杜燕然+顧新剛+吳旸+計(jì)晨莉+夏寅娟+馮雯

摘 要 超聲已成為臨床診斷乳腺癌的重要手段，超聲新技術(shù)（彈性超聲和超聲造影）是近年來的研究熱點(diǎn)。全文簡(jiǎn)要介紹乳腺疾病常規(guī)超聲BI-RADS（breast imaging reporting and data system）分類、彈性超聲和超聲造影概況及研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞 乳腺癌；彈性超聲；超聲造影；BI-RADS分類

中圖分類號(hào)：R737.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）14-0012-04

Research progress of ultrasound in the diagnosis of breast cancer

DU Yanran， GU Xingang， WU Yang， JI Chenli， XIA Yinjuan， FENG Wen（Department of Ultrasound of Putuo Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT Ultrasound has become an important mean for clinical diagnosis of breast cancer. The new technology of ultrasound including ultrasonic elastography and contrast-enhanced ultrasonography is a hot research topic in recent years. This paper briefly introduces the general situation and advances of BI-RADS classification， ultrasonic elastography and contrastenhanced ultrasonography in the diagnosis of breast diseases.

KEY WORDS breast cancer； ultrasonic elastography； contrast-enhanced ultrasonography； BI-RADS classification

乳腺癌是危害婦女健康和生命的常見惡性腫瘤之一，在我國占惡性腫瘤的7 %～1 0 %，僅次于子宮頸癌，部分大城市的乳腺癌發(fā)生率占女性惡性腫瘤之首位[ 1 - 4 ]。乳腺癌與其他癌腫相比有其特殊性，世界衛(wèi)生組織已明確認(rèn)為其是目前可以通過普查降低死亡率的癌癥之一，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高乳腺癌患者生存率的關(guān)鍵。

乳腺癌的篩查與診斷目前主要依賴于影像學(xué)檢查，較為成熟的檢查方法包括X線乳腺鉬靶攝影、超聲和磁共振成像（m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g，M R I）等[ 5 - 8 ]。乳腺X線攝影在致密型腺體的診斷中準(zhǔn)確率較低，易造成誤診及漏診，而且有輻射損傷，因此已經(jīng)不能滿足臨床需求。MRI以其較高的軟組織分辨力在發(fā)現(xiàn)病灶及病灶的定性診斷上發(fā)揮重要優(yōu)勢(shì)，但對(duì)微鈣化和導(dǎo)管內(nèi)癌的檢出率不高，且該技術(shù)檢查時(shí)間長，經(jīng)濟(jì)實(shí)用性差，目前仍無法替代超聲和乳腺X線攝影。

超聲是一種無創(chuàng)、安全的檢查手段，可用于連續(xù)觀察腫塊，反映腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)、腫塊與周圍組織的關(guān)系、血流灌注狀態(tài)及功能狀態(tài)等，超聲廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的普查和篩查。隨著超聲醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及新技術(shù)的出現(xiàn)，超聲掃查在乳腺癌診斷的臨床應(yīng)用中已得到普遍關(guān)注，也是近年來研究的熱點(diǎn)之一。本文簡(jiǎn)單介紹常規(guī)超聲及超聲新技術(shù)（彈性超聲和超聲造影）在乳腺癌診斷中的研究進(jìn)展。

1 常規(guī)超聲BI-RADS分類

常規(guī)灰階超聲檢查主要是根據(jù)乳腺腫瘤與周圍腺體組織的聲阻抗差異成像觀察乳腺腫瘤的邊緣、形態(tài)和回聲分布等特征，從而對(duì)乳腺腫瘤進(jìn)行良惡性判別[9]，但仍有大量的乳腺腫塊不具有典型的超聲表現(xiàn)[10]，對(duì)于形狀不規(guī)則的良性病變或形狀規(guī)則的惡性病變等可能出現(xiàn)誤判。20世紀(jì)90年代以來，隨著高頻探頭、彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）及彩色多普勒能量圖（color doppler energy，CDE）的應(yīng)用，乳腺腫塊的細(xì)微結(jié)構(gòu)和血流信息得到較好顯示，為乳腺腫塊的鑒別提供了更多有價(jià)值的指標(biāo)[11]。但是，二維超聲檢查仍有一定局限性，比如對(duì)于一些影像學(xué)表現(xiàn)不是非常典型的病變，存在著一定的診斷誤差而造成誤診。此外，二維超聲檢查是人為判斷結(jié)果，依靠診斷醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，所以診斷過程中存在一定人為因素影響，不同醫(yī)師可能作出完全不同的判斷。

