羅東， 張應(yīng)和， 楊娟， 覃智穎， 顧瑞基， 林澤波

先天性腎異位和融合畸形的多層螺旋CT血管成像分析

羅東， 張應(yīng)和， 楊娟， 覃智穎， 顧瑞基， 林澤波

目的：分析先天性腎異位和融合畸形在多層螺旋CT血管造影(MSCTA)中的表現(xiàn)。方法：搜集4例盆腔異位腎、4例交叉異位腎、8例馬蹄腎的MSCTA資料，采用容積再現(xiàn)(VR)血管生長技術(shù)(AV)進(jìn)行腎臟及血管重建，分析其影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果：4例盆腔異位腎中，2例腎動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈下段、1例起自左側(cè)髂總動(dòng)脈經(jīng)腎門進(jìn)入腎臟，1例3支副腎動(dòng)脈分別起自左側(cè)髂總動(dòng)脈，于側(cè)后方和背側(cè)進(jìn)入腎臟，4例腎靜脈發(fā)自腎門，匯入下腔靜脈下段。4例交叉異位腎中，3例雙腎下極、1例內(nèi)側(cè)緣融合，雙側(cè)腎動(dòng)脈分別起自腹主動(dòng)脈下段或同側(cè)髂總動(dòng)脈，3例雙腎靜脈分別匯入下腔靜脈下段，1例雙腎靜脈匯合成1支主干后再匯入下腔靜脈。8例馬蹄腎中，6例雙側(cè)腎動(dòng)脈開口位置低于正常，3例雙腎副腎動(dòng)脈、1例左腎2支副腎動(dòng)脈(發(fā)生率50%)，1例左腎2支副腎靜脈、2例左腎靜脈腎門外匯合變異(發(fā)生率37.5%)。結(jié)論：MSCTA能清楚顯示先天性腎臟融合和異位的腎臟位置、形態(tài)及血管異常。

腎； 腎動(dòng)脈； 腎靜脈； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

先天性腎臟異位和融合畸形均為少見的先天性異常，主要靠影像學(xué)診斷，多因并發(fā)腫瘤、結(jié)石、梗阻積水等疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，以往文獻(xiàn)[1-3]以個(gè)案報(bào)道為主，但很少有論述其血管表現(xiàn)[4]。本研究搜集行多層螺旋CT血管造影(multi-slice spiral CT angiography，MSCTA)檢查的16例先天性腎臟融合和異位患者的病例資料，通過血管后處理重組，觀察腎動(dòng)脈、腎靜脈的表現(xiàn)及特點(diǎn)，旨在豐富先天性腎臟融合和異位的解剖學(xué)資料，為可能進(jìn)行的進(jìn)一步外科手術(shù)治療提供信息。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2009-2015年在本院診斷為先天性腎臟融合和異位且行MSCTA檢查的16例患者的病例資料，其中男8例，女8例，年齡22～61歲，平均37.5歲。4例因觸及腹盆部包塊、11例因B超體檢發(fā)現(xiàn)腎臟異常而行MSCTA檢查。

圖1 男，33歲，體檢發(fā)現(xiàn)左腎異位。a) 動(dòng)脈期斜冠狀面AV重組示左腎2支腎動(dòng)脈分別起自左側(cè)髂總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁并開口于左腎側(cè)后方(箭)； b) 動(dòng)脈期冠狀面AV重組背面觀，1支腎動(dòng)脈(箭)起自左側(cè)髂總動(dòng)脈后方并開口于左腎后方； c) 靜脈期斜冠狀面AV重組示左腎靜脈(長箭)發(fā)自腎臟前下方，并于右側(cè)髂總動(dòng)脈前方匯入下腔靜脈(短箭)。 圖2 男，34歲，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1周。a) 動(dòng)脈期冠狀面AV重組示雙腎側(cè)緣融合，右腎動(dòng)脈(長箭)起自腹主動(dòng)脈下段右前方，左腎動(dòng)脈起左髂總動(dòng)脈根部前方(短箭)； b) 動(dòng)、靜脈期斜冠狀面MV重組示雙腎靜脈分別起自各自腎門，向上匯合成1支主干后再匯入下腔靜脈(箭)。

2.檢查方法

采用GE Bright Speed 16層螺旋CT行腹部平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描范圍：膈頂至腎下極或恥骨聯(lián)合。增強(qiáng)掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300～380 mA，層厚5～10 mm，層間距5～10 mm。經(jīng)肘靜脈穿刺，采用高壓注射器注入非離子型對比劑碘海醇(350 mg I/mL)90～100 mL，注射流率3.5～4.0 mL/s，掃描延遲時(shí)間：動(dòng)脈期22～26 s，靜脈期55～60 s。重建層厚1.25 mm，間隔0.625 mm。

