫(yī)生(1；2)、植入方式(自攻；助攻)、加載方式(即刻；>2周)。微螺釘種植體成功標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)局部無(wú)腫脹；(2)無(wú)松動(dòng)度或松動(dòng)度≤0.5 mm，能承載加力；(3)在治療過(guò)程中能完成支抗任務(wù)[5]?？谇恍l(wèi)生評(píng)定參照正畸菌斑指數(shù)(ortho-plaque index, OPI)[6]。

1.2.2 臨床操作 微螺釘種植體的植入分別由2名醫(yī)生完成，其中1名具有>20年的口腔頜面外科經(jīng)驗(yàn)，完成236顆；另1名具有>10年的口腔頜面外科經(jīng)驗(yàn)，完成124顆。術(shù)前拍攝全景片明確植入部位解剖情況。阿替卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，自攻組使用手柄直接植入；助攻組在生理鹽水冷卻下，用先鋒鉆穿通皮質(zhì)骨后，再用手柄將微螺釘種植體植入。植入后微螺釘種植體穩(wěn)定且冠部暴露于口腔而未被軟組織覆蓋。

1.2.3 微螺釘種植體 共2個(gè)系統(tǒng)：Bio-Ray系統(tǒng)(臺(tái)灣亞太醫(yī)療公司)，直徑分別為1.5和2.0 mm，長(zhǎng)度分別為8，10和12 mm；OSSTEM系統(tǒng)(韓國(guó)奧齒泰公司)，直徑分別為1.4和1.8 mm，長(zhǎng)度分別為8和10 mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將所有原始數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行Logistic回歸分析，以P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

360顆微螺釘種植體中，發(fā)生松脫失敗34顆，余326顆(90.56%)成功。成功率與患者年齡、口腔衛(wèi)生、垂直骨面型、上下頜骨、左右側(cè)和附著齦寬度相關(guān)(P<0.05，表1)。年齡更大的患者成功率更高(P=0.03)；高角患者的成功率低于均角和低角患者(P=0.02)；口腔衛(wèi)生狀況良好的患者成功率顯著高于衛(wèi)生差的患者(P<0.01)；上頜骨的成功率顯著高于下頜骨(P<0.01)；左側(cè)成功率顯著高于右側(cè)(P=0.04)；附著齦寬度>4 mm的患者成功率顯著高于≤4 mm的患者(P=0.03)。其他9個(gè)變量與微螺釘種植體成功率不相關(guān)。

3 討 論

本研究將影響微螺釘種植體成功率的風(fēng)險(xiǎn)因素分為4組：患者相關(guān)、植入位點(diǎn)相關(guān)、微螺釘種植體相關(guān)和臨床操作相關(guān)，結(jié)果顯示，總體成功率與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究基本一致[7-9]。年齡、垂直骨面型、口腔衛(wèi)生、位點(diǎn)(上下頜骨及左右側(cè))和附著齦寬度是影響微螺釘種植體成功率的可能風(fēng)險(xiǎn)因素，而性別、矢狀骨面型、唇腭側(cè)位置、醫(yī)生、植入方式、加載方式、品牌、直徑和長(zhǎng)度與微螺釘種植體成功率無(wú)關(guān)。

年齡和微螺釘種植體的成功率之間存在著明顯的相關(guān)性，<12歲的患者失敗的風(fēng)險(xiǎn)大為增加，這一現(xiàn)象可能與青少年患者尚缺乏足夠成熟的骨質(zhì)及骨量有關(guān)，尤其是其皮質(zhì)骨厚度遠(yuǎn)低于成年人[10-11]。高角面型是影響微螺釘種植體成功率的高風(fēng)險(xiǎn)因素，與Miyawaki的研究一致[12]。原因可能是高角患者的骨密度和皮質(zhì)骨厚度較低，初期穩(wěn)定性和后期骨結(jié)合均被減弱，導(dǎo)致微螺釘種植體的成功率下降[13]。

菌斑及微生物是牙周炎及種植體周圍炎發(fā)生的始動(dòng)因素?？谇恍l(wèi)生差的患者，口中存在的菌斑及食物殘?jiān)仍谖⒙葆敺N植體周圍堆積，細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)，使微螺釘種植體頸部周圍的軟硬組織發(fā)生炎癥，導(dǎo)致種植體的松動(dòng)、脫落[14]。此外，右側(cè)具有更高的失敗率也可能與口腔衛(wèi)生相關(guān)。因?yàn)榇蠖鄶?shù)人是右利手，右側(cè)口腔衛(wèi)生的護(hù)理相對(duì)不易[15]。由于種植體周圍炎發(fā)生隱匿，進(jìn)展快，預(yù)后不佳，提示臨床醫(yī)生在植入種植體后要加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理和口腔衛(wèi)生宣教，避免微螺釘種植體周圍炎癥的發(fā)生[16]。