美國放射學(xué)會(huì)（A m e r i c a n C o l l ege of Radiology，ACR）在1992年提出乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（b r e a s t i m a g i n g r e p o r t i n g a n d d a t a s y s t e m，B I -RADS），規(guī)范了X線報(bào)告的術(shù)語。2003年該標(biāo)準(zhǔn)第4版修訂，增加了乳腺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，提出乳腺超聲診斷評(píng)估的0～6級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表1），為臨床超聲工作中乳腺疾病分級(jí)提供了一系列科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。2013 ACR對(duì)乳腺超聲的BI-RADS-US進(jìn)行了更新（第5版）[13]。BI-RADS是對(duì)乳腺腫塊常規(guī)超聲的形態(tài)（規(guī)則/不規(guī)則）、方位（平行/不平行）、邊緣（光整/不光整）、內(nèi)部回聲（低回聲/其他）、后方回聲特征（無或增強(qiáng)/衰減或混合性）、鈣化（無或腫塊外鈣化/腫塊內(nèi)鈣化）、血供（無/內(nèi)部血供或邊緣環(huán)狀血供）、彈性等特征進(jìn)行觀察后對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行分類，使超聲在乳腺疾病診斷方面的術(shù)語更加規(guī)范，便于超聲醫(yī)生與臨床醫(yī)生的溝通，對(duì)病灶有了統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，超聲診斷乳腺疾病的水平得以提高。

2 彈性超聲

近年來，超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）作為一種新的成像方式，已成為醫(yī)學(xué)超聲成像的研究熱點(diǎn)之一。該技術(shù)由Ophir等[15]于1991年首先提出，2000年P(guān)esavento等[16]開發(fā)出實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)，其原理主要是根據(jù)生物組織硬度不同，對(duì)施加外力刺激時(shí)表現(xiàn)出不同的應(yīng)變和位移改變，應(yīng)變圖像則是采用復(fù)合自相關(guān)分析法（combined autocorrelation method，CAM）分析被檢組織施加外力前后產(chǎn)生的回波信號(hào)，估算內(nèi)部不同位置的移動(dòng)，計(jì)算出應(yīng)變程度，并以灰階或偽彩色進(jìn)行編碼，根據(jù)圖像的不同色彩反映出不同組織的軟硬度[17]，組織彈性系數(shù)越大表示組織硬度越大。簡(jiǎn)而言之，組織被壓縮時(shí)，硬度低的組織受壓后位移變化大；硬度大的組織受壓后位移變化小，利用彩色編碼不同的位移變化，反映組織硬度[18]。正常組織與病理組織相比，兩者的彈性存在較大的差異。惡性腫瘤增生迅速，較良性病灶其內(nèi)含有較多纖維成分或細(xì)胞結(jié)構(gòu)更致密，因此質(zhì)地相對(duì)堅(jiān)硬，同時(shí)惡性腫瘤與附近結(jié)構(gòu)的粘連，使活動(dòng)性減低，減小了變形，已知病變的惡性程度與組織的硬度相關(guān)，惡性腫瘤的硬度是良性腫瘤的2～3倍。

彈性成像技術(shù)包含很多參數(shù)，對(duì)乳腺疾病的診斷提供了幫助。其中之一是較早期的、也是目前國內(nèi)外應(yīng)用較多的由日本筑波大學(xué)植野教授提出的Itoh 5分法[19]，之后沈建紅等[20]提出7分法、曾婕等[21]提出8分法以及羅葆明等[22]提出改良5分法，都是對(duì)彈性成像的評(píng)分方法予以改良，希望能將所有病灶的不同彈性表現(xiàn)包羅于其中。2013 ACR對(duì)乳腺超聲的BI-RADS-US進(jìn)行了更新[13]，其中特別增加了乳腺彈性成像，將硬度分為質(zhì)軟、質(zhì)中和質(zhì)硬，可見彈性成像技術(shù)在乳腺疾病的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。杜燕然等[23]的前期研究發(fā)現(xiàn)彈性3分法在鑒別乳腺小腫塊良惡性的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），彈性對(duì)乳腺腫塊的定性診斷具有較高的價(jià)值。