3.圖像處理和分析

將原始圖像傳至ADW 4.4工作站，采用容積再現(xiàn)(VR)血管生長技術(shù)(add vessel，AV)進(jìn)行動(dòng)脈期或靜脈期血管重建。由于腎臟血液循環(huán)時(shí)間短，多數(shù)患者動(dòng)脈期腎靜脈顯示良好，動(dòng)脈期血管重建能清楚顯示腎動(dòng)、靜脈解剖情況，對動(dòng)脈期腎靜脈顯示不良或腎靜脈發(fā)生復(fù)雜的解剖異常時(shí)，分別進(jìn)行動(dòng)、靜脈期血管重建，并賦予不同的偽彩，然后采用圖像融合技術(shù)(merge views，MV)將兩者融合成一幅圖像。

結(jié) 果

1.盆腔異位腎

2例右腎、2例左腎盆腔異位，異位腎臟的整體或絕大部分位于盆腔(圖1)，4例腎門均越過中線位于對側(cè)，至對側(cè)前下方。2例腎動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈下段；1例腎動(dòng)脈起自左側(cè)髂總動(dòng)脈，均經(jīng)腎門進(jìn)入腎臟；1例左腎異位，2支副腎動(dòng)脈分支分別起自左側(cè)髂總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁并開口于腎臟側(cè)后方(圖1a)，1支副腎動(dòng)脈起自左側(cè)髂總動(dòng)脈后方并開口于腎臟背面(圖1b)。4例腎靜脈均發(fā)自腎門，匯入下腔靜脈下段，其開口位置偏于患側(cè)(圖1c)，對側(cè)腎臟大小、形態(tài)、位置及腎動(dòng)、靜脈無異常。

2.交叉異位腎

3例左腎、1例右腎交叉異位，3例雙腎下極、1例內(nèi)側(cè)緣融合，1例右腎門朝外下方，左腎門朝前下方，另3例腎門均朝向?qū)?cè)前上方。3例雙側(cè)腎動(dòng)脈分別起自腹主動(dòng)脈下段同側(cè)前外側(cè)壁，1例右腎動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈下段右前外側(cè)壁，左腎動(dòng)脈起自左髂總動(dòng)脈根部前方(圖2)。4例雙腎靜脈分別起自各自腎門，3例分別匯入下腔靜脈下段(圖3)，1例雙腎靜脈向內(nèi)上方走行，匯合成1支主干后再匯入下腔靜脈(圖2b)。

圖3 男，22歲，外傷檢查偶然發(fā)現(xiàn)右腎位置異常。動(dòng)脈期冠狀面AV重組示左腎下極與右腎上極融合，位于主動(dòng)脈左側(cè)，左腎動(dòng)脈及靜脈起始、走行正常；右腎動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈下段右前方，繞過主動(dòng)脈前方向左進(jìn)入右腎門(長箭)，右腎靜脈伴行匯入下腔靜脈。右副腎動(dòng)脈起自右髂總動(dòng)脈經(jīng)右腎下極入腎，副腎靜脈伴行，匯入右髂總靜脈(短箭)；雙腎融合區(qū)由起自主動(dòng)脈的副腎動(dòng)脈供血(箭頭)。 圖4 男，50歲，高血壓病史5年。動(dòng)脈期冠狀面AV重組示雙腎下極于腹主動(dòng)脈前方融合，峽部位于腸系膜下動(dòng)脈開口之下，雙腎動(dòng)脈起點(diǎn)偏下，右腎1支、左腎2支副腎動(dòng)脈；左腎2支副腎靜脈，1支起自下腎門區(qū)(長箭)，向內(nèi)側(cè)走行，并穿過腹主動(dòng)脈與脊柱間隙匯入下腔靜脈，1支起自腎下極(短箭)，與起自左髂總動(dòng)脈的副腎動(dòng)脈伴行，匯入左髂總靜脈。 圖5 女，61歲，糖尿病病史6年。動(dòng)脈期冠狀面AV重組示雙腎下極于腹主動(dòng)脈前方融合，峽部位于腸系膜下動(dòng)脈開口之下，雙腎動(dòng)脈起源位置正常，左2支腎靜脈于腎門外匯合變異(箭)。