表1 微螺釘種植體的成功率及Logistic回歸分析結(jié)果

Tab 1 Success rate and statistical analysis for miniscrew implants

相關(guān)因素n成功/n總成功率/%OR(95%CI)P性別1．195(0．337～3．205)0．73 男126/14288．73 女200/21891．74年齡/歲0．602(0．237～0．955)0．03 <1245/5877．59 12～18166/18291．21 >18115/12095．83垂直骨面型3．702(1．623～7．865)0．02 低角81/8595．29 均角130/13695．59 高角115/13982．73矢狀骨面型0．7932(0．273～1．907)0．64 Ⅰ105/11988．23 Ⅱ187/20292．57 Ⅲ34/3987．18口腔衛(wèi)生6．728(1．265～17．682)<0．01 好126/13196．18 一般138/14694．52 差62/8374．70上下頜骨5．289(1．775～10．867)<0．01 上頜骨278/29893．29 下頜骨48/6277．42左右側(cè)3．238(1．135～13．565)0．04 左側(cè)170/17895．51 右側(cè)156/18285．71區(qū)域2．712(0．359～13．705)0．41 唇頰側(cè)289/31890．88 腭側(cè)37/4288．10附著齦寬度/mm0．742(0．331～0．948)0．03 >4230/24394．65 ≤496/11782．05醫(yī)生1．7722(0．253～3．207)0．71 醫(yī)生1216/23691．53 醫(yī)生2110/12488．71植入方式0．861(0．325～3．043)0．34 自攻292/32091．25 助攻34/4085．00加載方式2．122(0．571～7．912)0．39 即刻62/7384．93 ≥2周264/28791．99品牌4．332(0．349～14．934)0．60 A288/31890．57 B38/4290．48l長(zhǎng)度/mm2．471(0．513～17．242)0．33 834/3987．18 10250/27491．24 1242/4789．36d直徑/mm5．702(0．235～110．948)0．55 1．4～1．5231/25789．88 1．8～2．095/10392．23

下頜骨相對(duì)于上頜骨而言具有較厚的皮質(zhì)骨厚度及更高的骨密度，從理論上講，下頜應(yīng)有更高的成功率，文獻(xiàn)[17]也證實(shí)了這一點(diǎn)。但近年來(lái)，不少學(xué)者提出了不同觀點(diǎn)，如Chen等認(rèn)為，上下頜骨間成功率無(wú)顯著性差異[18-19]；本研究則顯示，上頜骨的成功率高于下頜骨，與Hong的研究一致[20]。下頜骨失敗率更高的原因可能有：(1)下頜骨皮質(zhì)骨較厚，植入時(shí)多需要先鋒鉆預(yù)備，存在冷卻不充分和骨灼傷的可能；(2)下頜骨的血運(yùn)和營(yíng)養(yǎng)供給不如上頜骨，隨著愈合時(shí)間的延長(zhǎng)，在上頜骨植入的微螺釘種植體可能會(huì)有更好的骨結(jié)合，從而獲得更好的后期穩(wěn)定性；(3)下頜骨的骨密度高可能會(huì)造成更高的植入扭矩，帶來(lái)更多的骨微損傷，造成松脫；(4)下頜骨的附著齦寬度遠(yuǎn)低于上頜骨，下前庭溝淺，植入位點(diǎn)多位于牙槽黏膜附近，而牙槽黏膜不易抵抗外界刺激；(5)下頜的微螺釘種植體在咀嚼時(shí)容易受到食物沖擊的影響[20-22]。

附著齦的存在對(duì)維持牙周健康有重要意義，且有利于菌斑控制。研究表明，微螺釘種植體的成功率與附著齦寬度相關(guān)，與口腔種植體的研究一致[23]。當(dāng)微種植體支抗植入位點(diǎn)處于膜齦聯(lián)合部時(shí)，游離的牙槽黏膜易包繞微螺釘種植體的頭部，口腔衛(wèi)生措施不易到位，菌斑堆積，導(dǎo)致種植體黏膜炎及周圍炎，導(dǎo)致微種植體支抗的松脫。

種植體長(zhǎng)度對(duì)成功率的影響有著不同的觀點(diǎn)。一般而言，長(zhǎng)的種植體容易獲得更好的成功率，Yi和Chen等的研究也支持這一觀點(diǎn)，8 mm的成功率(90.2%)顯著高于6 mm(72.2%)[18, 24]。Kuroda等的研究則表明，種植體長(zhǎng)度與成功率不相關(guān)[21]。不同研究的結(jié)論不同，可能與所用的微螺釘種植體的長(zhǎng)度范圍及植入部位的差異有關(guān)。Gracco等認(rèn)為，微螺釘種植體的最佳長(zhǎng)度為9 mm，此時(shí)其應(yīng)力值分布最小，對(duì)頜骨解剖結(jié)構(gòu)的損傷最小[25]。此外，不同的植入部位有著不同的皮質(zhì)骨厚度，一定程度上影響了成功率[26]。臨床上應(yīng)根據(jù)不同的植入部位的解剖條件(皮質(zhì)骨厚度，黏膜厚度，鄰近牙根或上頜竇的位置)和植入角度選擇合適的長(zhǎng)度。