2.1 3分法

彈性超聲結(jié)果判定采用BI-RADS-US修改版[13]分為質(zhì)軟、質(zhì)中和質(zhì)硬3個(gè)級(jí)別，當(dāng)硬度百分比為25%時(shí)能夠包含所有的紅色區(qū)域即相對(duì)較硬的區(qū)域，故以此硬度水平作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，以紅色區(qū)域在整個(gè)病灶中所占的比例劃分軟、中、硬，即<1/3表示質(zhì)軟，1/3～2/3表示質(zhì)中，>2/3表示質(zhì)硬（圖1）。

2.2 Itoh 5分法

根據(jù)Itoh 5分法對(duì)病灶彈性圖像進(jìn)行定性診斷：1分=彈性成像圖表現(xiàn)為病灶整體呈現(xiàn)均勻的藍(lán)色，表示病灶整體均勻形變；2分=彈性成像圖表現(xiàn)為病灶大部分區(qū)域?yàn)樗{(lán)色，僅少許區(qū)域?yàn)榧t色，表示病灶僅少部分無形變；3分=彈性成像圖表現(xiàn)為病灶邊緣部分呈藍(lán)色，中央部分呈紅色，表示病灶周邊部分發(fā)生形變而中央無形變；4分=彈性成像圖表現(xiàn)為病灶整體呈紅色，表示病灶整體無形變；5分=彈性成像圖表現(xiàn)為病灶的整體及病灶周圍區(qū)域均呈現(xiàn)紅色，表示病灶及周圍區(qū)域腺體均無形變。其中1～3分是相對(duì)較軟的病灶，多見于良性病灶。4～5分是相對(duì)較硬的病灶，多見于惡性病灶（圖2）。

3 超聲造影

超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）是近年來發(fā)展的新技術(shù)，在腫瘤診斷與鑒別診斷中的價(jià)值已得到廣泛認(rèn)同。以SonoVue為代表的第二代對(duì)比劑，是一種六氟化硫?qū)Ρ葎?，表面包裹了很薄的磷脂包膜作為穩(wěn)定劑，微氣泡直徑?。?lt;6 μm），能夠通過肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)再進(jìn)入體循環(huán)，可以在血管內(nèi)停留較長時(shí)間，安全性高、穩(wěn)定性較好，是一種比較理想的聲學(xué)對(duì)比劑[24]，于低機(jī)械指數(shù)下進(jìn)行實(shí)時(shí)灰階超聲造影成像，結(jié)合相應(yīng)計(jì)算機(jī)后處理技術(shù)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的跟蹤對(duì)比劑在腫瘤組織及血管中的灌注全過程，同時(shí)觀察腫瘤組織的血流灌注模式、微血管形態(tài)變化、走行特征及整體分布狀態(tài)，顯示腫瘤血管灌注的時(shí)間順序與空間分布的相應(yīng)差異。

目前，乳腺超聲造影已成為超聲界最前沿技術(shù)的研究熱點(diǎn)之一，隨著超聲對(duì)比劑、造影診斷儀器的發(fā)展及造影技術(shù)研究的深入，超聲造影作為新型的影像學(xué)檢查方法，在乳腺癌的早期診斷、指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后評(píng)估等方面的相關(guān)研究已廣泛開展。通常學(xué)者們會(huì)用定性和定量方式對(duì)造影圖像進(jìn)行分析研究。