3.馬蹄腎

馬蹄腎8例，均為下極于腹主動(dòng)脈前方融合，腸系膜下動(dòng)脈騎跨于峽部之上，雙側(cè)腎門均對稱性朝向內(nèi)前方。6例雙側(cè)腎動(dòng)脈開口位置低于正常(圖4)，2例雙側(cè)腎動(dòng)脈開口位置正常(圖5)；4例腎動(dòng)脈數(shù)目正常，3例雙腎見起自腹主動(dòng)脈的副腎動(dòng)脈，1例左腎分別見起自腹主動(dòng)脈和左髂總動(dòng)脈的副腎動(dòng)脈(圖4)，副腎動(dòng)脈發(fā)生率50%(4/8)。8例右腎、5例左腎靜脈數(shù)目及開口位置正常，1例左腎2支副腎靜脈，1支起自下腎門區(qū)，向內(nèi)側(cè)走行，并穿過腹主動(dòng)脈與脊柱之間的間隙匯入下腔靜脈，另1支副腎靜脈與起自左側(cè)髂總動(dòng)脈的副腎動(dòng)脈伴行進(jìn)出左腎下極，于左髂總動(dòng)脈前方匯入左髂總靜脈(圖4)，2例左腎靜脈腎門外匯合變異(圖5)，左腎靜脈變異發(fā)生率37.5%(3/8)。

討 論

先天性腎臟融合和異位是較少見的先天性腎臟發(fā)育異常，可單獨(dú)發(fā)生或同時(shí)存在，甚至合并其它如腎臟重復(fù)、輸尿管開口異常等復(fù)雜畸形，單純的腎臟融合和異位一般無臨床癥狀，常因合并癥如腫瘤、結(jié)石等就診或因體檢發(fā)現(xiàn)。

先天性異位腎主要包括胸腔腎、盆腔腎和交叉異位腎，均罕見，盆腔腎尸檢發(fā)現(xiàn)率約為1/2000～1/3000，交叉異位腎在新生兒中發(fā)生率約為1/1000[5]，其發(fā)生機(jī)理與腎臟的胚胎發(fā)育有關(guān)，胚胎第4周末至第5周初形成的后腎[6]，是形成腎臟的主要原始結(jié)構(gòu)，隨著胚胎的發(fā)育而逐漸上升，早期血液供應(yīng)來自于盆腔血管，在上升過程中不斷接受來自于腹主動(dòng)脈較高水平的分支供血，原先的盆腔血管逐漸退化，如果這些盆腔血管不退化，對腎臟可能產(chǎn)生牽拉作用而上升受阻，形成低位異位腎，本組4例盆腔腎的腎動(dòng)脈均起自髂總動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈下段。胚胎期雙側(cè)后腎分別于背側(cè)體壁的同側(cè)上升，如一側(cè)因血管未退化造成上升受阻，則形成交叉未融合或孤立交叉異位腎，如雙側(cè)后腎發(fā)生融合，受對側(cè)后腎上升的牽拉作用，患側(cè)后腎越過中線而形成交叉融合異位腎，本組3例均為左腎交叉異位，均發(fā)生雙腎融合，雙腎動(dòng)脈開口位置低于正常，且左腎動(dòng)脈開口位置明顯低于右腎動(dòng)脈。在胚胎第8周胎兒成型時(shí)，一般只剩下經(jīng)腎門進(jìn)出的血管，如果內(nèi)臟外側(cè)動(dòng)脈殘留，則形成異位腎副腎動(dòng)脈，本組8例馬蹄腎中4例合并副腎動(dòng)脈，發(fā)生率50%，高于正常腎臟副腎動(dòng)脈43.3%的發(fā)生率[7]，1例盆腔異位腎，3支副腎動(dòng)脈從腎臟側(cè)緣和背面進(jìn)入腎臟，腎門區(qū)僅顯示腎靜脈而無腎動(dòng)脈，可能因副腎動(dòng)脈殘留造成腎臟不能上升，同時(shí)，尚未于更高位置形成新的腎動(dòng)脈的情況下，低位的腎動(dòng)脈發(fā)生退化，形成異位腎不經(jīng)腎門進(jìn)入的腎動(dòng)脈而僅由副腎動(dòng)脈供血的特殊表現(xiàn)。馬蹄腎常于腎下極發(fā)生融合，其在上升途中受到腸系膜下動(dòng)脈的阻擋[8]，表現(xiàn)為腸系膜下動(dòng)脈騎跨于峽部之上，多數(shù)情況下雙腎及腎動(dòng)脈開口位置較正常偏低。