直徑對(duì)微螺釘種植體的成功率沒(méi)有影響。Miyawaki等發(fā)現(xiàn)，1.0 mm直徑的微螺釘種植體的成功率顯著低于1.5和2.3 mm[12]。究其原因，可能是1.0 mm的直徑容易對(duì)骨組織產(chǎn)生較大的應(yīng)力性損害，建議微螺釘種植體的直徑應(yīng)>1.3 mm[27-28]。由于本研究所采用的微螺釘種植體直徑均>1.3 mm，故未發(fā)現(xiàn)直徑對(duì)成功率的影響。

隨著微螺釘種植體的應(yīng)用及基礎(chǔ)研究的不斷深入，相關(guān)的正畸技術(shù)將會(huì)日益完善成熟。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，為了獲得更高的成功率，醫(yī)生要注意對(duì)患者加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教和監(jiān)督，植入位點(diǎn)盡可能位于附著齦區(qū)域，選用合適的尺寸，在下頜骨或其他皮質(zhì)骨相對(duì)較厚的區(qū)域應(yīng)使用先鋒鉆預(yù)備，避免骨灼傷。

[1] Papadopoulos M A, Papageorgiou S N, Zogakis I P. Clinical effectiveness of orthodontic miniscrew implants: a meta-analysis[J].JDentRes, 2011,90(8):969-976.

[2] Papageorgiou S N, Zogakis I P, Papadopoulos M A. Failure rates and associated risk factors of orthodontic miniscrew implants: a meta-analysis[J].AmJOrthodDentofacialOrthop, 2012,142(5):577-595.

[3] Crismani A G, Bertl M H, Celar A G,etal. Miniscrews in orthodontic treatment: review and analysis of published clinical trials[J].AmJOrthodDentofacialOrthop, 2010, 137(1): 108-113.

[4] Reynders R, Ronchi L, Bipat S. Mini-implants in orthodontics: a systematic review of the literature[J].AmJOrthodDentofacialOrthop, 2009,135(5):564-565.

[5] Cheng S J, Tseng I Y, Lee J J,etal. A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage[J].IntJOralMaxillofacImplants, 2004,19(1):100-106.

[6] Atassi F, Awartani F. Oral hygiene status among orthodontic patients[J].JContempDentPract, 2010,11(4):25-32.

[7] Lim H J, Choi Y J, Evans C A,etal. Predictors of initial stability of orthodontic miniscrew implants[J].EurJOrthod, 2011,33(5):528-532.

[8] Wu T Y, Kuang S H, Wu C H. Factors associated with the stability of mini-implants for orthodontic anchorage: a study of 414 samples in Taiwan[J].JOralMaxillofacSurg, 2009,67(8):1595-1599.

[9] 曹小青, 張 莉, 劉龍坤. 正畸用微種植釘種植成功的多因素分析[J]. 口腔醫(yī)學(xué)研究, 2016,32(1):79-82.

[10] Stagi S, Cavalli L, Iurato C,etal. Bone metabolism in children and adolescents: main characteristics of the determinants of peak bone mass[J].ClinCasesMinerBoneMetab, 2013,10(3):172-179.

[11] Wang Z, Zhao Z, Xue J,etal. Pullout strength of miniscrews placed in anterior mandibles of adult and adolescent dogs: a microcomputed tomographic analysis[J].AmJOrthodDentofacialOrthop, 2010,137(1):100-107.

[12] Miyawaki S, Koyama I, Inoue M,etal. Factors associated with the stability of titanium screws placed in the posterior region for orthodontic anchorage[J].AmJOrthodDentofacialOrthop, 2003,124(4):373-378.

[13] Baek S H, Kim B M, Kyung S H,etal. Success rate and risk factors associated with mini-implants reinstalled in the maxilla[J].AngleOrthod, 2008,78(5):895-901.

[14] Antoszewska J, Raftowicz-Wojcik K, Kawala B,etal. Biological factors involved in implant-anchored orthodontics and in prosthetic-implant therapy: a literature review[J].ArchImmunolTherExp(Warsz), 2010,58(5):379-383.

[15] Park H S, Jeong S H, Kwon O W. Factors affecting the clinical success of screw implants used as orthodontic anchorage [J].AmJOrthodDentofacialOrthop, 2006,130(1):18-25.