3.1 定性分析

從定性角度，可以包含對(duì)比劑灌注后的開始時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、消退時(shí)間、增強(qiáng)模式、分布形式、腫塊內(nèi)無灌注區(qū)、灌注強(qiáng)度、邊界情況、邊緣穿入型血管、腫塊內(nèi)血管走形、腫塊內(nèi)血管支粗細(xì)等。Stuharmann等[25]認(rèn)為超聲造影后顯示的血管形態(tài)是鑒別乳腺良惡性腫瘤的最好標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 定量分析

應(yīng)用對(duì)比劑聲學(xué)時(shí)間-強(qiáng)度曲線軟件進(jìn)行定量分析，曲線形態(tài)變化反映病灶血管床的改變，曲線上升支與下降支是反映腫瘤超聲造影時(shí)微泡在病灶血管床內(nèi)流速和流量隨時(shí)間的變化，是對(duì)比劑微泡進(jìn)入病灶血管床的量化指標(biāo)，與組織血流灌注相關(guān)，反映了腫瘤的良惡性及惡性程度。以QontraXt超聲造影定量分析軟件為例，選定感興趣區(qū)，該軟件可自動(dòng)將該區(qū)內(nèi)的聲學(xué)定量時(shí)間-強(qiáng)度曲線顯示出來。目前，國內(nèi)研究超聲造影定量的參數(shù)包括達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度、峰值時(shí)間、曲線上升支及下降支斜率、峰值到60 s的平均強(qiáng)度以及峰值到60 s的曲線下面積等，研究這些定量參數(shù)在乳腺良惡性腫瘤之間的差異，為乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷提供了量化標(biāo)準(zhǔn)。

但目前超聲造影仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不能作為診斷獨(dú)立指標(biāo)。杜燕然和陳曼[26]的前期研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影的多項(xiàng)定性指標(biāo)及定量指標(biāo)峰值強(qiáng)度在乳腺小腫塊良惡性的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另有研究顯示，常規(guī)超聲結(jié)合超聲造影比單獨(dú)的超聲或超聲造影有更好的診斷性能，可以得到與磁共振相似的鑒別良惡性乳腺腫塊的能力[27]，或超聲造影定量分析可以提供客觀、可重復(fù)的病灶血管生成評(píng)估，與磁共振有良好的相關(guān)性[28]。

4 結(jié)語

隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展及其在乳腺癌臨床診斷中的越來越廣泛地應(yīng)用，乳腺彈性超聲及超聲造影已成為超聲界最前沿技術(shù)的研究熱點(diǎn)，如何用無創(chuàng)、低成本、高效率檢查手段早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌成為今后研究的主要方向，對(duì)比劑的開發(fā)面臨更大的挑戰(zhàn)，靶向?qū)Ρ葎┑膹V泛應(yīng)用將標(biāo)志醫(yī)學(xué)影像學(xué)進(jìn)入一個(gè)嶄新的時(shí)代。

參考文獻(xiàn)

[1] 許紅， 毛德強(qiáng)， 王燕. 重慶市女性腫瘤發(fā)病率及年齡特征分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2010， 39（11）： 1422-1423， 1447.

[2] Kok DL， Chang JH， Erbas B， et a1. Urban-rural differences in the management of screen-detected invafive breast cancer and ductal carcinoma in situ in victoria[J]. ANZ J Surg， 2006， 76（11）： 996-1001.

[3] Zorzi M， Puliti D， Vettorazzi M， et a1. Mastectomy rates are decreasing in the era of service screening： a population-based study in Italy（1997-2001）[J]. Br J Cancer， 2006， 95（9）： 1265-1268.

[4] 成克倫. 200例乳腺癌臨床病理分析[J]. 中國婦幼保健， 2009， 24（26）： 3660-3661.

[5] Malik AM， Pathan R， Shaikh NA， et a1.Pattern of presentation and management of ca breast in developing countries. There is a lot to do[J]. J Pak Med Assoc， 2010， 60（9）： 718-721.

[6] Evans A， Whelehan P， Thomson K， et a1. Quantitative shear wave ultrasound elastography： initial experience in solid breast masses[J]. Breast Cancer Res， 2010， 12（6）： R104.

[7] Sariego J. Breast cancer in the young patient[J]. Am Surg， 2010， 76（12）： 1397-1400.