腎靜脈異常以往并未引起臨床足夠的重視，相關(guān)報(bào)道較少[9]，未見有關(guān)腎臟異位和融合患者腎靜脈表現(xiàn)的詳細(xì)報(bào)道，從本組16例患者初步觀察，腎臟融合和異位患者腎靜脈主要有如下幾種表現(xiàn)：①馬蹄腎合并腎靜脈數(shù)目、走行異常，本組均發(fā)生于左腎，1例2支副腎靜脈，1支穿過腹主動(dòng)脈與脊柱之間的間隙匯入下腔靜脈，即"主動(dòng)脈后左腎靜脈"，另1支匯入左髂總靜脈，2例左腎靜脈腎門外匯合變異，腎靜脈變異的發(fā)生率37.5%，明顯高于正常腎臟10.2%的發(fā)生率[10]；②由于下腔靜脈位于脊柱右側(cè)，盆腔異位腎尤其腎門所在位置常越過中線，因此，腎靜脈的走行常與腎門朝向有關(guān)，本組4例盆腔異位腎腎靜脈均表現(xiàn)為自腎門發(fā)出后向上走行，2例右腎門朝向左前方，腎靜脈斜向右上行走，并繞過下腔靜脈前方經(jīng)右前壁匯入，2例左腎門朝向右前方，腎靜脈與下腔靜脈呈平行走行并經(jīng)左前壁匯入；③腎臟低位，無論是盆腔腎或交叉異位腎，腎靜脈走行及開口位置均發(fā)生異常，開口于下腔靜脈下段或髂總靜脈，雙側(cè)腎臟均發(fā)生異位時(shí)，右腎靜脈匯入平面常高于左腎靜脈。本組1例雙腎靜脈出腎門后匯合成1支主干再匯入下腔靜脈，為一種罕見變異，未見文獻(xiàn)報(bào)道。

先天性腎臟融合和異位的影像學(xué)診斷一般不難，但在某些特殊情況下如獨(dú)腎或一側(cè)發(fā)育不良合并對側(cè)腎異位、交叉異位腎、雙腎異位等情況時(shí)，對左、右腎的判斷，需要進(jìn)行仔細(xì)的鑒別診斷，通過本組病例觀察，綜合如下幾點(diǎn)多能進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別診斷：①交叉異位腎常表現(xiàn)為雙腎于腹部一側(cè)呈斜行排列，多發(fā)生融合，右腎高、左腎低；②異位腎常合并嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)不良，腎門可能朝上或朝下，但多指向?qū)?cè)；③腎動(dòng)脈發(fā)自同側(cè)髂總動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈同側(cè)壁，腎靜脈開口于下腔靜脈的同側(cè)壁；④腎臟排泄期泌尿道成像，觀察輸尿管走行及膀胱開口部位，可間接判斷腎臟起源，因本組部分患者未行排泄期掃描，未做進(jìn)一步討論。

總之，先天性腎臟融合和異位的MSCTA成像，能清楚了解腎動(dòng)脈、腎靜脈開口、走行、匯入等情況，對畸形進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的診斷和鑒別診斷，為臨床尤其是介入治療插管和外科手術(shù)提供信息。

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Analysis of multi-slice spiral CT angiography manifestations in congenital ectopic kidney and renal fusion malformation

LUO Dong，ZHANG Ying-he,YANG Juan,et al.

Department of Imaging Center,the Second People's Hospital of Nanhai District, Foshan City,Guangdong 528251,China

Objective：To analyze the multi-slice spiral CT angiography (MSCTA) manifestations of congenital ectopic kidney and renal fusion malformation.Methods:The MSCTA materials of pelvic ectopic kidney (4 cases),crossed ectopic kidney (4 cases) and horseshoe kidney (8 cases) were recruited.Volume rendering (VR)， add vessel (AV) were used for kidney and blood vessel reconstruction,the imaging manifestations were analyzed.Results：Of the 4 cases with pelvic ectopic kidney,there were renal artery deriving from the lower abdominal aorta (2 cases),from left arteria iliaca communis (1 case) then entering kidney via renal hilum.The other one case showed 3 accessory renal arteries derived from left arteria iliaca communis,then converging via posterior and dorsal side and entered the kidney.In all of the four cases,renal veins originated from renal hilum and converged into the lower segment of inferior vena cava.Of the 4 cases with crossed ectopic kidney,3 cases had the confluence at the lower pole of bilateral kidney,and one case had fusion of medial edge.Bilateral renal artery of these four cases derived from the lower segment of aorta abdominalis,or the ipsilateral arteria iliaca communis.Three cases had bilateral renal veins entering into the lower segment of inferior vena cava separately,and one case had bilateral renal veins converging into one main trunk then entering inferior vena cava.Of the 8 cases with horseshoe kidney,6 cases had the opening of bilateral renal artery lower than that of normal position,3 cases with accessory renal arteries in bilateral kidneys and one case with two accessory renal arteries in the left kidney with the incidence rate as 50%.One case had two accessory renal veins in the left kidney,two cases had left renal vein anomaly showing renal veins converging outside renal hilum,with the incidence rate as 37.5%.Conclusion:MSCTA can clearly show the position,morphology and vascular anomalies of congenital renal fusion and ectopic kidney.

Kidney; Renal artery; Renal veins; Tomography,X-ray computed

528251 廣東，佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院/廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

羅東(1979-)，男，廣東揭陽人，主治醫(yī)師，主要從事腹部影像及血管成像診斷工作。

張應(yīng)和，E-mail：anyzxy0425@163.com

R814.42； R322.61

A

1000-0313(2017)07-0722-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.07.013

2016-07-01)