[16] Jepsen S, Berglundh T, Genco R,etal. Primary prevention of peri-implantitis: managing peri-implant mucositis[J].JClinPeriodontol, 2015,42(Suppl 16):152-157.

[17] Chen Y J, Chang H H, Huang C Y,etal. A retrospective analysis of the failure rate of three different orthodontic skeletal anchorage systems[J].ClinOralImplantsRes, 2007,18(6):768-775.

[18] Yi L S, Mimi Y, Ming T C,etal. A study of success rate of miniscrew implants as temporary anchorage devices in singapore[J].IntJDent, 2015,2015:294-290.

[19] Chen Y J, Chang H H, Lin H. Y,etal. Stability of miniplates and miniscrews used for orthodontic anchorage: experience with 492 temporary anchorage devices[J].ClinOralImplantsRes, 2008,19(11):1188-1196.

[20] Hong S B, Kusnoto B, Kim E J,etal. Prognostic factors associated with the success rates of posterior orthodontic miniscrew implants: A subgroup meta-analysis[J].KoreanJOrthod, 2016,46(2):111-126.

[21] Kuroda S, Sugawara Y, Deguchi T,etal. Clinical use of miniscrew implants as orthodontic anchorage: success rates and postoperative discomfort[J].AmJOrthodDentofacialOrthop, 2007,131(1):9-15.

[22] Motoyoshi M, Hirabayashi M, Uemura M,etal. Recommended placement torque when tightening an orthodontic mini-implant[J].ClinOralImplantsRes, 2006,17(1):109-114.

[23] Bassetti M, Kaufmann R, Salvi G E,etal. Soft tissue grafting to improve the attached mucosa at dental implants: A review of the literature and proposal of a decision tree[J].QuintessenceInt, 2015,46(6):499-510.

[24] Chen C H, Chang C S, Hsieh C H,etal, The use of microimplants in orthodontic anchorage[J].JOralMaxillofacSurg, 2006,64(8):1209-1213.

[25] Gracco A, Cirignaco A, Cozzani M,etal. Numerical/experimental analysis of the stress field around miniscrews for orthodontic anchorage[J].EurJOrthod, 2009,31(1):12-20.

[26] Sawada K, Nakahara K, Matsunaga S,etal. Evaluation of cortical bone thickness and root proximity at maxillary interradicular sites for mini-implant placement[J].ClinOralImplantsRes, 2013,24(Suppl A100):1-7.

[27] Sivamurthy G, S Sundari. Stress distribution patterns at mini-implant site during retraction and intrusion-a three-dimensional finite element study[J].ProgOrthod, 2016,17(1):1-4.

[28] 魯穎娟, 常少海, 伍 虹, 等. 不同力作用下微種植體長(zhǎng)度和直徑的雙變量?jī)?yōu)化分析[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2014,32(1):85-90.

(編輯：何佳鳳)

Risk Factors Associated with the Success Rates of Orthodontic Miniscrew Implants

GUO Jianbin, ZOU Gengsen, ZHENG Hui, JIANG Jianhui, HUANG Wenxiu, WU Dong, CHEN Jiang

Department of Implantology, School and Hospital of Stomatology,Fujian Medical University, Fuzhou 350002, China

Objective To investigate and analyze the risk factors associated with the success rate of miniscrew implants. Methods 167 patients(71 male patients and 96 female patients, the average age was 17.56±9.39) with a total of 360 miniscrew implants were involved in this study, and 15 clinical variables(gender, age, vertical/sagittal skeletal facial pattern, oral hygiene, the implant site, left and right side, location, and attached gingiva, brands, length, diameter, surgeons, drilling/loading patterns) were investigated by logistic regression analysis. Results 34 miniscrew implants failed and the success rate was 90.56%. The success rate was correlated with age, oral hygiene, vertical skeletal facial pattern, the implant site (upper and lower jaw), left and right side, and attached gingiva width (P<0.05). No evidence was found in this study that gender, sagittal skeletal facial pattern, buccal/lingual sites, surgeons, drilling/loading patterns, brands, length or diameter was associated with the success rate. Conclusion To minimize failure, clinicians should strengthen the oral hygiene instruction and take appropriate measures for different risk factors.

bone screws; tooth; dental implants; orthodontic anchorage procedures; orthodontics, corrective; factor analysis, statistical

2016-10-06

福建省自然科學(xué)基金(2013J05112)；福建省重點(diǎn)專科資助項(xiàng)目(20121589)；福建省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃(201510392105)

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬口腔醫(yī)院種植科，福州 350002

郭建斌，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士

陳 江. Email: dentistjiang@sina.com

R687.32； R783.5

A

1672-4194(2017)02-0126-04