[8] Baker JA， Kornguth PJ， Soo MS， et a1. Sonography of solid breast lesions： observer variability of lesion description and assessment[J]. AJR Am J Roentgenol， 1999， 172（6）： 1621-1625.

[9] Chen SC， Cheung YC， Su CH， et al. Analysis of sonographic features for the differentiation of benign and malignant breast tumors of different sizes[J]. Ultrasound Obstet Gynecol， 2004， 23（2）： 188-193.

[10] Castagnone D， Rescalli S， Rivolta R， et al. Color Doppler ultrasonography in the diagnosis of solid breast lesions[J]. Minerva Chir， 1995， 50（5）： 475-479.

[11] [Cecil KM， Schnall MD， Siegelman ES， et a1. The evalution of human breast lesions with magnetic resonance imaging and proton magnetic resonance spectroscop[J]. Breast Cancer Res Treat， 2001， 68（1）： 45-54.

[12] American College of Radiology. BI-RADS：Ultrasound//Breast Imaging Reporting and Data System： BI-RADS Atlas[M].4th ed. Reston VA： Am College Radiol， 2003.

[13] American College of Radiology. ACR BI-RADS？ Ultrasound//Breast Imaging Reporting and Data System： BIRADS Atlas[M].5th ed. Reston VA： Am College Radiol， 2013.

[14] American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system（BI-RADS）[M]. 3th ed. Reston： Am College Radiol， 1998： 1-90.

[15] Ophir J， Céspedes I， Ponnekanti H， et al. Elastography： a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues[J]. Ultrasonic Imaging， 1991， 13（2）： 111-134.

[16] Pesavento A， Lotenz A， Siebers S， et al. New real-time strain imaging concepts using diagnostic ultrasound[J]. Phys Med Biol， 2000， 45（6）： 1423-1435.

[17] 羅建文， 白凈. 超聲彈性成像的原理及理論分析[J]. 國外醫(yī)學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程分冊(cè)， 2003， 26（3）： 97-102.

[18] 徐智章， 俞清. 超聲彈性成像原理及初步應(yīng)用[J]. 上海醫(yī)學(xué)影像， 2005， 14（l）： 3-5.

[19] Itoh A， Ueno E， Tohno E， et al. Breast disese： clinical application of US elastography for diagnosis[J]. Radiology， 2006， 239（2）： 341-350.

[20] 沈建紅， 羅葆明， 歐冰， 等. 超聲彈性成像對(duì)乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷價(jià)值[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科， 2006， 6（5）： 348-350.

[21] 曾婕， 羅葆明， 歐冰， 等. 乳腺彈性成像8分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)價(jià)值的探討[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2007， 23（6）： 420-422.

[22] 羅葆明， 楊海云， 肖曉云， 等. 改良彈性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在乳腺良惡性病灶鑒別診斷中的前瞻性研究[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志， 2009， 18（6）： 514-516.

[23] 杜燕然， 陳曼， 唐蕾， 等. 乳腺小腫塊BI-RADS及超聲彈性成像的臨床研究[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 32（1）： 22-25.

[24] de Jong N， Emmer M， van Wamel A， et al. Ultrasonic characterization of ultrasound contrast agents[J]. Med Biol Eng Comput， 2009， 47（8）： 861-873.

[25] Stuhrmann M， Aronius R， Schietzel M. Tumor vascularity of breast lesions： potentials and limits of contrast-enhanced Doppler sonography[J]. AJR Am J Roentgenot， 2000， 175（6）： 1585-1589.

[26] 杜燕然， 陳曼. 超聲造影在乳腺小腫塊診斷中的應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 32（6）： 500-502.

[27] Du J， Wang L， Wan CF， et al. Differentiating benign from malignant solid breast lesions： combined utility of conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound in comparison with magnetic resonance imaging[J]. Eur J Radiol， 2012， 81（12）： 3890-3899.

[28] Caproni N， Marchisio F， Pecchi A， et al. Contrast-enhanced ultrasound in the characterisation of breast masses： utility of quantitative analysis in comparison with MRI[J]. Eur Radiol， 2010， 20（6）： 1384-1395.